摘 要 目的：研究微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）對外側(cè)壁完整型和危險型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的預后。方法：回顧性分析92例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料，根據(jù)術(shù)前股骨X線片及CT掃描結(jié)果分為外側(cè)壁完整型（52例）和外側(cè)壁危險型（40例），2組均經(jīng)過PFNA手術(shù)治療。結(jié)果：外側(cè)壁完整型組的術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動時間、住院時間、骨折愈合時間、末次隨訪時髖關(guān)節(jié)屈伸活動度及Harris評分均顯著優(yōu)于外側(cè)壁危險型（P<0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)PFNA用于外側(cè)壁完整型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，具有Harris評分優(yōu)良率高、骨折愈合和負重所需時間短等優(yōu)點。

關(guān)鍵詞 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 外側(cè)壁 股骨轉(zhuǎn)子間骨折

中圖分類號：R687.33； R683.42 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）17-0049-04

引用本文 程晉濤. 微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘對股骨轉(zhuǎn)子間骨折預后的影響[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（17）： 49-52.

Effect of minimally invasive proximal femoral nail antirotation on the prognosis of intertrochanteric fracture of the femur

CHENG J5HPZeel9RuIqJKYzse1KAA==intao

（Department of Trauma and Orthopedics， Yellow River Sanmenxia Hospital， Sanmenxia 472000， China）

ABSTRACT Objective： To study the prognosis of minimally invasive proximal femoral nail antirotation （PFNA） in the t3JIvj0Q8z2vT/VqB2Mbp5A==reatment of lateral wall intact and dangerous intertrochanteric fractures. Methods： The data from 92 patients with femoral intertrochanteric fractures were retrospectively analyzed. The patients were divided into lateral wall intact type （52 cases， intact group） and lateral wall dangerous type （40 cases， risk group） according to the results of preoperative femoral X-ray and CT scan and were all treated with PFNA. Results： The intraoperative blood loss， postoperative first ambulation time， hospitalization time， fracture healing time， hip flexion and extension activity at the last follow-up and the Harris score were significantly better in the intact group than the risk group （P<0.05）. Conclusion： Minimally invasive PFNA for the treatment of intertrochanteric fractures with intact lateral walls has the advantages of high Harris score and short time required for fracture healing and weight-bearing.

KEY WORDS proximal femoral nail antirotation； outer wall； intertrochanteric fracture of femur

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是臨床上首選的用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的微創(chuàng)內(nèi)固定方式，股骨轉(zhuǎn)子間骨折，臨床上亦稱股骨粗隆間骨折，老年患者因骨質(zhì)疏松等自身的特殊性致股骨轉(zhuǎn)子間骨折情況日益增多，糖尿病、高血壓等疾病患病概率也隨之增加，影響治療效果及預后。除此之外，患者骨折的外側(cè)壁分型也是影響手術(shù)治療效果穩(wěn)定及預后效果的重要因素[1～3]。外側(cè)壁為股骨頸上下緣與股骨外側(cè)相交之間的股骨外側(cè)皮質(zhì)，目前臨床常用的用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)有動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）、人工關(guān)節(jié)置換（artificial hip replacement，AHR）、PFNA手術(shù)等，其中有研究表明PFNA因插入螺旋刀片時較DHS的表面積和芯直徑的增加，能壓緊螺旋刀片周圍骨質(zhì)，刀片可自動鎖定，具有較高的穩(wěn)定性，并且微創(chuàng)術(shù)式可減小創(chuàng)面、減少手術(shù)時間及術(shù)中失血量，有利于術(shù)后恢復及減少并發(fā)癥[4]。而目前PFNA用于治療外側(cè)壁危險型和完整型兩種分型對預后的影響的相關(guān)研究較少[5]。本研究旨在分析微創(chuàng)PFNA對外側(cè)壁完整型和危險型股骨轉(zhuǎn)子間骨折預后的差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018年1月1日至2021年7月1日采用微創(chuàng)PFNA治療的非破裂型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，根據(jù)手術(shù)前髖關(guān)節(jié)X線片及三維CT掃描結(jié)果中外側(cè)壁破損情況將所有患者分為外側(cè)壁完整型組（厚度>20.5 mm，即AO分型的A1、A2.1型）和外側(cè)壁危險型組（厚度<20.5 mm，即AO分型的A2.2、A2.3 型）。外側(cè)壁危險型股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于累及部分大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子的順向斜行不穩(wěn)定性骨折。完整的股骨外側(cè)壁起到避免骨塊旋轉(zhuǎn)和阻擋股骨干向內(nèi)移位的作用，是維持骨折穩(wěn)定性的重要解剖結(jié)構(gòu)。其中，外側(cè)壁完整型組患者52例（跌打致傷患者38例，交通致傷患者14例），男性患者17例，女性患者35例；年齡72～89歲，平均（76.31±10.93）歲；合并糖尿病患者8例，合并高血壓患者19例，合并泌尿系統(tǒng)疾病患者11例，合并心腦血管疾病患者16例，合并肺炎患者9例；受傷至手術(shù)時間1～7 d，平均（3.22±1.17）d。外側(cè)壁危險型組患者40例（跌打致傷患者29例，交通致傷患者11例），其中男性患者15例，女性患者25例；年齡69～88歲，平均（75.98±9.77）歲；合并糖尿病患者5例，合并高血壓患者13例，合并泌尿系統(tǒng)疾病患者9例，合并心腦血管疾病患者11例，合并肺炎患者4例；受傷至手術(shù)時間1～7 d，平均（3.19±1.08）d。除骨折AO分型外，2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 選取標準

納入標準：①經(jīng)相關(guān)檢查確診為AO/OTA分型中A1、A2及A3分型股骨轉(zhuǎn)子間骨折；②采用微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定術(shù)進行治療；③年齡≥18歲；④術(shù)后隨訪時間≥12個月；⑤病例住院及術(shù)后隨訪資料完整，且受傷前髖關(guān)節(jié)活動不受限。排除標準：①開放性、多發(fā)性、陳舊性或病理性股骨轉(zhuǎn)子間骨折或患有影響髖關(guān)節(jié)活動的其他嚴重合并癥患者；②傷前因疾病無法行走或久病臥床者；③隨訪未達1年或隨訪資料不全者；④罹患精神疾病或有過精神病史者。

1.3 方法

2組患者入院均按照患者體質(zhì)量（body mass，BM）對患肢進行皮牽引，并進行雙髖關(guān)節(jié)三維CT檢查、下肢血管彩超及胸部與髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片等術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前監(jiān)察患者血糖及血壓情況使其血糖保持在小于10 mmol/L的穩(wěn)定狀態(tài)，受傷至手術(shù)時間控制在1周內(nèi)。若患者合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，應(yīng)注意血壓控制在小于160/100 mmHg范圍內(nèi)；若患者正在服用抗凝藥物，則需停藥1周后再進行手術(shù)。

2組患者均采用微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定術(shù)進行治療。采用全身麻醉或聯(lián)合腰麻和硬膜外麻醉。麻醉后患者于牽引床呈仰臥位，將臀部懸空，采用牽引法的方法對骨折部位進行閉合復位，必要時可借助相關(guān)輔助工具完成復位。手術(shù)于股骨大轉(zhuǎn)子頂點上方4 cm處作長約5 cm的縱形切口，切口逐層深入致暴露股骨大轉(zhuǎn)子，遂將導針插入頂點偏內(nèi)側(cè)開口中，確認契合正側(cè)位后開髓擴孔并插入PFNA主釘。確認合適角度后透過C臂X線機打入股骨頭內(nèi)導針致其處于正側(cè)位分別位于股骨頭中下及股骨頭中央，且尖頂距（tip apex distance，TAD）小于25 mm狀態(tài)。透視確認達成合適位置目標后于股骨頸內(nèi)位置打入合適長度的螺旋刀片并進行升壓處理。在主釘遠端打入1枚鎖定螺釘，安裝尾帽。最后透視骨折位置及內(nèi)固定滿意后清潔切口并止血，放置引流管，對傷口進行縫合處理。

術(shù)后12 h內(nèi)使用心電監(jiān)護及吸氧，12 h后注射低分子量肝素或使用雙下肢靜脈泵治療儀預防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后1～3 d內(nèi)使用抗生素靜脈滴注24 h預防感染，使用多模式方案止痛。2組患者術(shù)后24 h后鼓勵患者鍛煉患肢膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能及股四頭肌等長肌肉的收縮功能。3 d內(nèi)復查X線片了解骨折復位及內(nèi)固定材料位置情況及雙下肢靜脈血管彩超。外側(cè)壁完整組術(shù)后2周可根據(jù)恢復情況及患者耐受程度鼓勵患者早期下床活動，但患肢禁止負重，而后可逐步增加負重；外側(cè)壁危險組則不宜過早負重活動。2～3個月復查照片出現(xiàn)骨痂生長后扶拐下床，患肢逐步負重。內(nèi)固定后X線片示骨折線模糊時進行患肢負重活動。出院后定期至門診部復查，并安排定期隨訪，2組患者手術(shù)療效評估以手術(shù)前后及隨訪時Harris評分為標準。

1.4 觀察指標

①比較2組患者術(shù)中情況，包括出血量、手術(shù)時長、切口長度及術(shù)中透視次數(shù)等；②比較2組患者術(shù)后短期內(nèi)恢復情況，包括TAD、術(shù)后首次下床時間及術(shù)后住院時長等手術(shù)情況；③比較2組患者術(shù)后1年的恢復情況，包括部分負重時間、骨折愈合時長、完全負重時間、末次隨訪髖關(guān)節(jié)屈伸活動度（range of motion，ROM）及Harris評分優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中情況比較

2組患者術(shù)中出血量、切口長度及透視次數(shù)比較差異均具有統(tǒng)計學意義（表1，P<0.05），而手術(shù)時長比較差異無統(tǒng)計學意義（表1，P>0.05）。

2.2 術(shù)后短期內(nèi)恢復情況比較

2組患者術(shù)后首次下床時間及術(shù)后住院時長比較差異均具有統(tǒng)計學意義（表2，P<0.05），而TAD長度比較差異無統(tǒng)計學意義（表2，P>0.05）。

2.3 術(shù)后長期恢復情況比較

對患者術(shù)后均進行為期1年的隨訪，2組髖關(guān)節(jié)屈伸ROM、部分負重時間、骨折愈合時長、完全負重時間及Harris評分優(yōu)良率比較差異均具有統(tǒng)計學意義（表3，P<0.05），而術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（表3，P>0.05）。

3 討論

外側(cè)壁即股骨外側(cè)肌嵴以遠、小轉(zhuǎn)子中點平面以上的具有維持股骨近端骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性作用的股骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)[6]。外側(cè)壁能通過支撐股骨頸部阻止其內(nèi)翻或旋轉(zhuǎn)，起到對股骨干內(nèi)移及螺釘退出的預防作用，從而影響到PFNA內(nèi)釘內(nèi)固定的穩(wěn)定性。本研究通過比較微創(chuàng)PFNA治療完整型和危險型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的預后及術(shù)后并發(fā)癥，探究患者骨折的外側(cè)壁分型對手術(shù)治療效果穩(wěn)定及預后效果的影響。研究結(jié)果表明，外側(cè)壁完整型組術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)中透視次數(shù)均少于危險型組，術(shù)后首次下床時間較早，手術(shù)后住院時長較短（P<0.05）；危險型外側(cè)壁骨折塊粉碎及骨折線較長情況較為常見，骨膜破壞多較完整型嚴重，切口長度更長，成功復位所需的術(shù)中透視次數(shù)較完整型組多，閉合復位時存在更大的位移風險，術(shù)中出血量可能會增加，術(shù)后恢復、住院時間延長[7～8]，這與曾小斌等[7]的研究結(jié)果相符。外側(cè)壁危險型組較完整型組愈合時長長，原因在于因外側(cè)壁破損后復位穩(wěn)定性難以得到維持，導致骨折端皮質(zhì)對位差較大，延長了骨折的愈合時長[9]?；颊咄耆碌貢r間延遲影響患者早期髖關(guān)節(jié)活動，影響髖關(guān)節(jié)功能的恢復。髖關(guān)節(jié)屈伸活動度是反映髖關(guān)節(jié)功能的指標之一，而Harris評分為臨床上廣泛應(yīng)用于評價髖關(guān)節(jié)功能的評分方法，在末次隨訪對ROM及Harris評分優(yōu)良率的比較中，外側(cè)壁完整型組較危險型組愈合活動度高且評分情況好，而在骨折愈合時長、部分負重時間及完全負重時間比較中，完整型組恢復耗時較危險型組短（P<0.05），分析其原因在于完整組外側(cè)壁具有良好的支撐頭頸骨折骨塊的性能，增加手術(shù)穩(wěn)定性，降低了內(nèi)固定失效率，且微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定法加壓固定外側(cè)壁對外側(cè)壁軟組織剝離少、血運破壞小、微創(chuàng)手術(shù)形式減少了鉆孔骨量丟失，兩者相輔相成提高了手術(shù)療效從而改善了治療的預后[10～11]。翟亞業(yè)等[9]研究認為，臨床上認為患者均應(yīng)適當延長臥床時間和推遲下地負重時間，以便骨折愈合過程更為安全，但也可能會錯過最佳鍛煉時機，導致髖關(guān)節(jié)功能恢復情況不夠理想。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況進行比較（P>0.05），提示微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定法對外側(cè)壁完整型及危險型患者均具有一定療效及較高的內(nèi)固定穩(wěn)定性，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，微創(chuàng)PFNA對于治療完整型和危險型股骨轉(zhuǎn)子間骨折均有一定療效，對于外側(cè)壁完整型股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的ROM、Harris評分優(yōu)良率、骨折愈合時長短、完全負重所需時間等預后情況優(yōu)于危險型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

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