摘要：溝通能力是醫(yī)生應(yīng)該具備的一項(xiàng)最基本的能力之一。好的醫(yī)患溝通，對(duì)于和諧醫(yī)患關(guān)系，增進(jìn)相互信任，增強(qiáng)患者信心，加強(qiáng)配合力度，提升治療效果都會(huì)有很大的作用。藏醫(yī)十分注重醫(yī)生的溝通能力的培養(yǎng)，對(duì)溝通方式方法提出了很多要求和技術(shù)方面的指導(dǎo)。本文結(jié)合藏醫(yī)名著《四部醫(yī)典》相關(guān)內(nèi)容，探究學(xué)習(xí)藏醫(yī)鼻祖宇妥·云丹貢布在醫(yī)患溝通方面的教導(dǎo)，以增強(qiáng)醫(yī)者對(duì)醫(yī)患溝通的重視程度，掌握溝通技巧與藝術(shù)，提高溝通能力，從而減少醫(yī)患糾紛，構(gòu)建和諧社會(huì)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患溝通；藏醫(yī)；宇妥·云丹貢布

當(dāng)今社會(huì)，醫(yī)患關(guān)系緊張現(xiàn)象普遍存在，發(fā)生醫(yī)鬧、傷醫(yī)事件的消息不絕于耳，其原因也眾說(shuō)紛紜，莫衷一是。但是，因諸多因素，當(dāng)前醫(yī)者普遍不太注重醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，缺乏溝通能力、技巧、藝術(shù)。有的醫(yī)生，且不說(shuō)其醫(yī)術(shù)高與低，在與患者的交流中毫不顧忌患者的感受，缺乏最起碼的人文關(guān)懷，或冷若冰霜，或口無(wú)遮攔，話如毒刺句句扎心；也有把話說(shuō)得太滿太絕對(duì)，不會(huì)給自己留有余地……凡此種種，不一而足。

藏醫(yī)十分注重醫(yī)者溝通能力的培養(yǎng)，要求醫(yī)者始終以慈悲為懷，在持有仁愛(ài)之心的基礎(chǔ)上也講求溝通技巧和方法。藏醫(yī)名著《四部醫(yī)典》治者醫(yī)師等章節(jié)中，宇妥·云丹貢布就給醫(yī)生在醫(yī)患溝通方面提出了很好的建議和教導(dǎo)，內(nèi)容涉及對(duì)患者的終極人文關(guān)懷，也有對(duì)醫(yī)者的關(guān)心和保護(hù)，細(xì)品其意，令人醍醐灌頂，深受啟發(fā)。下面就通過(guò)《四部醫(yī)典》中的醫(yī)患溝通相關(guān)內(nèi)容，學(xué)學(xué)醫(yī)患溝通技巧和方法，從醫(yī)圣的諄諄教導(dǎo)中領(lǐng)略藏醫(yī)的溝通智慧。

一、對(duì)醫(yī)者素質(zhì)條件的總體要求及不善醫(yī)患溝通的弊端

宇妥·云丹貢布在藏醫(yī)名著《四部醫(yī)典》治者醫(yī)師章節(jié)中，對(duì)醫(yī)生的條件、性質(zhì)、定義、區(qū)別、事業(yè)、后果等六方面進(jìn)行了詳細(xì)的論述。對(duì)醫(yī)生的條件方面，宇妥認(rèn)為，醫(yī)生要具有智慧，要有利眾的善心，要堅(jiān)守為患者服務(wù)的誓言，要在身語(yǔ)意三方面HT0EydthOh7hYz5X1q6X+Q==注意形象，要勤奮從業(yè)，要精通世俗事理?！端牟酷t(yī)典》中講的“條件足智心胸善純潔，堅(jiān)守誓言品貌亦端詳，勤于本業(yè)人道又賢良?！Z(yǔ)言悅耳患者喜心房，……”等內(nèi)容都是講醫(yī)者素質(zhì)條件要求以及良好溝通之重要性的。

《四部醫(yī)典》講：“不會(huì)溝通之醫(yī)師，如同首領(lǐng)不善言，自慚且落壞名譽(yù)。”“醫(yī)者不明死兆難決策，不曉死兆更難有醫(yī)名，是故愿成賢醫(yī)懂兆機(jī)?！币馑际?，不擅長(zhǎng)溝通、不懂做易治與難治分析，病勢(shì)走向判斷等確診預(yù)言的醫(yī)生，猶如首領(lǐng)或主人不會(huì)講話，在眾人面前難為情且落個(gè)壞名聲或引起不必要的麻煩和糾紛。

二、不同情形下的溝通技巧與方法

古人云：“道無(wú)術(shù)不顯，術(shù)無(wú)道不遠(yuǎn)?！辈蒯t(yī)講求醫(yī)者懷菩薩心，行慈悲仁愛(ài)之道的同時(shí)，也為醫(yī)者在溝通等MDxMQCSefPGP74I1gPNEMw==方面講了諸多行之有效的技巧?！端牟酷t(yī)典》講：“語(yǔ)業(yè)但求醫(yī)師作明斷，識(shí)病當(dāng)如鬧市吹海螺，治則應(yīng)諾不治指限期。尚不識(shí)病猶如蛇之舌，備乘二騎擇善而從之?；蛘卟‖F(xiàn)和順明言說(shuō)，心意所斷要順患者意，話不說(shuō)絕應(yīng)留己退路。第一患者生疑醫(yī)師解，與之相符對(duì)其可明講。第二患者疑慮為投毒，為示別處此藥未出差，使之解疑何病治明喻。第三生死險(xiǎn)情大與小，運(yùn)交祿與福緣等為先。只因如何死與如何活，不便明言醫(yī)師不斷言。險(xiǎn)情雖大可言治有方，雖知險(xiǎn)小謹(jǐn)慎可留言。人道順乎世間諸般情?！逼湟馐钦f(shuō)，醫(yī)生身語(yǔ)意三業(yè)之語(yǔ)業(yè)（語(yǔ)言方面的職責(zé)），要對(duì)患者生死、病勢(shì)大小、預(yù)后等作出明確的判斷和預(yù)言。病情及預(yù)后預(yù)言等方面溝通交流可根據(jù)以下兩種或三種不同情景，采用好相應(yīng)的說(shuō)法或技巧很重要。

（一）兩種不同情形下的應(yīng)對(duì)方法

1、識(shí)病時(shí)

如若清楚掌握患者所患為何病癥以及其發(fā)病機(jī)理、病勢(shì)大小、預(yù)后等，要如同鬧市吹螺一樣，作出大家明了的診斷預(yù)言，能治者則作出預(yù)后良好的結(jié)論，不治者定出死亡之日期（預(yù)言死亡的時(shí)間要慎重）。若是能治愈的疾病，就明確地告訴患者沒(méi)有多大關(guān)系；否則只能說(shuō)給患者親屬等就是這樣，而應(yīng)向患者保密，因?yàn)椋瑢?duì)患者而言，知道這樣的病情并沒(méi)有任何意義，但是很可能會(huì)陷入無(wú)窮的恐懼、煩惱和落寞中，從精神、心理等方面對(duì)治療產(chǎn)生負(fù)面影響。

2、尚不識(shí)病時(shí)

如若對(duì)病沒(méi)有把握，要如同蛇舌（蛇有兩舌尖）般地說(shuō)出不肯定的模棱兩可之話頭而留有余地，見(jiàn)機(jī)行事，視病情而倒方向。

（二）三種不同情形下的應(yīng)對(duì)方法

1.醫(yī)生和患者看法一致時(shí)可明確告訴患者

醫(yī)生和患者彼此的看法相一致，即病人懷疑是某病，醫(yī)生亦察明是某病時(shí)，則明確說(shuō)出病癥及疾病情況。但也要留有余地，不能斷掉后路。

2.醫(yī)生的診斷與患者的懷疑不符合時(shí)順應(yīng)患者的心情

醫(yī)生的診斷，如果與患者的懷疑不符合，如患者說(shuō)“懷疑自己的病是中毒癥”，而醫(yī)生認(rèn)為是別的病癥時(shí)，醫(yī)生如若說(shuō)不是中毒癥，患者可能說(shuō)醫(yī)生“不高明”，因此要暫時(shí)迎合患者的心情，口頭上佯稱所患疾病與患者所說(shuō)的相同，但在實(shí)際治療中要按實(shí)際所患的疾病治療。

3.在生死險(xiǎn)情大與小判斷時(shí)說(shuō)話應(yīng)留有余地留有退路

患者生死亡和病勢(shì)危險(xiǎn)大小等，由于外緣因素，怎么樣死怎么樣痊愈任何時(shí)候也無(wú)一定，因此不能急忙說(shuō)出明確的預(yù)言，對(duì)病勢(shì)大者要說(shuō)雖然有很大危險(xiǎn)但有可治之狀，對(duì)病勢(shì)小者要說(shuō)雖然危險(xiǎn)小感覺(jué)輕但也要引起足夠重視并積極治療?？傊槕?yīng)一切人道世俗，靈活應(yīng)對(duì)，把話不能說(shuō)死說(shuō)絕對(duì)，給自己要留有足夠的余地和退路。

三、診斷過(guò)程中的溝通交流技巧

藏醫(yī)問(wèn)診是藏醫(yī)采用對(duì)話交流方式，向患者查詢疾病的發(fā)生、發(fā)展情況和現(xiàn)在癥狀、治療經(jīng)過(guò)及利弊反應(yīng)等，以診斷疾病的方法，是藏醫(yī)三診之一 ，在藏醫(yī)診療實(shí)踐中被廣泛應(yīng)用和重視?！端牟酷t(yī)典》中講的：“口問(wèn)起緣痛飲食，此法可稱問(wèn)聲學(xué)?！币约啊安∑鹨蚓壥澄锱c行止，何食何為諸病得查診。特別病因外緣需得知，無(wú)論如何難超因生果?！边€有“問(wèn)診查病其術(shù)在耳境，何癥何因何處又何往，特別病因病點(diǎn)表象全。病因病入病點(diǎn)之門(mén)檻，表象乃是病類區(qū)分點(diǎn)。為此診斷法中問(wèn)為先，此乃聽(tīng)覺(jué)所及說(shuō)為詮。”等內(nèi)容提到了問(wèn)診的邏輯特點(diǎn)、原理規(guī)律、重要性以及問(wèn)診內(nèi)容范圍、對(duì)話交流方法等。宇妥·云丹貢布認(rèn)為，依次問(wèn)清引發(fā)疾病的內(nèi)因外緣的飲食和起居行為、季節(jié)時(shí)令等，就會(huì)將各種疾病了解清楚，尤其是從引起疾病之外因能了解疾病，因?yàn)橛纱藘?nèi)因、外緣產(chǎn)生之果即疾病與癥狀是不可能矛盾的，從因必會(huì)生出果是一切事物的規(guī)律。宇妥·云丹貢布指出，問(wèn)診查病是從醫(yī)生聽(tīng)到的聲音語(yǔ)言中了解什么原因引起疼痛，怎樣痛，什么部位痛，在什么地域時(shí)引起疼痛，何時(shí)痛等，特別對(duì)于內(nèi)外因、發(fā)病部位、特性等要詳細(xì)詢問(wèn)診斷，從病因分析三因哪因之病，從疼痛部位推知入侵途徑，從特性推知具體病癥。認(rèn)為在一切診斷中，以問(wèn)診為最重要。

《四部醫(yī)典》在識(shí)病征象（診斷學(xué)）中講“只因預(yù)言作診治，病失真情以查究；只因稱賢令歡喜，詭密謬誤以診求；只因施治作取舍，棄取四邊以察診。……”等內(nèi)容系統(tǒng)講了病失真察（直接診斷法）、詭密謬誤之診（詭譎診斷法）、取舍四邊診斷法等藏醫(yī)三種診斷方法。三種診斷方法中病失真察法是為了確定預(yù)后和治療需要；講詭密謬誤之診是為了使人稱賢和恭敬；講取舍四邊診斷法是為了治療時(shí)知道取舍。其中藏醫(yī)詭密謬誤之診（詭譎診斷法。也有稱“取巧診斷法”），重點(diǎn)是以醫(yī)患溝通交流來(lái)進(jìn)行的，里面有不少醫(yī)患溝通技巧學(xué)問(wèn)，值得探究學(xué)習(xí)。

藏醫(yī)詭密謬誤之診，表面上說(shuō)是為了眾人說(shuō)這位醫(yī)生高明并且信任或者心悅誠(chéng)服而采取的一種診斷交流溝通方法，但若全面掌握并靈活運(yùn)用，將對(duì)增強(qiáng)患者信心，加強(qiáng)醫(yī)治時(shí)的配合力度等方面均有好處。此法必須要在全面系統(tǒng)掌握病失真察法及取舍四邊診斷法的基礎(chǔ)上視情況而用，這應(yīng)是良醫(yī)在診斷時(shí)錦上添花似的交流藝術(shù)和自我保護(hù)的技巧，而絕非是庸醫(yī)的欺騙之術(shù)，所以不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為是一種獲取名氣的診法。藏醫(yī)詭密謬誤之診（取巧診斷法）共分八點(diǎn)。

（一）全面掌握疾病特點(diǎn)

要全面系統(tǒng)掌握各種疾病的特點(diǎn)，特別要熟悉各種疾病的總、分癥狀，達(dá)到患者只說(shuō)一句某處痛，就可推知其所患之疾病的程度。這是應(yīng)用詭密謬誤之診（取巧診斷法）其他一切取巧診斷法之基礎(chǔ)，做不到這點(diǎn)，其他就無(wú)從談起?！端牟酷t(yī)典》講：“第一應(yīng)知表象可令詳，諸病共性個(gè)性征兆明。只此一端可知來(lái)去情，是故對(duì)此熟練貴研習(xí)…… ”

（二）側(cè)面了解病情

被派來(lái)請(qǐng)醫(yī)生的人，一般是最了解患者的情況的，所以從側(cè)面詢問(wèn)疼痛部位及痛法，被哪個(gè)醫(yī)生看過(guò)，服用過(guò)何藥，患病多久等，在患者未經(jīng)主訴就了解清楚?！端牟酷t(yī)典》曰：“ 側(cè)面詢情使者聯(lián)系法，何疼如何何方又是誰(shuí)，診查時(shí)日不說(shuō)應(yīng)自知?！?/p>

（三）延長(zhǎng)診病時(shí)間

遇到難以立即確定之疾病，不能急躁，要長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行診斷，細(xì)致謹(jǐn)慎詢問(wèn)，詳細(xì)觀察病人，以求準(zhǔn)確診斷?！端牟酷t(yī)典》講：“延時(shí)診病不作急斷言，其間身語(yǔ)不怠作查研?！?/p>

（四）詢問(wèn)追蹤法

詳細(xì)了解以往治療過(guò)程中應(yīng)用的放血、艾灸、藥物等情況及其效果，以此判斷察明疾病寒熱屬性。《四部醫(yī)典》講：“追蹤既往外治藥方情，獲悉便知疾患寒熱性?！?/p>

（五）促病人說(shuō)出真情

因病人想試探考驗(yàn)醫(yī)生等原因，故意不配合，不訴而作不出明確診斷時(shí)，為了避免患者亂評(píng)論，說(shuō)些禁忌及先驅(qū)邪云云，然后配藥服藥才能見(jiàn)效之類含糊不清之語(yǔ)，于是病人忍不住而說(shuō)出如實(shí)的病情、如實(shí)的病緣、如此的治療經(jīng)過(guò)等，再依這些找出線索，進(jìn)行診斷?！端牟酷t(yī)典》講：“促出真情不言亦未解，不圖聲名妄為應(yīng)作法。聲稱一劑奏效說(shuō)詭言，待其無(wú)能解病諸情訴……”

（六）令患者封口不談

有些病人未經(jīng)醫(yī)生詢問(wèn)，他就主動(dòng)地訴說(shuō)病情，當(dāng)病人一訴病情，醫(yī)生就了解大概，故此時(shí)須說(shuō)何處疼痛，醫(yī)生知道，不需要你講，隨后將疾病明確說(shuō)出來(lái)，會(huì)使人們驚奇而贊揚(yáng)不已。宇妥·云丹貢布曰：“所謂守口之言相對(duì)時(shí)，言語(yǔ)出口一語(yǔ)可說(shuō)定。何疼醫(yī)師知之不必云，一旦說(shuō)清病家言詫驚?！?/p>

（七）抬高顯示自身法

應(yīng)用上述方法診斷清楚以后，就說(shuō)別人需要切脈、驗(yàn)?zāi)颉⒃儐?wèn)病情等各種診斷方法才能診斷，但我不一樣，只用一種診斷方法，就完全可以確診疾病。這樣，就會(huì)傳出這醫(yī)生看一眼就知其病之聲譽(yù)?；蛘哚t(yī)生用各種診斷方法認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行診斷，也會(huì)得到負(fù)責(zé)人且擅長(zhǎng)診斷之好評(píng)。宇妥·云丹貢布曰：“抬己若用診法得領(lǐng)悟，其他脈尿病痛多查追。與我非是有人作斷語(yǔ)，一瞥足矣聲言將遠(yuǎn)揚(yáng)，或稱細(xì)驗(yàn)堪為醫(yī)中賢?！?/p>

（八）巧方掩飾缺點(diǎn)

用各種診斷后任然察不明疾病時(shí)，以形式相似的診斷預(yù)言為掩飾或作疑似某病的診斷為掩飾，回避如同堡壘的有利地方。巧方掩蓋自己自己短處之法有兩種：一是說(shuō)些形似的診斷之語(yǔ)，例如說(shuō)飲食起居不適當(dāng)、邪氣等外緣所致，尤其是食用了腐敗酸餿及生冷食物和劇烈活動(dòng)等引起此病等語(yǔ)，在藥物方面用一些對(duì)熱寒二癥均無(wú)利弊的溫涼非常均衡性平藥方。二是回避到如同堡壘一樣的有利地方，說(shuō)些未曾聽(tīng)到見(jiàn)到過(guò)之奇怪病名和藥名，例如說(shuō)這種病從未見(jiàn)過(guò)，這些藥非常稀奇，有別人不知的奇特等，以這樣的方式合理掩蓋，雖未察清病情，亦會(huì)給人以醫(yī)生高明的印象。宇妥·云丹貢布曰：“巧方掩飾眾皆不開(kāi)言，形同予言之狀密不宜。第一食行不周魔魅纏，腐酸力后生食傷身健，不計(jì)利弊平和求泰然。內(nèi)陷之癥病名與藥名，前所未宣不曉謂奇鮮，對(duì)其雖有不解亦圣賢?！?/p>

醫(yī)圣之教導(dǎo)，飽含智慧與悲憫之情，對(duì)于當(dāng)今之醫(yī)患溝通，不無(wú)指導(dǎo)意義。學(xué)好弄通并做到古為今用，讓往圣之絕學(xué)得到繼承，讓先賢的智慧永放光芒是我們的愿望；和諧醫(yī)患關(guān)系，建設(shè)和諧美好社會(huì)也是我們共同的追求。

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（作者單位：甘南州衛(wèi)校、甘肅中醫(yī)藥大學(xué)藏醫(yī)學(xué)院）