[摘要]目的分析西城區(qū)管理的由不同類型市級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記治療的肺結(jié)核患者就診及診斷延誤情況。方法從中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)導(dǎo)出2020年1月1日至2020年12月31日現(xiàn)管理單位為西城區(qū)結(jié)核病防治所的肺結(jié)核患者數(shù)據(jù)。按現(xiàn)診斷單位將患者分為防治所組和定點(diǎn)醫(yī)院組，對患者信息進(jìn)行回顧性分析及Logistic回歸分析。結(jié)果74.86%的患者及時就診，72.13%的患者及時診斷。定點(diǎn)醫(yī)院組就診延誤6周及以上者比例低于防治所組，及時診斷率高于防治所組，其余差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示合并糖尿病是就診延誤的危險因素，非本市戶籍是其保護(hù)因素?，F(xiàn)診斷單位為定點(diǎn)醫(yī)院是診斷延誤的保護(hù)因素。結(jié)論西城區(qū)肺結(jié)核患者大部分能及時就診并診斷，部分患者存在就診延誤和診斷延誤。相對于防治所，定點(diǎn)醫(yī)院的肺結(jié)核患者就診延誤6周以上者少，診斷延誤者少，合并糖尿病者就診延誤風(fēng)險高。

[關(guān)鍵詞]結(jié)核；延誤；診斷；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

[中圖分類號]R52[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.20.017

AnalysisofdelayindiagnosisoftuberculosispatientsinXichengdistricttreatedbydifferenttypesofdesignatedmedicalinstitutionsinBeijing

MENGWeili，WANGFanghua，LIHuiying

InstituteofTuberculosisPreventionandControl，BeijingXichengDistrictCenterforDiseasqg9lNCC7xSuBJs0Gz2x1vxbFV+sWGV6U03Lu1yXBjSM=eControlandPrevention，Beijing100120，China

[Abstract]ObjectiveToanalyzedelayinvisitingadoctoranddiagnosisoftuberculosispatientsinXichengDistricttreatedbydifferenttypesofdesignatedmedicalinstitutionsinBeijing.MethodsWederivedthedataoftuberculosispatientsfromChinadiseasepreventionandcontrolinformationsystem，thepatientsweremanagedbyTuberculosisPreventionandControlInstituteofXichengDistrictfromJanuary1，2020toDecember31，202bbNmIxTRPGRfoozwH6MAaXUxob/5LkO/4Iq8pTDPaPQ=0.Thepatientsweredividedintopreventioninstitutegroupanddesignatedhospitalgroupaccordingtothecurrentdiagnosisunit.Thebasicinformationandcharacteristicsoftwogroupswereanalyzedretrospectively.Results74.86%patientswereabletovisitadoctorintwoweeks，72.13%patientswerediagnosedintwoweeks.Theproportionofpatientsdelayedfor6weeksormoreinvisitingadoctorinthedesignatedhospitalgroupwaslessthanthatinthepreventioninstitutegroup，theproportionofpatientsdiagnosedintimeinthedesignatedhospitalgroupwashigherthanthatinthepreventioninstitutegroup，buttherestwerenotsignificant.Logisticregressionshowedthatconcomitantdiabeteswasariskfactorfordelayinvisitingadoctor，non-localresidencewasaprotectivefactorforit.Diagnosisunitwasaprotectivefactorfordiagnosisdelay.ConclusionMostpatientsinXichengdistrictcouldvisitadoctorandbediagnosedintime，whilesomepatientsdelayinvisitingadoctoranddiagnosis.Comparedwiththepreventioninstitute，tuberculosispatientsindesignatedhospitalslessdelayinvisitingadoctorformorethan6weeksandlessdelayindiagnosis.Patientswithdiabeteshasahigherriskofdelayinvisitingadoctor.

[Keywords]Tuberculosis;Delay;Diagnosis;Designatedmedicalinstitution

肺結(jié)核是致死率居全球前2位的傳染病[1-2]。在我國，肺結(jié)核患者主要以因癥就診、轉(zhuǎn)診等方式發(fā)現(xiàn)，從出現(xiàn)相關(guān)癥狀到診斷為結(jié)核病常需要一段時間，時間越長，診斷、治療越不及時，傳播結(jié)核菌的機(jī)會就越大[3]。研究表明，1例未經(jīng)治療的傳染性肺結(jié)核患者1年內(nèi)可傳染15～20人[4]。我國肺結(jié)核患者的診斷治療由結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，包括獨(dú)立的結(jié)核病防治所、疾控中心內(nèi)的結(jié)核病門診以及結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院。目前，西城區(qū)管理的肺結(jié)核患者主要由北京市級結(jié)核病防治所和市級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院治療。為了解肺結(jié)核患者在不同類型結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和診斷情況，筆者對西城區(qū)結(jié)核病防治所管理的肺結(jié)核患者數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，具體如下：

1資料與方法

1.1一般資料

從中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)導(dǎo)出2020年1月1日至2020年12月31日西城區(qū)結(jié)核病防治所登記的肺結(jié)核患者信息。納入標(biāo)準(zhǔn)：①現(xiàn)診斷單位為北京市級結(jié)核病防治所和市級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院；②年齡≥15歲；③病案狀態(tài)為結(jié)案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷變更為非結(jié)核；②菌種鑒定為非結(jié)核分枝桿菌。出現(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)或以上予以排除。由兩位醫(yī)師對錄入數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性進(jìn)行核查對比。對納入患者的信息進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)診斷單位為北京市級結(jié)核病防治所的為防治所組，現(xiàn)診斷單位為北京市級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院的為定點(diǎn)醫(yī)院組。183例肺結(jié)核患者納入本研究，防治所組93例，定點(diǎn)醫(yī)院組90例。年齡15～99歲。男性占37.16%，本市戶籍占77.05%，職業(yè)分布以離退休人員最多，合并糖尿病者占14.75%。74.86%的患者及時就診，72.13%的患者及時診斷。兩組患者在性別、年齡構(gòu)成等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性（表1）。

1.2研究方法

分析患者年齡、性別、職業(yè)、戶籍、合并糖尿病、診斷類型、就診延誤、診斷延誤信息。參照相關(guān)研究將延誤定義如下：就診延誤指患者從出現(xiàn)癥狀至首次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的時間間隔超過14d[5-6]。診斷延誤指患者從首次就診至被診斷為肺結(jié)核的時間間隔超過14ｄ。反之，患者在14d內(nèi)就診和d2cd9b643727b03ebabb479c1f4bcac529d20346dff8d8f906a1124911173ae6診斷為及時就診和及時診斷。按照國家肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（ws288—2017）進(jìn)行診斷[7]?；颊咴诳菇Y(jié)核治療前均簽署知情同意書。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，采用卡方檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析延誤的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1就診延誤、診斷延誤情況

兩組就診延誤比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。進(jìn)一步行兩兩比較，兩組及時就診率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），定點(diǎn)醫(yī)院組就診延誤6周及以上者比例低于防治所組（P<0.05）。兩組診斷延誤比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。進(jìn)一步行兩兩比較，定點(diǎn)醫(yī)院組及時診斷率高于防治所組、診斷延誤6周以內(nèi)者比例低于防治所組（P<0.05），見表2。

2.2就診延誤、診斷延誤影響因素分析

以患者年齡、性別、職業(yè)、戶籍、是否合并糖尿病、診斷類型、診斷單位為協(xié)變量，分別以就診延誤、診斷延誤為因變量進(jìn)行分析，就診延誤組與及時就診組戶籍、合并糖尿病間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），將戶籍、合并糖尿病作為自變量進(jìn)入Logistic回歸方程，合并糖尿病是就診延誤的相關(guān)危險因素，非本市戶籍是就診延誤的保護(hù)因素（P<0.05）。診斷延誤組與及時診斷組現(xiàn)診斷單位間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），將現(xiàn)診斷單位作為自變量進(jìn)入Logistic回歸方程，結(jié)果表明，現(xiàn)診斷單位為定點(diǎn)醫(yī)院是診斷延誤的保護(hù)因素（P<0.05），見表3。

3討論

早期發(fā)現(xiàn)并治愈肺結(jié)核患者是控制結(jié)核病的關(guān)鍵。然而，第5次全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示僅35.8%的肺結(jié)核患者在調(diào)查前被診斷為肺結(jié)核[8]。多項(xiàng)研究表明肺結(jié)核患者就診延誤及診斷延誤普遍存在[9-11]。本研究25.14%的患者存在就診延誤，27.87%的患者存在診斷延誤。就診延誤與患者就醫(yī)的主觀意愿、就醫(yī)便利程度有很大關(guān)系，具體分析[12]：①患者不重視健康保健，出現(xiàn)癥狀不及時就醫(yī)；②不了解結(jié)核病的危害，對哪些機(jī)構(gòu)可以治療結(jié)核病及肺結(jié)核的免費(fèi)政策不知曉；③就醫(yī)路途遠(yuǎn)或經(jīng)濟(jì)困難等。由于結(jié)核病診斷方法的局限性，臨床醫(yī)生面臨早期診斷的困難[13]。能導(dǎo)致診斷延誤的原因有：①大多數(shù)肺結(jié)核患者無癥狀或癥狀不典型，易被誤診為其他疾病而延誤診斷。②肺結(jié)核的檢驗(yàn)、檢查手段有限，病原學(xué)陽性率低，結(jié)核菌培養(yǎng)時間長，容易延誤診斷。③由于歸口管理，綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對肺結(jié)核病例見的少、診療經(jīng)驗(yàn)有限，加之肺結(jié)核可疑癥狀沒有特異性，導(dǎo)致結(jié)核病相關(guān)檢查開具不及時。

結(jié)核病防治所和定點(diǎn)醫(yī)院對肺結(jié)核患者的診療各有優(yōu)劣勢。北京市級結(jié)核病防治所的優(yōu)勢在于它位于西城區(qū)、患者就醫(yī)距離近、執(zhí)行國家肺結(jié)核免費(fèi)政策、醫(yī)務(wù)人員診療規(guī)范、結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室達(dá)到地市級結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢測標(biāo)準(zhǔn)。但由于結(jié)核病防治所是?？崎T診部，沒有病房，除胸部CT和彩超外沒有其他大型醫(yī)療儀器，缺乏危重癥救治條件。本研究中的市級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院為三級綜合醫(yī)院，其優(yōu)勢在于綜合診療能力強(qiáng)、內(nèi)外科室設(shè)置齊全、結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室達(dá)到地市級結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)、除胸部CT和彩超外還有其他大型先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備、具有危重癥救治條件。但是無法落實(shí)國家肺結(jié)核免費(fèi)政策，且醫(yī)院距西城區(qū)有15～30km，西城區(qū)患者就醫(yī)不便。本研究顯示防治所組就診延誤6周及以上者比例高于定點(diǎn)醫(yī)院組，可能與以下原因有關(guān)：①“看病去醫(yī)院”是普遍共識。結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院是綜合醫(yī)院，是結(jié)核病患者就診的首選；②定點(diǎn)醫(yī)院綜合診療能力強(qiáng)，是其他醫(yī)生轉(zhuǎn)診可疑肺結(jié)核患者的首選機(jī)構(gòu)；③結(jié)核病防治所不為大眾熟知，患者到結(jié)核病防治所就診前可能已經(jīng)輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，延誤到結(jié)核病防治所的時間。④醫(yī)務(wù)人員對肺結(jié)核重視程度不夠，轉(zhuǎn)診不及時。本研究結(jié)果顯示定點(diǎn)醫(yī)院組及時診斷率高于防治所組可能與以下原因有關(guān)：定點(diǎn)醫(yī)院診療設(shè)施完備、多專業(yè)配合的綜合診斷能力強(qiáng)，而結(jié)核病治防所為?？崎T診，科室單一、診療設(shè)施不足，綜合診斷水平低于綜合醫(yī)院。

本研究結(jié)果顯示合并糖尿病是就診延誤的相關(guān)危險因素、非本市戶籍是就診延誤的保護(hù)性因素。多項(xiàng)研究表明糖尿病合并結(jié)核病已成為臨床上常見的共患疾病[14-16]。糖尿病患者也存在診療延誤，平均診療延誤時間可達(dá)6.2年，糖尿病合并結(jié)核病缺乏特異性癥狀，導(dǎo)致就診延誤風(fēng)險高[17]。非本市戶籍者在北京辦理健康證要進(jìn)行體檢，體檢項(xiàng)目包含肺結(jié)核篩查，能篩查出一部分無癥狀的患者，可以使患者得到及早診斷和治療[13]。由于結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院綜合診療能力強(qiáng)，診斷延誤風(fēng)險低，所以現(xiàn)診斷單位為結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院是診斷延誤的保護(hù)因素。

綜上所述，大部分肺結(jié)核患者能及時就診并及時診斷，部分患者存在就診延誤和診斷延誤。相較于防治所，定點(diǎn)醫(yī)院的肺結(jié)核患者就診延誤6周以上者少、診斷延誤者少，合并糖尿病者就診延誤風(fēng)險高。結(jié)核病防治所和定點(diǎn)醫(yī)院均要加強(qiáng)結(jié)核病健康宣傳，使公眾了解結(jié)核病的危害及防治知識，知曉肺結(jié)核免費(fèi)治療政策和診療機(jī)構(gòu)名錄，出現(xiàn)癥狀盡早就醫(yī)。醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)培訓(xùn)，熟知肺結(jié)核可疑癥狀，及時為患者開具相關(guān)檢查。政府部門也要提高結(jié)核病診療設(shè)施投入，提高結(jié)核病診療能力，盡量做到肺結(jié)核早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以利于控制結(jié)核病疫情。本研究還存在一些不足，比如數(shù)據(jù)來源于監(jiān)測系統(tǒng)會受到數(shù)據(jù)報告質(zhì)量影響及變量數(shù)量限制，首次癥狀出現(xiàn)時間受患者主觀認(rèn)識水平和首診醫(yī)生問診影響大，以上不足有待后續(xù)進(jìn)一步研究改進(jìn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–03–16）

（修回日期：2024–04–18）