摘要：職業(yè)康復是傷殘者發(fā)揮自身潛能、順利回歸工作崗位、全面康復的實現(xiàn)路徑。通過文獻回顧，明確了職業(yè)康復的內涵、厘清醫(yī)務社工個案管理模式在職業(yè)康復中的應用現(xiàn)狀。結合實際針對具有多重困境的職業(yè)康復案主進行社工介入下的個案管理服務探索，實現(xiàn)全流程資源整合，提升職業(yè)康復服務成效。

關鍵詞：醫(yī)務社工；職業(yè)康復；個案管理

一、職業(yè)康復的內涵

國際勞工組織將職業(yè)康復定義為：職業(yè)康復是連續(xù)的、統(tǒng)一的全面康復的一部分，是為殘疾人謀求并維持適當職業(yè)而進行計劃、設想及給予職業(yè)指導、職業(yè)訓練、改善工作環(huán)境等與職業(yè)有關的幫助。就服務內容方面，職業(yè)康復可大致分為職業(yè)能力評定、職業(yè)咨詢、職業(yè)培訓、職業(yè)指導四個方面。

職業(yè)康復是傷殘者發(fā)揮自身潛能、順利回歸工作崗位、全面康復的實現(xiàn)路徑。人力資源和社會保障部印發(fā)《工傷保險職業(yè)康復操作規(guī)范》（以下簡稱《操作規(guī)范》），要求各地加強職業(yè)康復服務設施建設，《操作規(guī)范》對職業(yè)社會康復服務項目進行了具體說明，其中訓練類項目包含醫(yī)務社工的個案管理服務。

二、社會工作個案管理模式運用于職業(yè)康復

個案管理雛形奠定，這一概念引入可追溯到20世紀90年代，是傳統(tǒng)社會工作方法的發(fā)展完善。個案管理是為高效服務于處境困難、問題復雜的對象而產生，個案管理強調“多元需求的服務對象”“與其他專業(yè)人員的團隊合作”“高效”。醫(yī)務社工個案管理與職業(yè)康復都強調“全人”觀，注重服務對象的發(fā)展和能力建設，最終實現(xiàn)人與社會環(huán)境之間的和諧互動。醫(yī)務社工的專業(yè)方法為職業(yè)康復提供了更為完備的方式和手段。社會工作者可利用資源整合方面的優(yōu)勢，為傷殘者提供就業(yè)指導方面的服務，對傷殘人士就業(yè)準備的社會情況、傷殘人士社會功能中影響就業(yè)成功的問題進行評估。

近些年，醫(yī)務社工介入職業(yè)康復的必要性已被學者強調，日本學者吉澤指出，醫(yī)院應該加強與醫(yī)務社工的相互了解，加強醫(yī)務社工與職業(yè)康復之間的聯(lián)系； 2014年調查數(shù)據(jù)顯示影響社會工作介入殘疾人康復服務認知的因素中，職業(yè)康復發(fā)揮的效用最明顯，因此未來社會工作介入殘疾人康復需要調整工作思路，以提高殘疾人就業(yè)水平為主要著力點。根據(jù)文獻梳理得出我國職業(yè)康復服務對象集中在精神殘疾人士、工傷人群兩大部分。香港鄰舍輔導會的“就業(yè)無界限”計劃為參加者提供能力培訓、見習、就業(yè)跟進服務，為實踐積累了豐富的經驗。

個案管理模式介入職業(yè)康復主要集中三點：一是有針對性的解決復雜問題，傷殘者由于職業(yè)功能受限，面臨來自家庭、經濟、發(fā)展系列問題，個案管理模式能制定個性化解決方案；二是個案管理能夠將分散資源整合起來，在院內聯(lián)合醫(yī)護團隊，出院后聯(lián)合社區(qū)、家庭、單位給傷殘者提供全面服務；三是在強調利用現(xiàn)有基礎前提下，抑制社會服務成本。

筆者所在醫(yī)院為工傷康復定點醫(yī)院，每年接收大量各地傷殘患者，針對就業(yè)年齡段的傷殘患者設置職業(yè)康復病區(qū)，醫(yī)務社工的介入可以彌補重職業(yè)功能訓練而輕社會融入部分，關注到手外傷患者多樣化且復雜的職業(yè)康復需求。通過針對具有多重困境且具有職業(yè)康復意愿的患者進行社工介入下的個案管理，進行全流程資源整合，有利于提升職業(yè)康復團隊的服務成效。

三、醫(yī)務社工介入職業(yè)康復個案管理的服務流程

醫(yī)務社工結合實務工作流程，經過對職業(yè)康復病區(qū)傷殘患者實施個案管理服務，對醫(yī)務社工介入職業(yè)康復的個案管理服務內容及流程進行探索，梳理醫(yī)務社工介入職業(yè)康復個案管理中的全流程服務。

（一）入院48小時內初次評估：醫(yī)務社工在職業(yè)康復病區(qū)患者入院的48小時內開展初次評估，明確職業(yè)康復目標、家庭及社會支持、復工意愿等，梳理面臨的個性化問題及需求。

（二）團隊討論入選個案管理：醫(yī)生、治療師、社工等在入院初評后，定期進行線上線下團隊溝通，團隊成員對處于就業(yè)年齡段，因為疾病、工傷、意外事故各種因素造成殘障，病情穩(wěn)定并且具有職業(yè)康復意愿，同時，存在多種困難的患者評估結果進行討論，確定入選職業(yè)康復個案管理的服務對象，并明確分工與合作。

（三）制定個案管理計劃：一周內醫(yī)務社工針對納入個案管理的案主進行個案管理計劃制定，就醫(yī)務社工個案管理的具體服務內容、流程、角色、頻率等與案主進行深入溝通，協(xié)同患者根據(jù)自身需求制定個性化職業(yè)康復個案管理服務計劃，并簽署知情同意。

（四）執(zhí)行個案管理計劃：在個案管理實施階段，醫(yī)務社工協(xié)助案主與單位、醫(yī)療團隊等各方主體進行溝通，鏈接院內外資源并開展關系調試。同時，聯(lián)合專業(yè)團隊進行定期康復輔導、職業(yè)安全教育、職業(yè)指導、職業(yè)培訓、工場探訪及復工準備等服務；在案主出院前一周協(xié)助案主制定出院準備計劃，明確計劃實施所需的家庭、社區(qū)及工作單位資源，落實出院后的崗位安置；出院后開展定期隨訪，跟進案主的身體康復、社區(qū)生活及工作崗位的適應情況，提供持續(xù)支持和服務，推動案主順利適應工作。

（五）中期評估及修訂計劃：在推進個案管理實施的全過程，醫(yī)務社工聯(lián)合醫(yī)生、治療師、服務對象，針對案主的職業(yè)能力、在院適應、復工準備等狀況開展定期評估反饋，跟進計劃實施進度、個案管理計劃的匹配度，并對計劃進行適時修訂。

（六）個案管理結案評估：針對每個職業(yè)康復個案管理服務對象，醫(yī)務社工在服務終止前進行服務過程及目標達成情況評估。在服務過程中，針對團隊的計劃實施、目標達成、服務對象滿意度反饋等進行質性評估，服務結束時還可借用專業(yè)量表開展量化評估，并根據(jù)評估結果撰寫醫(yī)務社工個案管理報告。

四、醫(yī)務社工介入職業(yè)康復個案管理的服務實踐

（一）案例背景

案主小龍，男，28歲，未婚，父親與奶奶生活于四川老家。獨自一人在上海工作8年，目前居住單位宿舍2人間。5年前案主在工地開塔吊，由于工作認真負責，被維修塔吊公司老板賞識，遂跟著現(xiàn)單位師傅學習塔吊維修保養(yǎng)5年。2023年某日工作時從2米高處摔下，造成上肢骨折，傷情穩(wěn)定后申請至我院進行住院工傷康復，社工開展入院初評時，案主自述已經回單位嘗試過，但是不能很好勝任工作，對于出院后續(xù)事宜處理及返崗工作中爬高等要求較為焦慮，希望通過康復能夠順利處理后續(xù)工傷事宜并復工。團隊一致認可案主納入職業(yè)康復個案管理對象，社工邀請其接受醫(yī)務社工個案管理服務，并簽訂知情同意書。

（二）問題與需求評估

生理：案主生活基本自理，但目前左上肢受傷部位存在疼痛，活動度受限。案主工作時最高需要攀爬塔吊30-40米，體力要求較高，且需同時完成使用扳手、擰螺絲等精細作業(yè)，目前案主在力量和角度等方面均不能達到工作所需。急需進行系統(tǒng)科學的康復治療，幫助案主恢復職業(yè)功能的需求。

情緒：案主自行在家康復鍛煉進展較慢，對上肢功能的恢復前景感到擔憂，希望從事原崗位又害怕不能勝任原本工作崗位，需要系統(tǒng)工傷康復減輕障礙，緩解對病情的焦慮。

社會：案主對工傷相關政策不了解，需要系統(tǒng)學習工傷保險政策，瀝青自自身合法權益及后續(xù)處理流程，同時家庭支持較少，且家人均在外地，受傷后社會支持減弱。需要增強在院支持系統(tǒng)，與單位進行良好溝通，獲得單位的持續(xù)康復支持。

（三）理論與實務模式應用

優(yōu)勢視角就是著眼于個人的優(yōu)勢，以利用和開發(fā)人的潛能為出發(fā)點，協(xié)助其從挫折和不幸的逆境中掙脫出來，最終達到其目標和理想的一種思維方式和工作方法。意味著應當把人們及其環(huán)境中的優(yōu)勢和資源作為社會工作助人過程中所關注的焦點，而非關注其問題和病理。即個人所具備的能力及其內部資源允許他們能夠有效地應對生活中的挑戰(zhàn)。社工在服務案主的過程中尤其注重挖掘其自身及家庭和是社會的資源，滿足案主需求，減少案主受傷后對生活的的無力感。

社會學習理論認為人的行為特別是人的復雜行為主要是后天習得的，是經由觀察他人或從事學習得來的。首先是“通過反應的結果所進行的學習”，人們通過觀察別人的某種行為受到贊賞或懲罰就可以得到強化；其次是通過觀察示范者的行為而習得行為的過程，稱為“通過示范所得的學習”。醫(yī)務社工針對具有相似需求的案主，組建一個小組學習的場域，在這個場域中組員通過觀察和模仿會學習和習得一些行為，并在社工和其他組員的正面影響下，強化此類應對行為。同時組員之間經歷，為彼此提供學習的榜樣。

（四）服務計劃

1.服務目標

總目標：促進與家人及單位的有效溝通，增強社會支持系統(tǒng)，順利回歸工作崗位

具體目標：參與工傷政策教育小組，學習工傷相關權益知識；與床位醫(yī)生治療師定期溝通職業(yè)康復實施計劃及進展；開展定期康復輔導增強案主社會支持系統(tǒng)，邀請案主參與復工準備小組，提升復工信心；聯(lián)合臨床團隊、案主及單位，開展工場探訪服務，實施現(xiàn)場工作能力評估及強化。

2.服務計劃

（五）服務過程

1.注重朋輩支持，在一周內案主入院安置妥當，初步熟悉了住院及康復治療環(huán)境后，邀請案主參與新病友入院適應活動及病區(qū)的教育小組，醫(yī)務社工通過陪伴支持和搭建共同學習平臺，案主結識了許多與其相似的一線工傷病友，讓案主意識到自身困境不是個例，降低焦慮；增進了病友之間的相互了解，共同探討工傷后面臨的共性問題，增強其與同病房及病區(qū)患者的社會支持；同時在小組中通過探討，明確遇到的共性問題。

2.開展康復輔導，入院后社工定期開展康復輔導，入院初期案主疼痛和活動受限較為明顯，社工運用優(yōu)勢視角理論，通過傾聽感受、探索自身對事件的認知、回顧成功經驗等技巧，與案主進行面談，引導案主回顧康復細節(jié)和功能改善程度，從而關注到自身的努力和目前環(huán)境中的康復優(yōu)勢資源，堅定康復信心，提升案主抗逆力。住院中期案主活動度和疼痛均得到改善，社工尤其注重對案主細微成長的鼓勵，不斷提升案主的康復積極性。同時，社工鼓勵案主每天花時間與家人及親友分享康復進展，增強與生命中重要他人的聯(lián)結。

3.維護案主權益，針對案主對政策條例不了解，對出院后工傷事宜處理毫無頭緒的狀況，社工安排案主邀請案主參與工傷政策、醫(yī)保政策等學習小組，學習完整政策條例，明確自身的權益。在住院期間案主面臨工傷相關疑惑時，社工及時提供一對一咨詢，緩解案主的擔憂，并協(xié)助案主與單位開展良好溝通。同時，針對案主較為關心的法律問題，轉介專業(yè)律師志愿者為案主提供解答。

4.增強復工準備，邀請案主參與復工前準備小組，通過熱身游戲、資源分享、溝通協(xié)商等主題活動的設計，增強小組凝聚力和學習氛圍，通過學習及分享，提升案主挖掘自身優(yōu)勢資源的能力，社工在引導角色扮演的過程中協(xié)助案主進行關系調試，增強復工信心，提升就業(yè)準備階段。

5.開展工場探訪，臨床治療團隊對塔吊維修工作場景及困難感到較為陌生，治療中期，進行現(xiàn)場評估及工作能力訓練，將有利于后續(xù)開展更為針對性的加強訓練。社工鏈接院內外資源，就工場探訪的目的和準備工作與團隊、患者及單位進行充分溝通。床位醫(yī)生、作業(yè)治療師和醫(yī)務社工、案主前往實地工作場景進行了工場探訪。了解環(huán)境中可能存在的挑戰(zhàn)，并在做好安全防護的前提下模擬上塔吊，進行數(shù)據(jù)記錄和測量。隨后，社工將患者的康復進展、恢復工作所面臨的挑戰(zhàn)、后續(xù)單位的工作量安排等與單位進行了溝通，獲得單位的支持?；颊叻祷蒯t(yī)院后，各部門根據(jù)探訪結果開展針對性治療。

6.提升自我管理，出院前社工與案主出院準備面談，協(xié)助案主制定出院后的自我管理計劃。并協(xié)助案主羅列事項及資源清單，包含出院后持續(xù)居家康復、復工安置計劃、工傷事宜后續(xù)處理流程等。明確后續(xù)案主自身需要持續(xù)管理的事項和處置方法，提升了案主后續(xù)自我管理能力。

7.出院跟進服務，案主出院后3個月內社工開展持續(xù)跟進服務，復工初期工作量較少，且每次均與同時兩人協(xié)助作業(yè)，后續(xù)逐漸適應，至今已順利獨立勝任原崗位的全部工作要求。

（六）結案與評估

1.生理方面，案主經過住院期間團隊全面康復治療，疼痛和活動受限大大減輕，經過不斷模擬職業(yè)訓練及現(xiàn)場工場探訪評估，上肢力量增強，逐漸適應攀爬塔吊的職業(yè)要求。

2.情緒方面，案主學習并掌握了后續(xù)居家持續(xù)康復的技巧，職業(yè)能力提升，功能障礙減輕，焦慮情緒得到緩解，康復信心得到提升。

3.社會方面，案主單位協(xié)助案主出院及后續(xù)事宜，其余重要家人也會通過線上方式給與案主支持；案主在院學習了相關法律法規(guī)，明確了自身的優(yōu)勢和資源，自我管理能力提升，嘗試自己與單位處理后續(xù)工傷賠付事宜，目前較為順利；出院后順利復工，薪資待遇照舊。

至此服務目標達到，結案。

五、總結與反思

綜上，對傷殘者開展職業(yè)康復應全面深入，需要積極動員醫(yī)務社工融入職業(yè)康復病區(qū)團隊，利用社會工作助人專長和資源鏈接的專業(yè)優(yōu)勢，發(fā)揮專業(yè)角色，在職業(yè)評估和訓練的基礎上，充實職業(yè)康復過程中的職業(yè)培訓、指導和安置服務。同時，針對每位手外傷患者的個性化職業(yè)康復需求，運用社會工作專業(yè)的個案管理模式，通過協(xié)調、連接、整合資源，為具有多重困境與需要的傷殘者提供全方位服務，擺脫困境，實現(xiàn)重返職業(yè)的目標。

同時，醫(yī)務社工介入職業(yè)康復過程中的個案管理服務也需要面臨及克服專業(yè)發(fā)展中的一些困境。個案管理多采用團隊服務的形式進行，涉及多專業(yè)人員，各專業(yè)人員具有自身慣性的服務流程與模式，同時對于職業(yè)康復患者的個案管理操作模式具有自身不同的看法，社工需要協(xié)調職業(yè)康復團隊達成一致意見；個案管理服務在院內落地的過程中，面臨多重困境的患者，需要醫(yī)務社工在其入院伊始至回歸社會全過程進行服務跟進，這需要醫(yī)務社工全面融入臨床團隊，對社會工作者的專業(yè)能力、資源調動及團隊整合能力提出了較高要求。

參考文獻

[1]朱正敏，蔣小劍，向婷婷，等.精神障礙患者職業(yè)康復研究進展[J].職業(yè)與健康，2023（39）：2724-2727.

[2]徐添喜，雷江華.殘疾人職業(yè)康復實施模式探析[J].現(xiàn)代特殊教育，2010（02）：13-16.

[3]《工傷保險職業(yè)康復操作規(guī)范（試行）》人社部發(fā)[2014] 88號文[Z].2014-12-12.

[4]仝利民.個案管理：基于社區(qū)照顧的專業(yè)社會工作方法[J].華東理工大學學報（社會科學版），2005（02）：29-33.

[5] Joliet C.Rothman著，曾守錘，張坤譯.殘疾人社會工作[M].上海：華東理工大學出版社，2013.

[6]洪劍霞.職業(yè)康復——強化支援殘疾人的就業(yè)問題[J].中國康復理論與實踐，2005，（12）：1010.

[7]任天成，李艷麗.殘疾人對專業(yè)社會工作介入殘疾人康復的認知研究——以武漢市陽光家園為例[J].武漢理工大學學報（社會科學版），2019，32（04）：53-60.

[8]陳奇娟.社會工作在殘疾人職業(yè)康復服務中的實踐——以香港鄰舍輔導會為例[J].社會工作，2014（03）：79-85.

[9]唐詠，魏惠蘭.個案管理模式興起及其在醫(yī)務社會工作中的啟示——以癌末病患照顧者為例[J].社會工作（學術版），2011，（06）：46-50.

[10] Barbra Teater著，余瀟、劉艷霞、黃璽、吳騰譯.社會工作理論與方法[M].上海：華東理工大學出版社，2013.

本文系2022年度上海市衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生行業(yè)臨床研究專項“個案管理模式下醫(yī)務社工介入手外傷患者職業(yè)康復中的應用研究”（20224Y0002）的部分項目研究成果。

（作者單位：同濟大學附屬養(yǎng)志康復醫(yī)院社會工作部）