摘要：社區(qū)慢性病老人自我管理對于提升生活質(zhì)量、減輕疾病負(fù)擔(dān)、實現(xiàn)健康自主與社區(qū)共融，具有重要的現(xiàn)實價值。研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)慢性病老人自我管理存在管理意識、管理能力和社會支持不足等問題。運(yùn)用增能理論視角，采用小組工作方法，從個人、關(guān)系、社區(qū)三個層面入手，賦能社區(qū)慢性病老人自我管理，具體為：普及疾病知識教育，增強(qiáng)慢性病管理意識；構(gòu)建病友互助網(wǎng)絡(luò)，提升慢性病管理技能；鼓勵參與社區(qū)活動，強(qiáng)化自我管理效能感三個方面。并建議構(gòu)建慢性病管理長效服務(wù)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)社工人才隊伍建設(shè)，以進(jìn)一步鞏固和提升社區(qū)慢性病老人的自我管理能力。

關(guān)鍵詞：醫(yī)務(wù)社會工作；慢性病；自我管理；小組工作

據(jù)國家衛(wèi)健委2019年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國超過1.8億老年人患有慢性病，患有一種及以上慢性病的老人比例高達(dá)75%，老年人慢性病發(fā)病率和患病率偏高。此外，隨著國家人口老齡化進(jìn)一步加深，老年慢性病醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求也在急速上升，社會整體醫(yī)療負(fù)擔(dān)日益加重，積極應(yīng)對人口老齡化帶來的慢性病風(fēng)險已刻不容緩，提高慢性病老人自我管理能力顯得尤為必要。然而，當(dāng)前我國老年慢性病管理主要以“治療”為核心，“醫(yī)養(yǎng)分離”的碎片化管理模式難以滿足慢性病老人連續(xù)性、全周期的健康需求。因此，立足社區(qū)場域，運(yùn)用社會工作專業(yè)方法，強(qiáng)化慢性病老人自我管理，具有重要的現(xiàn)實意義。

一、某社區(qū)慢性病老人自我管理問題與需求分析

（一）慢性病老人自我管理問題

通過社工實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)Gv9iNzhxriPRTeA3by9Vwc6F7wCBDRY3yU0OVGrUxBo=，某社區(qū)慢性病老人患一種及以上慢性病的比重較高，高血壓與糖尿病是最常見的兩種慢性疾病。慢性病老人自我管理問題比較突出，主要體現(xiàn)在如下方面：

1.自我管理意識不足

當(dāng)前社區(qū)慢性病老人自我管理意識淡薄，對疾病相關(guān)知識缺乏了解，大多數(shù)老人以服用藥物為主要治療手段，未熟悉日常生活中慢性病自我管理及護(hù)理的具體操作，僅在疼痛或病情惡化時才會關(guān)注慢性病，這不僅影響老人的生活質(zhì)量，還可能加劇疾病的進(jìn)程，增加醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。

2.自我管理能力不足

部分慢性病老人反映，雖然自己懂得一些疾病管理的方法，但往往缺乏耐力和自控力去執(zhí)行。甚至有慢性病老人存在不遵從醫(yī)囑的情況，堅持按照自己的方式進(jìn)行血壓、血糖控制?？傮w而言，某社區(qū)老人因受教育程度的限制以及獲取慢性疾病知識教育的不足，普遍存在自我管理能力不足的問題。

3.社會支持不足

在某社區(qū)，大量年輕勞動力外流，社區(qū)內(nèi)留守老人比例顯著增加，加劇了老年人在疾病管理上的困境。具體來說，這些慢性病老人面臨物質(zhì)和心理層面的“雙重缺席”，難以獲得家庭的充分支持，孤獨(dú)感和無助感也隨之增長。盡管社區(qū)內(nèi)慢性病老人間有一定的溝通交流，但未能形成有效的社會支持網(wǎng)絡(luò)。此外，這些老人多以居家休養(yǎng)為主，很少參與社區(qū)活動，導(dǎo)致他們能夠獲得的社會支持被進(jìn)一步削弱。

（二）慢性病老人自我管理需求分析

1.慢性病知識教育

依據(jù)馬斯洛需求層次理論，生理需要是人最基礎(chǔ)、最重要的需要，身體健康是社區(qū)慢性病老人的基礎(chǔ)需求。慢性病相關(guān)知識作為自我管理的根基，是滿足老人身體健康訴求不可或缺的條件。社工可從慢性病管理知識以及慢性病護(hù)理操作兩項維度入手，在知識教育層面賦能于老人。需要注意的是，老人因其生理、心理層面的特殊性，在接受知識教育的過程中仍存在一些困難，包括適應(yīng)能力較弱、文化程度不齊、記憶能力減退等，在為老人提供知識教育時，社工應(yīng)當(dāng)充分考慮老人的特殊性，確保教育介入的有效性。

2.同伴監(jiān)督與支持

馬克思認(rèn)為，人的本質(zhì)是一切社會關(guān)系的總和。人際支持的匱乏是老人難以堅持自我管理的原因之一。據(jù)前期調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，約26.66%的老人表達(dá)了對友伴陪同的需要。與同為慢性病患者的老人結(jié)為同伴、相互支持，憑借分享日常飲食、慢性病知識與共同鍛煉等方式拉近彼此關(guān)系，并進(jìn)一步深入溝通、監(jiān)督彼此自我管理行為，對于慢性病老人持續(xù)性地進(jìn)行自我管理至關(guān)重要。

3.自我管理效能感的提升

生理患病不能成為老人參與社會的阻礙因素，相反，慢性病老人對慢性病管理的需求是逐漸多元化的。社工在介入過程中發(fā)現(xiàn)，慢性病老人對社區(qū)事務(wù)表現(xiàn)出關(guān)注，渴望為社區(qū)作出貢獻(xiàn)。因而可從社區(qū)層面介入，鼓勵慢性病老人在能力范圍內(nèi)積極融入社區(qū)活動與建設(shè)，發(fā)揮他們的潛力，為社區(qū)增添活力，助力慢性病老人自我效能感的提升。在良好的情緒體驗和心理狀態(tài)下，使慢性病老人的自信自尊得到恢復(fù)，間接激發(fā)慢性病老人的自我管理潛能。

二、小組工作介入慢性病老人自我管理的實務(wù)方法

小組工作是一種專門的社會工作方法，旨在通過社會工作者的協(xié)助與小組成員的互動互助，使小組成員獲得行為的改變、恢復(fù)社會功能并得到發(fā)展。慢性病老人自我管理小組屬于支持型小組類型，通過小組活動促進(jìn)組員之間關(guān)系的建立并相互交流、相互支持，通過組員彼此之間提供信息、監(jiān)督、鼓勵和情感支持，達(dá)到解決自我管理難題和成員改變的效果。

某社區(qū)慢性病老人自我管理小組實務(wù)以增能理論為指導(dǎo)理論。增能理論又稱賦能理論，強(qiáng)調(diào)服務(wù)對象增強(qiáng)自我能力，從而實現(xiàn)自我發(fā)展，其核心思想強(qiáng)調(diào)社工應(yīng)關(guān)注個人、家庭和社區(qū)的潛力和資源，而非他們的問題和缺陷，通過發(fā)掘和利用這些潛力和資源，實現(xiàn)服務(wù)對象自我增能，從而改善他們的生活質(zhì)量。具體而言，服務(wù)對象的增能可以從個人、人際關(guān)系和社會環(huán)境三個層面展開：在個人層面強(qiáng)調(diào)聚焦于服務(wù)對象自身，提升服務(wù)對象自我能力，進(jìn)而應(yīng)對當(dāng)下困境；在人際層面關(guān)注個人影響他人的能力，強(qiáng)調(diào)個人與他人合作促成問題的解決；在社會層面強(qiáng)調(diào)通過學(xué)習(xí)去爭取社會資源的平均分配，賦予組織、公民參與社區(qū)決策的機(jī)會，改變不利于實現(xiàn)改變的總體環(huán)境和機(jī)制。在賦能理論視角下，為建立并整合連貫的自我管理支持體系，小組介入社區(qū)慢性病老人自我管理可以從個人、人際關(guān)系、社會參與三個層面入手。

（一）個人層面：普及疾病知識教育，增強(qiáng)慢性病管理意識

為慢性病老人健康賦權(quán)首先要求社工從認(rèn)知層面入手，激發(fā)并培養(yǎng)慢性病老人的健康責(zé)任感。通過教育、支持和引導(dǎo)為慢性病老人賦權(quán)，使慢性病老人主動意識到自我管理的重要性，鼓勵老人們積極融入慢性病管理的體系中，最終在社工的引導(dǎo)下展開自我管理實踐，轉(zhuǎn)被動依從到主動管理，逐步提升自我效能感。

認(rèn)知能力是影響自我管理的重要因素，由于缺乏慢性病知識，導(dǎo)致慢性病老人無法識別更嚴(yán)重的癥狀并做出積極反應(yīng)。因此社工在介入過程中，為增強(qiáng)老人對慢性病的重視程度，對慢性病老人進(jìn)行基礎(chǔ)慢性病知識普及是必要的。在介入個人層面的慢性病管理時，需關(guān)注“兩個基礎(chǔ)”：以提高慢性病相關(guān)認(rèn)知為基礎(chǔ)，協(xié)助慢性病老人學(xué)習(xí)基礎(chǔ)慢性病知識，引導(dǎo)慢性病老人主動意識到自我管理的必要性。需注意的是，當(dāng)個人應(yīng)對能力難以與自我管理平衡時，患者身心功能則會受損，從而損害其自我管理能力。因此社工在實踐層面介入時，需要靈活調(diào)整知識教育的內(nèi)容和方式，多維度地開展活動，以確保教育內(nèi)容與他們的學(xué)習(xí)能力及需求相匹配，從而提升慢性病老人的學(xué)習(xí)體驗和效果。

社工首先可通過邀請醫(yī)護(hù)人員加入小組活動，與慢性病專家合作開展講座為慢性病老人普及慢性病基礎(chǔ)知識，以深化老人對自身慢性病的了解，為日后針對性地做好慢性病自我管理實踐搭建基礎(chǔ)。其次從可操作性以及與慢性病老人的適配性考慮，將后_{vgg8Ae8Q/SfvDXQm40sSYVkd3Rg/jq4RZ1oWte4d994=}續(xù)的介入聚焦于生活習(xí)慣改善，例如與康復(fù)治療醫(yī)師合作，評估老人的慢性病類型、病情嚴(yán)重程度以及當(dāng)前的身體狀況，指導(dǎo)慢性病老人進(jìn)行身體鍛煉，號召組員以鍛煉為手段，克服慢性疾病為身體帶來的部分不良影響。

（二）關(guān)系層面：構(gòu)建病友互助網(wǎng)絡(luò)，提升慢性病管理技能

在社會支持視角下，社工介入時不可忽視建立非正式社會支持網(wǎng)絡(luò)的重要性：通過開展老年慢性病管理小組實現(xiàn)慢性病老人間的互幫互助、相互監(jiān)督，協(xié)助個體在團(tuán)體中不斷獲得陪伴與情緒支持。同伴間的監(jiān)督與支持，可以有效彌補(bǔ)老年人所獲家庭支持的不足，改善慢性病老人所獲社會支持孱弱的現(xiàn)狀，進(jìn)一步降低慢性病老人自我管理的難度。

社工在小組前期著重扮演領(lǐng)導(dǎo)者角色，以破冰游戲為手段，帶動小組的每一位成員參與進(jìn)活動中，并通過關(guān)注、傾聽等方式維持小組內(nèi)磁場的平衡，提高組員參與意愿。其目的在于構(gòu)建信任關(guān)系，最終搭建非正式的社會支持網(wǎng)絡(luò)，依托組員間的合作及監(jiān)督以輔助慢性病老人進(jìn)行自我管理。為達(dá)到該目標(biāo)，社工在此階段引導(dǎo)小組成員進(jìn)行病情分享，鼓勵小組成員對自己病情進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖晕遗叮陨矸荩圆』颊撸┑南嗨菩栽鰪?qiáng)小組成員間的相互信任感與親近感。

隨著活動來到中后期，小組成員也彼此熟悉，小組凝聚力不斷增強(qiáng)，后續(xù)工作則亟須將小組工作的視野移至組員間關(guān)系的強(qiáng)化，進(jìn)一步構(gòu)建非正式的社會支持網(wǎng)絡(luò)，為慢性病老人的合作互助搭建平臺?；顒觾?nèi)容主要包括結(jié)伴監(jiān)督，互相分享每日飲食和運(yùn)動狀況等。社會工作者依托小組成員的兩大共性：相似性（慢性病患者）和共同目標(biāo)（慢性病自我管理），豐富組員的非正式社會支持網(wǎng)絡(luò)，鏈接組員合作監(jiān)督的路徑，順利促成組員了解并學(xué)會使用同伴資源。在與社工的訪談中，部分組員提到：“認(rèn)識了六位左右（新的朋友），現(xiàn)在還經(jīng)常約著去買菜呢。”“總體還是不錯的，還有人陪你聊天，挺好的。”在小組開展的中期已經(jīng)有組員與同伴私下地相互交流監(jiān)督：“現(xiàn)在吃東西要知道注意了，要多活動，保持好心情?！?/p>

（三）社區(qū)層面：鼓勵參與社區(qū)活動，強(qiáng)化自我管理效能感

慢性病對老人的生物、心理、社會功能都發(fā)出了挑戰(zhàn)，而在心理和社會支持上占有優(yōu)勢的醫(yī)務(wù)社會工作者可以在患者應(yīng)對慢性病的過程中對其產(chǎn)生積極影響。以社區(qū)參與為例，社工協(xié)助慢性病老人深度融入社區(qū)事務(wù)，可以發(fā)揮慢性病老人的潛力，這種參與不僅能為慢性病老人帶來正向反饋，還有助于提升他們的自我效能感，從而增強(qiáng)慢性病老人完成自我管理任務(wù)的信心和能力。

在小組后期活動中，社工與組員們同社區(qū)居委會主任就社區(qū)建設(shè)問題展開討論。組員們積極發(fā)言，提出了當(dāng)前社區(qū)建設(shè)中存在的一些問題，如缺乏適合慢性病老人的活動設(shè)施、信息溝通不暢等。同時，他們也表達(dá)了強(qiáng)烈的參與意愿，希望能夠為改善社區(qū)環(huán)境、增添社區(qū)活力貢獻(xiàn)自己的力量。社區(qū)居委會主任充分考慮了慢性病老人的特點(diǎn)以及他們的個人意愿，針對性地提出了社區(qū)參與倡議。

在慢性病老人深度融入社區(qū)事務(wù)為社區(qū)建設(shè)助力時，社會工作者應(yīng)當(dāng)考慮鏈接資源，策劃并組織開展社區(qū)慢性病宣傳教育活動或公益體檢活動，讓慢性病老人以志愿者的身份參與其中，同社區(qū)居民分享自身經(jīng)驗，并發(fā)揮所學(xué)慢性病知識、聯(lián)動個體自我管理能力，以增強(qiáng)慢性病老人的參與感與自我效能感。

醫(yī)務(wù)社會工作在探索慢性病老人“被動依從—主動管理—積極倡導(dǎo)”的自我管理實踐路徑時，需要制定綜合性的策略進(jìn)行介入，關(guān)注老人的多元化需求。通過培養(yǎng)和增強(qiáng)慢性病老人的自我效能感，降低老人自我管理的難度，幫助老人實現(xiàn)更加高效、自主、全面的健康管理。

三、小組工作介入慢性病老人自我管理的實務(wù)反思

（一）強(qiáng)化多元主體聯(lián)動，構(gòu)建慢病管理長效服務(wù)機(jī)制

隨著國內(nèi)醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式逐漸轉(zhuǎn)變到生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式，越來越多的人意識到慢性病管理不僅僅是藥物治療，還包括了心理支持、社會支持等多方面的需求。本文在社區(qū)慢性病老人自我管理小組實務(wù)活動中發(fā)現(xiàn)，慢性病老人自我管理的有效開展不僅需要老人的積極參與和自身潛能的挖掘，更需要社區(qū)、社會組織、社工等多元主體的支持。慢性病防治是一項系統(tǒng)工程，需要各級政府，有關(guān)部門以及全社會共同參與，要健全政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、動員社會、全員參與的慢性病綜合防治機(jī)制。在此過程中，醫(yī)務(wù)社工扮演著重要的角色。醫(yī)務(wù)社會工作進(jìn)入社區(qū)場域，可鏈接多方資源并進(jìn)行整合，形成全社會各方聯(lián)動格局，進(jìn)而為慢性病老年人搭建更好的服務(wù)平臺，構(gòu)建起慢性病老人社會支持網(wǎng)絡(luò)，滿足慢性病老人的多元需求。

為構(gòu)建慢性病管理長效服務(wù)機(jī)制，需強(qiáng)化多元主體聯(lián)動。首先，政府應(yīng)加大慢性病宣傳的力度，推廣慢性病患者自我管理的全面支持理念并提供政策支持，鼓勵醫(yī)院、社區(qū)購買醫(yī)務(wù)社工服務(wù)，為慢性病老人提供更健全、更長效的慢性病管理服務(wù)，建立長效的慢性病管理服務(wù)機(jī)制。

其次，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)培訓(xùn)并提供資源支持。在臨床實踐中厘清醫(yī)務(wù)社會工作者的角色與職責(zé)，確保其在患者入院、治療及出院的全過程中都能發(fā)揮積極作用，并將醫(yī)務(wù)社會工作成效納入醫(yī)院內(nèi)部考核體系，加快醫(yī)務(wù)社會工作融入醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)程，推動醫(yī)療服務(wù)全面化。

最后，社區(qū)需重視社區(qū)服務(wù)在慢性病整體支持中的作用。社區(qū)作為老年人日常生活的主要場所，是基層慢性病管理宣傳的主力軍。社區(qū)要開展好鏈接資源的工作，與醫(yī)院積極合作，承擔(dān)起宣講、普及慢性病相關(guān)知識的責(zé)任。三方聯(lián)動共同構(gòu)建良好有序的慢性病管理社會氛圍，為慢性病老人提供有力支持。

（二）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)社工人才隊伍建設(shè)，助力社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)

隨著我國醫(yī)療服務(wù)模式從單向治療向全人健康的轉(zhuǎn)變，以“助人自助”為宗旨的醫(yī)務(wù)社會工作逐漸受到重視，《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》提到，社會養(yǎng)老服務(wù)體系應(yīng)當(dāng)“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合”。醫(yī)務(wù)社會工作進(jìn)入社區(qū)并為慢性病老人開展服務(wù)可以滿足慢性病老人居家實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求，充分契合養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃，助力基層衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步，協(xié)助實現(xiàn)從“三位一體”到“四位一體”的轉(zhuǎn)型。

因此，為助推醫(yī)務(wù)社會工作者融入社區(qū)與基層衛(wèi)生事業(yè)，一方面要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)社會工作人才隊伍建設(shè)，豐富醫(yī)務(wù)社工的實務(wù)經(jīng)驗、專業(yè)技巧與醫(yī)學(xué)理論知識，突破在崗社工能力瓶頸，避免實務(wù)經(jīng)驗和醫(yī)學(xué)知識的缺失導(dǎo)致醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)務(wù)社會工作中遭受專業(yè)矮化；另一方面，醫(yī)務(wù)社工需鏈接好社區(qū)資源，協(xié)同多元主體，與社區(qū)工作人員、社區(qū)全科醫(yī)生等共同合作，并在實務(wù)中通過個案、小組等方式為服務(wù)對象及群體提供具有針對性、專業(yè)性、有效性的服務(wù)。此外，還需發(fā)揮社會工作機(jī)構(gòu)督導(dǎo)培訓(xùn)的功能，促成社會工作者的服務(wù)不斷專業(yè)化，提升大眾對社會工作專業(yè)的認(rèn)可度，擴(kuò)大社會工作影響力，推動本專業(yè)良性發(fā)展。

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本文得到以下項目支持：南充市社科研究“十四五”規(guī)劃2024年度項目“醫(yī)務(wù)社工介入社區(qū)老人慢病管理服務(wù)研究”（NC24B253）。

（作者：賈朝均，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；王熹明、楊婧雯、龍思雨，川北醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院本科生）