【摘要】 目的 探究骨折患者術(shù)后凝血四項［凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）］和D-二聚體水平對預(yù)測患者發(fā)生下肢深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險的價值，并構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型。

方法 以2021年10月—2023年1月期間于撫州市臨川區(qū)第一人民醫(yī)院治療的330例骨折患者作為研究對象，回顧性收集患者的一般資料（年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、飲酒史、周圍血管疾病、內(nèi)科疾病、下肢靜脈曲張史）、病情資料（骨折類型、骨折部位、受傷至手術(shù)的時間）和實驗室指標(biāo)（PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體），根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生DVT，將患者分為DVT組和無DVT組。通過單因素分析和二元logistic回歸分析篩選出患者術(shù)后下肢DVT形成的相關(guān)因素，并建立風(fēng)險預(yù)測模型進(jìn)行評估。

結(jié)果 年齡、周圍血管疾病、糖尿病、骨折部位為轉(zhuǎn)子間、受傷至手術(shù)時間、FIB、D-二聚體是骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的危險因素（OR>1），APTT、TT是骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的保護(hù)因素（OR<1）。模型預(yù)測的受試者工作特征（ROC）曲線的曲線下面積為0.875，敏感度為78.5%，特異性為84.2%，模型校正曲線總體趨勢趨近于理想曲線，Hosmer-Lemeshow檢驗χ2=1.895，P=0.388，DCA曲線分析預(yù)測模型閾值概率在小于0.78或大于0.90時凈獲益均大于0。

結(jié)論 以年齡、周圍血管疾病、糖尿病、骨折部位為轉(zhuǎn)子間、受傷至手術(shù)時間、APTT、TT、FIB、D-二聚體為因素構(gòu)建的骨折患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險預(yù)測模型對預(yù)測患者發(fā)生下肢DVT具有良好的預(yù)測效能。

【關(guān)鍵詞】 骨折；深靜脈血栓；凝血四項；D-二聚體；風(fēng)險預(yù)測模型

中圖分類號：R683.42；R619+.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.09.012

Construction of a risk prediction model for postoperative deep venous

thrombosis of lower limbs in fracture patients based on postoperative

four blood coagulation indexes and D-dimer levels

HUANG Yanhui， LUO Wenjun， ZHENG Xiangmei

（Department of Clinical Laboratory， the First People's Hospital of Linchuan District of Fuzhou， Fuzhou 344000， Jiangxi， China）

【Abstract】 Objective To investigate the predictive value of postoperative four blood coagulation indexes （prothrombin time ［PT］， activated partial thromboplastin time ［APTT］， prothrombin time ［TT］， fibrinogen ［FIB］）， and D-dimer levels in fracture patients in predicting the risk of deep vein thrombosis （DVT） in lower limbs， and to construct a risk prediction model.

Methods 330 patients with fractures treated in the First People's Hospital of Linchuan District of Fuzhou between October 2021 and January 2023 were used as study subjects， and general information （age， gender， body mass index， history of smoking， history of alcohol consumption， history of peripheral vascular disease， medical disease， and history of varicose veins of the lower limbs）， condition information （fracture type， fracture site， time from injury to surgery）， and laboratory test indexes （PT， APTT， TT， FIB， D-dimer） of the patients were retrospectively collected. Patients were divided into DVT group and non DVT group according whether DVT occurred after surgery. The relevant factors of postoperative DVT formation of lower limbs in the patients were selected by univariate analysis and binary logistic regression analysis， and a risk prediction model was established for evaluation.

Results Age， peripheral vascular disease， diabetes mellitus， intertrochanteric fracture site， time from injury to surgery， FIB， D-dimer were risk factors for postoperative DVT of lower limbs in fracture patients （OR>1）， while APTT and TT were protective factors for postoperative DVT of lower limbs in fracture patients （OR<1）. The area under the curve of receiver operating characteristic （ROC） curve predicted by the model was 0.875， sensitivity was 78.5%， and specificity was 84.2%. The overall trend of the model calibration curve was approaching ideal curve， with a Hosmer-Lemeshow test of χ2=1.895， P=0.388， DCA curve analysis predicted that the threshold probability of the model was greater than 0 when the net benefit was less than 0.78 or greater than 0.90.

Conclusion The risk prediction model for postoperative deep vein thrombosis in the lower limbs of fracture patients， which is constructed by age， peripheral vascular disease， diabetes mellitus， intertrochanteric fracture site， time from injury to surgery， APTT， TT， FIB， and D-dimer， has good predictive efficacy in predicting the occurrence of DVT in the lower limbs of the patients.

【Keywords】 fracture; deep vein thrombosis （DVT）; four blood coagulation indexes; D-dimer; risk prediction model

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是一種下肢靜脈回流障礙性疾病，血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，靜脈回流障礙，引起肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等臨床癥狀。DVT是下肢骨折患者常見的并發(fā)癥［1］。圍手術(shù)期DVT發(fā)生率可達(dá)50%～60%［2］。在骨折和手術(shù)的過程中，除了骨質(zhì)的破壞，血管內(nèi)皮也不可避免地會受到損傷，機(jī)體應(yīng)激導(dǎo)致凝血-纖溶系統(tǒng)功能紊亂，最終導(dǎo)致患者發(fā)生DVT，血栓脫落形成肺栓塞可導(dǎo)致患者猝死［3］。凝血四項和D-二聚體是臨床中便捷的評估患者凝血及纖溶功能的指標(biāo)，本研究通過收集分析2021年10月—2023年1月收治的骨折患者基線資料和凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體的實驗室檢測數(shù)據(jù)，構(gòu)建骨折患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險預(yù)測模型，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 樣本量計算和來源

根據(jù)Kendell準(zhǔn)則［4］，觀測數(shù)至少是因素的10倍。本研究最多納入15 個待估因素進(jìn)行分析，設(shè)定一個待估因素對應(yīng)20個樣本，考慮5%樣本流失率，最終樣本量計算至少為315例。最終本研究納入2021年10月—2023年1月期間在本院接受治療的330例骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查診斷符合下肢創(chuàng)傷性骨折，接受外科手術(shù)治療；②術(shù)前靜脈彩超或血管造影檢查明確提示無深靜脈血栓；③單側(cè)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并結(jié)核、惡性腫、燒傷等高消耗性疾病的患者；②長期服用抗凝藥物的患者；③臨床資料不全的患者；④多發(fā)性骨折。根據(jù)患者是否發(fā)生DVT將患者分為DVT組和無DVT組。

1.2 資料收集

通過電子病歷系統(tǒng)收集患者一般資料（年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、飲酒史、周圍血管疾病、內(nèi)科疾病、下肢靜脈曲張史）、病情資料（骨折類型、骨折部位、受傷至手術(shù)的時間）以及實驗室指標(biāo)（PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體）的數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，經(jīng)過Kolmogorov-smirnov檢驗符合正態(tài)分布的采用t檢驗，計數(shù)資料用［例（%）］表示，采用χ2檢驗。使用SPSS軟件繪制受試者工作特征（ROC）曲線，在R語言軟件中根據(jù)logistic回歸篩選的變量構(gòu)建列線圖模型，進(jìn)行Hosemer-Lemeshow檢驗評估預(yù)測模型的擬合優(yōu)度，繪制Calibration校準(zhǔn)曲線和決策曲線分析（decision curve analysis，DCA），評估模型的區(qū)分度和校準(zhǔn)度。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT情況

本研究中330例骨折患者有65例術(shù)后發(fā)生下肢DVT，發(fā)生率為19.70%。單因素分析結(jié)果如表1所示。

2.2 骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的logistic回歸分析

將骨折患者術(shù)后是否發(fā)生下肢DVT作為自變量（賦值：發(fā)生DVT=1，無DVT=0），將單因素分析中結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，包括年齡、周圍血管疾病、糖尿病、骨折部位、受傷至手術(shù)時間、PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，賦值見表2。結(jié)果顯示，年齡、周圍血管疾病、糖尿病、骨折部位為轉(zhuǎn)子間、受傷至手術(shù)時間、APTT、TT、FIB、D-二聚體均有統(tǒng)計學(xué)上意義（P<0.05），其中，年齡、周圍血管疾病、糖尿病、骨折部位為轉(zhuǎn)子間、受傷至手術(shù)時間、FIB、D-二聚體是骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的危險因素（OR>1），APTT、TT是骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的保護(hù)因素（OR<1）。見表3。

2.3 骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的影響因素和模型預(yù)測的ROC曲線

根據(jù)logistic回歸分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素和模型繪制預(yù)測骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的ROC曲線。見圖1、圖2。ROC曲線詳情見表4。本模型中APTT、TT是骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的保護(hù)因素（OR<1），在繪制ROC曲線時設(shè)置以更小的檢驗結(jié)果表示更明確的檢驗。模型預(yù)測骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的敏感度為78.5%，特異性為84.2%，AUC=0.875，表明該模型具有良好的預(yù)測能力。

2.4 骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的Nomogram模型構(gòu)建和效能評估

以logistic回歸分析得到的變量為基礎(chǔ)，通過Rstudio 4.2.1建立骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的Nomogram模型，見圖3。每一個因素對應(yīng)的線段代表了該因素的可取范圍，應(yīng)用時計算患者所有變量單項得分的總分，從總分向“骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險”對應(yīng)的線段做一條垂線，所得即為該骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的概率。將骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的概率設(shè)為P，則可得Ln［P/（1-P）］=1.669×年齡+1.175×周圍血管疾病+0.701×糖尿病+1.264×骨折部位（轉(zhuǎn)子間）+0.978×受傷至手術(shù)時間+0.231×FIB+0.721×D-二聚體-0.223×APTT-0.215×TT-1.281，公式變化后可得P（發(fā)生下肢DVT風(fēng)險）=1/［1+EXP（-1.281+1.669×年齡+1.175×周圍血管疾病+0.701×糖尿病+1.264×骨折部位（轉(zhuǎn)子間）+0.978×受傷至手術(shù)時間+0.231×FIB+0.721×D-二聚體-0.223×APTT-0.215×TT）］。對模型進(jìn)行Hosemer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗，χ2=1.895，P=0.388，模型校正曲線總體趨勢趨近于理想曲線，見圖4。DCA曲線橫坐標(biāo)表示骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險概率（閾值概率），縱坐標(biāo)表示列線圖預(yù)測模型診斷的凈收益。結(jié)果顯示，當(dāng)閾值概率小于0.78或大于0.90時，預(yù)測模型凈收益大于0，見圖5。結(jié)果表明該模型具有良好的預(yù)測效能。

3 討 論

下肢深靜脈血栓是一種靜脈回流障礙性疾病，血栓形成后不斷擴(kuò)張，可能會脫落，進(jìn)而發(fā)生急性肺栓塞或血栓形成后綜合征，對患者生命和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅［5］。在臨床上，凝血四項和D-二聚體是凝血功能異常的普遍篩查指標(biāo)，是血栓性疾病的常規(guī)檢測項目。本研究通過對骨折患者基線資料和凝血四項、D-二聚體資料的收集和分析，得出年齡、周圍血管疾病、糖尿病、骨折部位為轉(zhuǎn)子間、受傷至手術(shù)時間、APTT、TT、FIB、D-二聚體是骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的相關(guān)影響因素的結(jié)果并構(gòu)建模型、評估模型。具體分析如下：

3.1 模型的危險因素

年齡、周圍血管疾病、糖尿病、骨折部位為轉(zhuǎn)子間、受傷至手術(shù)時間、FIB、D-二聚體是骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的危險因素（OR>1）。目前許多研究報道都表明年齡、D-二聚體是患者發(fā)生DVT的危險因素，但不同研究之間數(shù)據(jù)的分組都具有較大差別。一項研究股骨干骨折術(shù)后發(fā)生DVT的回顧性研究表明，年齡>35歲、D-二聚體>1.09 μg/mL是患者發(fā)生DVT的危險因素［6］。孫建平等學(xué)者［7］認(rèn)為在發(fā)生髖部骨折的患者中，年齡>60歲是發(fā)生下肢DVT的獨立危險因素。李歡歡等［8］研究發(fā)現(xiàn)，患者住院期間發(fā)生DVT的概率隨著年齡增長而增加。趙英梅等［9］研究發(fā)現(xiàn)，18～30歲的青年其凝血功能與年長者相比，處于相對低凝的狀態(tài)。隨著年齡的增長，患者身體機(jī)能下降、血管彈性較差、肌肉泵血功能減退等因素可能是造成患者發(fā)生DVT的原因。D-二聚體是一種特異性的纖溶過程標(biāo)志物，主要反映纖維蛋白溶解功能和狀態(tài)，可作為評估體內(nèi)高凝狀態(tài)的可靠指標(biāo)［10］。有研究者認(rèn)為，在預(yù)測創(chuàng)傷性四肢骨折患者血栓形成時，D-二聚體具有優(yōu)秀的預(yù)測價值［11］。周圍血管疾病可能會加重患者血管內(nèi)皮損傷情況，導(dǎo)致血流受阻，流動不暢。范吉星等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，周圍血管疾病是患者發(fā)生DVT的高危因素。體內(nèi)高血糖環(huán)境不僅容易引起血液高凝，還可能會直接損傷血管內(nèi)皮［13］。手術(shù)、高血糖、周圍血管疾病等因素共同加重患者血管內(nèi)皮負(fù)擔(dān)。戎毅等學(xué)者［14］的研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病、轉(zhuǎn)子間骨折、受傷至手術(shù)時間是老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)DVT的危險因素。有研究對不同骨折部位術(shù)后DVT發(fā)生率進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后 DVT發(fā)生率最高［15］。推測與手術(shù)復(fù)雜程度、出血量有關(guān)。FIB是血漿中濃度最高的凝血因子，可在凝血酶的作用下以纖維蛋白單體的形式沉積于血管壁中，進(jìn)一步促進(jìn)血栓的形成。而手術(shù)應(yīng)激引發(fā)的凝血系統(tǒng)異常使患者處于高凝狀態(tài)，加上血漿凝血因子的部分消耗，最終導(dǎo)致 FIB水平明顯升高［16］。有研究在構(gòu)建預(yù)測髖部骨折患者發(fā)生DVT的預(yù)測模型時發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB是相關(guān)獨立危險因素［17-18］。

3.2 模型的保護(hù)因素

APTT、TT是骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的保護(hù)性因素（OR<1）。APTT是反映內(nèi)源凝血途徑的一項凝血功能檢查指標(biāo)，TT同樣是反映血液凝固能力的重要指標(biāo)之一。TT主要與凝血、抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能等相關(guān)，APTT用于內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗，數(shù)值縮短說明機(jī)體處于高凝狀態(tài)［19］。臨床研究表明［20］，APTT和TT同樣是骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的保護(hù)因素。

3.3 模型的預(yù)測價值

模型評估本研究構(gòu)建的骨折患者術(shù)后發(fā)生DVT的Nomogram模型經(jīng)過Hosemer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗，χ2 =1.895，P=0.388；敏感度為78.5%，特異度為84.2%，AUC為0.875，并且模型校正曲線總體趨勢接近理想曲線，通過DCA曲線發(fā)現(xiàn)，預(yù)測模型閾值概率小于0.78或大于0.90時，模型凈收益大于0。以上證明根據(jù)年齡、周圍血管疾病、糖尿病、骨折部位為轉(zhuǎn)子間、受傷至手術(shù)時間、APTT、TT、FIB、D-二聚體因素構(gòu)建的模型具有良好的預(yù)測效能，有助于臨床醫(yī)生評估骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的概率，以便選擇對患者最合適的治療。

本研究通過對患者的基線資料和凝血四項及D-二聚體檢查結(jié)果進(jìn)行分析，構(gòu)建出的風(fēng)險預(yù)測模型對于臨床評估骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險具有一定的參考價值。本研究的不足之處在于單中心研究，病例選取上具有一定的偏倚，患者骨折類型較為局限，對于影響檢查結(jié)果的因素有待深入考量。今后可進(jìn)行進(jìn)一步研究和外部驗證評估模型的準(zhǔn)確性、實用性。

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（收稿日期：2024-04-01 修回日期：2024-07-30）