一、案例背景

2023年，廣東省民政廳聯(lián)合有關(guān)部門印發(fā)的《廣東省特殊困難老年人探訪關(guān)愛服務(wù)實施方案》，該政策提出了“部署面向獨居、空巢、留守、失能、重殘、計劃生育特殊家庭等老年人（下文簡稱特殊困難老年人）開展探訪關(guān)愛服務(wù)，及時發(fā)現(xiàn)、有效防范、穩(wěn)妥化解特殊困難老年人居家養(yǎng)老安全風(fēng)險，兜牢安全底線”。

松崗街道位于深圳市寶安區(qū)西北部，面積68.6平方公里，常住人口約83萬，其中戶籍人口約3萬。街道共分為13個社區(qū)，城中村面積占比大，居民以流動人口居多。深圳市東西方社工服務(wù)社駐松崗街道的社區(qū)黨群服務(wù)中心的社工團隊，選取了H社區(qū)和S社區(qū)兩個點進行特殊困難老年人的兜底服務(wù)試點。

二、問題分析

經(jīng)對特殊困難老年人排查發(fā)現(xiàn)得知，松濤社區(qū)有92個特殊困難老年人，紅星社區(qū)有54個特殊困難老年人，兩個社區(qū)的特殊困難老年人需求呈現(xiàn)顯著的多樣性和復(fù)雜性。既有共性的需求內(nèi)容，也有個性的需求內(nèi)容。

共性需求內(nèi)容表現(xiàn)為：60-69歲的特殊困難老年人中，以外來務(wù)工的獨居老人占比較大。他們通常具備較強的生活自理能力，但由于居住在城中村等區(qū)域，房屋線路老化現(xiàn)象較為普遍，且自身缺乏足夠的安全意識，導(dǎo)致居住環(huán)境存在一定程度的安全隱患；面對老板不合理工作要求或勞務(wù)糾紛時，不懂得如何維護自身權(quán)益，缺乏權(quán)益保障法律意識與能力；他們的家人對其疏忽照顧、無法給予支持、缺乏深度溝通，易出現(xiàn)不良情緒問題。70歲及以上的特殊困難老年人中，則主要以本地戶籍人員為主。他們?nèi)粘＊氉跃幼?，子女多居于附近，能夠?jīng)常探訪，面臨問題主要集中在身心健康需求、居住環(huán)境安全、情感慰藉與支持等。

個性需求內(nèi)容表現(xiàn)為：有些高齡老年人本身年紀(jì)大，卻還要照顧失能或殘疾的子女，身心明顯表現(xiàn)出力不從心；空巢老人的身體機能不斷下降，部分老人與子女距離較遠，老人面對突來的疾病呈現(xiàn)出不能及時送醫(yī)就醫(yī)的問題；部分獨居務(wù)工老年人，缺少家庭經(jīng)濟支持，自身勞動能力受限，經(jīng)濟生活陷入拮據(jù)的問題；部分老年人因身體原因行動不便，亟待日常照料與醫(yī)療援助服務(wù)；部分老年人及家人對于失能失智幫扶、高齡補貼等政策支持幾乎不了解，導(dǎo)致其無法享受到政府幫扶服務(wù)。

三、理論介入

協(xié)同治理理論強調(diào)公共事務(wù)治理中多元利益相關(guān)者的合作共贏，以問題解決為導(dǎo)向，由多元利益相關(guān)者共同參與，并且共同承擔(dān)責(zé)任的公共管理行為。該理論提出為了達成某種共識，其更多地運用于公共政策領(lǐng)域，多個行為主體或者利益相關(guān)者采取正式的方式開展協(xié)商決策，共同尋找實現(xiàn)公共政策目標(biāo)的最優(yōu)路徑。

在該社區(qū)，特殊困難老年人群體遇到的問題，呈現(xiàn)出多重性與復(fù)雜性，單靠一方的力量無力解決，由此協(xié)同治理理論視角下，如何激發(fā)基層治理活力，整合基層治理資源，構(gòu)建精準(zhǔn)協(xié)同的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，才能為特殊困難老年人群體提供更全面守護。

四、實踐介入

（一）引導(dǎo)培育協(xié)同共治的行動意識：加強文化建設(shè)，開展宣傳倡導(dǎo)，引導(dǎo)互相聯(lián)絡(luò)

一是盤活空間，提升人氣。以社區(qū)需求和服務(wù)群眾為導(dǎo)向，依托黨群服務(wù)中心的陣地，組織各類鄰里互助活動，如養(yǎng)生健康講座、文體娛樂活動、政策宣傳服務(wù)、心理健康講座等，動員各類服務(wù)主體積極參與，增進彼此之間的友誼與信任。二是輿論宣傳，增強關(guān)注。利用社區(qū)宣傳欄、微信公眾號、社區(qū)居民群等宣傳渠道，倡導(dǎo)鄰里互助和助老服務(wù)；通過專項的宣傳外展和志愿服務(wù)，向社區(qū)居民普及社區(qū)特殊困難老年人群體的生活現(xiàn)狀，促進轄區(qū)居民對該群體的認(rèn)識與關(guān)注。三是深入交流，定向培養(yǎng)。通過邀請黨支部、志愿者、小區(qū)物業(yè)等力量加入，共同參與特殊困難老年人的走訪服務(wù)，做好該群體的數(shù)據(jù)與情況摸底工作，促進各群體對特殊困難老年人的深入溝通和深度熟悉。

（二）加快形成協(xié)同共治的多元主體：堅持黨建引領(lǐng)，注重內(nèi)部聯(lián)動，尋求外部支持

構(gòu)建“主動上報，協(xié)同排查”的內(nèi)部聯(lián)動圈，確保目標(biāo)服務(wù)群體能夠被及時發(fā)現(xiàn)跟進。在社區(qū)黨委的領(lǐng)導(dǎo)下，構(gòu)建一個多部門協(xié)同、信息互通、資源共享、責(zé)任共擔(dān)的內(nèi)聯(lián)路徑，以確保特殊困難老年人能被主動發(fā)現(xiàn)且及時跟進。該內(nèi)聯(lián)路徑明確了社區(qū)黨委、社區(qū)網(wǎng)格、社區(qū)社工、社區(qū)民政等各方在該群體幫扶中的職責(zé)和定位，即社區(qū)黨委作為領(lǐng)導(dǎo)核心，負(fù)責(zé)掌舵領(lǐng)域服務(wù)方向，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各方資源；社區(qū)網(wǎng)格負(fù)責(zé)人口基礎(chǔ)信息的收集，一旦發(fā)現(xiàn)目標(biāo)群體，立即上報社區(qū)內(nèi)聯(lián)各部門；社區(qū)社工則專注于特殊困難老年人的關(guān)懷服務(wù)，精準(zhǔn)把握各目標(biāo)群體的需求與問題，為其提供個性化與同質(zhì)性的專業(yè)服務(wù)；社區(qū)民政則發(fā)揮其政策支持的作用，將相關(guān)政策及福利資源及時送達目標(biāo)群體。

建立“主動承擔(dān)，統(tǒng)籌布局”的外部支持圈，確定目標(biāo)服務(wù)群體能夠獲得針對性服務(wù)。有了內(nèi)部聯(lián)動，也需要外部支持。在與外部聯(lián)動中，積極發(fā)揮社區(qū)物業(yè)/房東、社區(qū)志愿者、社區(qū)社康、社會團體、社區(qū)商家/股份公司等各方的功能。物業(yè)/房東是對象確定的前端力量，既是最容易發(fā)現(xiàn)特殊困難老年人群體，也是最易為其提供信息報送和服務(wù)申請，他們一旦發(fā)現(xiàn)有目標(biāo)服務(wù)群體就能立即上報網(wǎng)格。社區(qū)志愿者則是服務(wù)提供的輔助力量，協(xié)助社工為目標(biāo)服務(wù)群體提供服務(wù)，如上門關(guān)愛、結(jié)對幫扶、日常陪伴等服務(wù)。社區(qū)社康主要醫(yī)療健康的專項力量，既包括為目標(biāo)服務(wù)群體提供直接的醫(yī)療健康服務(wù)，也可以賦能志愿者基礎(chǔ)的健康知識與急救培訓(xùn)等工作。社會團體則作為擴大服務(wù)影響的重要橋梁，通過鏈接各類社會資源，為特殊困難老年人群體提供各類公益服務(wù)，也可以借助自身的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，將服務(wù)推廣至更廣泛的區(qū)域。社區(qū)商家/股份公司主要是服務(wù)資源的補充力量，如物資援助、經(jīng)濟幫扶、就業(yè)支持等，為特殊老年人群體幫扶工作提供必要的資源保障。

（三）穩(wěn)步提升協(xié)同共治的照護能力：開展雙工聯(lián)動，強調(diào)家庭賦能，提供多維守護

組建志愿隊伍，結(jié)對關(guān)愛，常規(guī)守護。定向挖掘支部黨員、低齡長者、全職媽媽、醫(yī)務(wù)人員等各類志愿者，組建一支常規(guī)的養(yǎng)老志愿服務(wù)隊伍，為其開展志愿者基礎(chǔ)知識、入戶探訪注意事項、溝通技巧服務(wù)知識、志愿服務(wù)意識提升等通用知識培訓(xùn)和長者居家安全評估知識、長者防范新型詐騙、長者居家養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)等專項知識培訓(xùn)。之后，社工與志愿隊伍成員以片區(qū)為單位，將社區(qū)的長者分為四個片區(qū)，每個片區(qū)選出一位小組長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌片區(qū)的結(jié)對與幫扶服務(wù)的日常管理，針對長者與志愿者的語言、戶籍、性別、身體狀況、愛好特長、居住小區(qū)等特征進行結(jié)對匹配，幫助志愿者和有需要的特殊困難長者建立結(jié)對幫扶關(guān)系，包括常規(guī)的情感慰藉、電話詢問、血壓測量、讀書讀報等服務(wù)，也會加入個案管理的服務(wù)模式促進特殊長者享受更加精準(zhǔn)全面的服務(wù)。

聯(lián)絡(luò)家屬資源，支持共享，賦能家庭。一是促進家屬彼此溝通，形成資源共享。線上建立常態(tài)交流互助的微信交流群，方便家屬之間能夠交流心得體會，及時共享服務(wù)的活動信息，促進相互支持和鼓勵；線下開展照顧者互助支持小組，共同分享照顧經(jīng)驗，緩解照顧壓力，建立互助網(wǎng)絡(luò)，運用集體力量解決共性的問題。二是提升家屬照顧技巧，緩解照顧壓力。利用網(wǎng)絡(luò)平臺，為家屬提供關(guān)于特殊老人照顧的線上培訓(xùn)課程，如日常護理、心理支持、緊急情況應(yīng)對等方面的知識和技能。開展線下活動，如義診等服務(wù)，幫助家庭成員了解老人的身體狀況，并通過醫(yī)生的專業(yè)醫(yī)療建議和指導(dǎo)，提升家屬的醫(yī)學(xué)知識和技能，以準(zhǔn)確應(yīng)對可能出現(xiàn)的健康問題。

開展個案管理，聚焦需求，定制服務(wù)。對于評估結(jié)果達到一定級別的特殊困難老年人，社工團隊將立即啟動個案管理體系，為其提供一對一的精細化個案管理服務(wù)。針對每位特殊困難老年人的實際情況，社工團隊將與社區(qū)黨委、負(fù)責(zé)部門、社工督導(dǎo)等開展服務(wù)研討，為其制定個性化的服務(wù)方案，涵蓋應(yīng)急服務(wù)、經(jīng)濟援助、陪同就醫(yī)、生活照料、心理支持、健康管理等多元化服務(wù)。社工團隊在提供專業(yè)服務(wù)的過程中，也積極發(fā)揮橋梁作用，主動聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)各類服務(wù)資源，最大限度地改善他們的生活狀況。目前，依托內(nèi)部聯(lián)動機制，已成功解決了多起特殊困難老年人的救助工作。以65歲獨居長者陶阿姨為例，她作為社區(qū)重點關(guān)注對象之一，離異、身患癌癥、經(jīng)濟困難、子女不盡贍養(yǎng)義務(wù)、社會支持網(wǎng)絡(luò)薄弱、對相關(guān)政策不了解。根據(jù)陶阿姨的問題，社工團隊迅速啟動了個案管理服務(wù)，積極聯(lián)絡(luò)陶阿姨的親屬，勸導(dǎo)子女履行贍養(yǎng)義務(wù)；協(xié)助其申請了低保政策、醫(yī)療救助政策；聯(lián)合社康醫(yī)生定期上門進行健康監(jiān)測，并組織志愿者為其提供陪伴服務(wù)；鏈接街道和社區(qū)各部門的慰問關(guān)愛物資，保障其基本日?；旧睢?/p>

多個專項服務(wù)，全面覆蓋，兜底守護。一是進行居家環(huán)境的安全排查。鑒于冬季是獨居長者發(fā)生安全問題的高發(fā)期，特別城中村、老舊小區(qū)等區(qū)域，由于線路老化、煤氣罐使用、電熱毯取暖等因素，極易引發(fā)觸電、火災(zāi)、煤氣中毒等安全事故。街道、黨委、社工、網(wǎng)格員、房東、物業(yè)等人員相互協(xié)作，對其居住環(huán)境進行定期安全排查，重點關(guān)注電線是否老化裸露、是否違規(guī)使用煤氣罐、是否安全使用電熱毯等大功率電器。同時，還加強對老年人開展安全教育，增強其安全意識和安全防范技巧。二是開展居家環(huán)境適老化改造。社工組織志愿者開展為特殊困難老人開展居家安全的評估，并動員有需求對象積極申報適老化改造的項目，尤其是針對其系統(tǒng)申報給予支持與幫助。根據(jù)老人的身體狀況、實際需求以及房屋環(huán)境等多方面因素，老人、社工與評估方將共同商討，精心制定改造方案，并選定無障礙輔助設(shè)備、智能呼叫系統(tǒng)、智能電水表、健康監(jiān)測產(chǎn)品以及養(yǎng)老監(jiān)護裝置等改造產(chǎn)品，最終形成“一戶一案”的個性化評估報告與改造。三是安裝家庭煙感報警器?？紤]到獨居老人容易發(fā)生意外風(fēng)險，社工配合街道開展了獨居長者安裝聯(lián)網(wǎng)煙感器安裝的動員與評估工作，以確保在老年人出現(xiàn)異常情況時能夠及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)出預(yù)警，從而迅速響應(yīng)并采取相應(yīng)的處置措施。

（四）建立完善協(xié)同治理的行動機制：創(chuàng)新激勵模式，制定分級標(biāo)準(zhǔn)，確保精準(zhǔn)服務(wù)

開展禮遇計劃，爭取到商家資源，建立志愿服務(wù)的“銀行存折”模式。借鑒銀行存折模式，為社區(qū)助老志愿服務(wù)群體發(fā)放志愿服務(wù)積分卡，社區(qū)助老志愿服務(wù)群體通過參與助老幫扶服務(wù)等活動獲得相應(yīng)積分，并依托“愛心商家聯(lián)盟”，在“愛心商家聯(lián)盟”店里用積分兌換實物、優(yōu)惠折扣等福利，有效破解志愿服務(wù)“作用難發(fā)揮、表現(xiàn)難評價、效果難長效”問題。通過積分兌換的模式，一方面激勵志愿者持續(xù)參與動力，另一方面也提高愛心商家的受眾知曉率，激發(fā)愛心商家與志愿群體參與社區(qū)志愿服務(wù)的熱情，實現(xiàn)社區(qū)治理“資源共享、服務(wù)雙向”的良性循環(huán)。在社區(qū)黨委的領(lǐng)導(dǎo)下，社工設(shè)計并制作了加入社區(qū)“愛心商家聯(lián)盟”的邀約函，并對轄區(qū)的生產(chǎn)經(jīng)營場所進行了全面走訪，并向其說明參與社區(qū)助老幫扶志愿服務(wù)的理念、制度、規(guī)劃，以及加入愛心助力志愿服務(wù)的組織和愛心企事業(yè)能獲得的禮遇。

編制保障網(wǎng)絡(luò)，確保服務(wù)不打烊，制定服務(wù)對象的“分級分類”機制。為更全面和專業(yè)地為特殊困難老人提供個性化和多樣化服務(wù)，社工制定了“四個圈層+五個級別”分級分類機制。四個圈層是根據(jù)老人急難程度和需求特質(zhì)由內(nèi)到外分層標(biāo)準(zhǔn)：對遭遇突發(fā)性、緊迫性、災(zāi)難性導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)暫時困難的人員，提供急難社會救助服務(wù)；對最低生活保障、特困人員、最低生活保障邊緣家庭，提供專項社會救助服務(wù)；對最低生活保障家庭中重度患者、重度殘疾人、低收入人口，提供基本生活救助服務(wù)；對獨居、空巢、留守、失能、重殘等特殊困難老人，提供社會力量參與救助服務(wù)。在四個圈層分類的基礎(chǔ)上，并延伸到五個級別：危級、一級、二級、三級、四級五個級別。五個級別并根據(jù)服務(wù)對象的健康狀況、生活保障、居家安全、養(yǎng)老需求、親情關(guān)愛、特殊情況等六個維度綜合界定服務(wù)對象需求、跟進頻次（立即跟進、每月跟進、每季度跟進、每四個月跟進、半年度跟進）進行精準(zhǔn)分級，提供專業(yè)化、規(guī)范化、個性化、多樣化救助服務(wù)，把助老救老保障安全網(wǎng)織得更密、扎得更牢。

五、服務(wù)反思

（一）黨建引領(lǐng)與多元參與：構(gòu)建協(xié)同治理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

在黨建引領(lǐng)與多元參與的理念下，本次服務(wù)實踐充分展現(xiàn)了協(xié)同治理理論在特殊困難老年人服務(wù)中的實踐價值。在黨委的領(lǐng)導(dǎo)下，社工團隊通過引導(dǎo)培育協(xié)同共治的行動意識，加快了多元主體的形成與協(xié)同，并有效提升了照護能力，確保服務(wù)能夠精準(zhǔn)對接特殊困難老年人的需求。

（二）資源整合與持續(xù)關(guān)懷：打造長效化助老服務(wù)模式

在特殊困難老年人的服務(wù)工作中，社區(qū)資源的整合和持續(xù)關(guān)懷是確保服務(wù)質(zhì)量與效果的關(guān)鍵因素。社工團隊積極挖掘社區(qū)內(nèi)部資源，動員各類組織和個人參與到助老服務(wù)中來，與各類社會組織、愛心商家等建立合作關(guān)系，并通過分級分類機制，持續(xù)穩(wěn)定為特殊困難老年人提供服務(wù)。

（作者單位：深圳市東西方社工服務(wù)社、紅星社區(qū)黨委、松濤社區(qū)黨委）