摘 要 國家已明確提出要統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接，這對于提高我國慢性病治療率和控制率、促進(jìn)社會穩(wěn)定具有重要意義。本文聚焦我國重點(diǎn)慢性病患者的待遇保障，梳理總結(jié)當(dāng)前3種基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金協(xié)同保障模式，厘清協(xié)同保障治療病種的特點(diǎn)和各協(xié)同保障模式的共性，分析存在的問題。建議在國家層面明確重點(diǎn)慢性病病種遴選標(biāo)準(zhǔn)并建立協(xié)同保障治療的重點(diǎn)慢性病病種目錄，同時通過靈活調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例和建立公共衛(wèi)生服務(wù)資金長效籌資機(jī)制來提高協(xié)同保障機(jī)制的可持續(xù)性。

關(guān)鍵詞 慢性病 協(xié)同保障 待遇保障

中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號：1006-1533（2024）17-0009-06

引用本文 陳昕陽， 陳燁， 丁錦希. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金協(xié)同視角下的重點(diǎn)慢性病治療保障機(jī)制優(yōu)化研究[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（17）： 9-14； 39.

Optimization of important chronic diseases treatment protection mechanism from the perspective of basic medical insurance and public health services coordination

CHEN Xinyang， CHEN Ye， DING Jinxi

（China Pharmaceutical University， Nanjing 211198， China）

ABSTRACT At present， the national lec52a5522e923b61d6f83de41c3dcfc6370743e17243dfa0a83d0c16e53eb3a6cvel has clearly proposed to “Coordinate the use of national basic medical insurance and public health funds， and realize the effective connection between public health services and medical services”， which is of great significance for improving the treatment rate and control rate of chronic diseases in China and promoting social stability. Focusing on the treatment and protection of important chronic diseases in China， we summarize the current three mainstream collaborative protection modes， clarifies the characteristics of collaborative protection diseases and the commonalities between the protection modes， and raise targeted questions， and suggest that the selection criteria of diseases should be clarified at the national level and a catalogue of core diseases should be formed to coordinate the protection of diseases. At the same time， the pressure on public health expenditure should be reduced by flexibly adjusting the reimbursement ratio of basic medical insurance and establishing a long-term financing mechanism.

KEY WORDS chronic disease； collaborative protection； reimbursement benefits

隨著人口老齡化，我國慢性病的發(fā)病率不斷增高[1]，這不僅嚴(yán)重影響人民群眾的健康水平和生活質(zhì)量[2]，而且會使患者醫(yī)療費(fèi)用支出增加、收入降低、其他消費(fèi)能力下降，進(jìn)而可能引發(fā)患者家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出[3]，給患者家庭帶來較為沉重甚至沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

慢性病病程較長、進(jìn)展緩慢，以門診治療為主[4]。隨著國家醫(yī)保談判工作的規(guī)范化、制度化，許多具有高臨床價(jià)值的慢性病治療用創(chuàng)新藥已納入國家基本醫(yī)保目錄，但藥品售價(jià)通常仍較高。由于我國門診慢特病的報(bào)銷封頂線多為6 000元以下[5]，基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障下的患者用藥可負(fù)擔(dān)性較差，慢性病患者家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)明顯偏高[6]，易使患者家庭陷入因病致貧、因病返貧的境地。

2020年2月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》[7]，明確提出要統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。2021年9月，國務(wù)院辦公廳又印發(fā)了《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》[8]，同樣提出要統(tǒng)籌使用醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金。因此，探索將公共衛(wèi)生服務(wù)資金后移以與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金協(xié)同用于慢性病患者待遇保障，對減少慢性病患者家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)，防止患者家庭因病致貧、因病返貧具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

本文聚焦我國正在探索的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金協(xié)同保障治療的重點(diǎn)慢性病，梳理當(dāng)前3種主流協(xié)同保障模式，厘清協(xié)同保障病種的特點(diǎn)和協(xié)同保障模式的共性，分析存在的問題，為促進(jìn)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金協(xié)同保障機(jī)制建設(shè)、優(yōu)化我國重點(diǎn)慢性病患者待遇保障提供參考。

1 協(xié)同保障模式探索

目前，我國慢性病患者診療及用藥費(fèi)用較高，導(dǎo)致患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)較重，部分患者及家庭可能因病致貧。為加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障后患者自付費(fèi)用的保障，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，我國部分地區(qū)已開始統(tǒng)籌使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金，以協(xié)同用于慢性病患者待遇保障的探索。

我們對不同地區(qū)正在探索的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金協(xié)同保障治療的慢性病情況進(jìn)行了梳理，發(fā)現(xiàn)從具體協(xié)同保障方式看，主要可分為按費(fèi)用、按藥品和按人群協(xié)同保障3種模式（表1）。

1.1 按費(fèi)用協(xié)同保障

由于慢性病病程長，部分患者終身患病，故慢性病患者總生命年的診斷、檢驗(yàn)和治療費(fèi)用通常高昂。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇下，慢性病患者仍面臨家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)。為減輕慢性病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，目前我國已有多個地區(qū)針對嚴(yán)重精神障礙、高血壓、2型糖尿病、腦卒中、高脂血癥等重點(diǎn)慢性病患者治療進(jìn)行了按費(fèi)用協(xié)同保障模式的探索。

按費(fèi)用協(xié)同保障是指基于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策將疾病治療費(fèi)用分段，先由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對患者就醫(yī)產(chǎn)生的所有符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策范圍內(nèi)的費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，隨后再由公共衛(wèi)生服務(wù)資金對患者的自付費(fèi)用進(jìn)行兜底。這是當(dāng)前我國的主流協(xié)同保障模式。

在上海，2020年7月，針對登記在冊的精神障礙患者，上海市衛(wèi)生健康、公安、醫(yī)保、財(cái)政4部門聯(lián)合發(fā)布了《上海市社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者使用長效治療藥物工作方案》，對于使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)抗精神病注射及口服長效藥物（棕櫚酸帕利哌酮注射液、癸氟奮乃靜注射液、癸酸氟哌啶醇注射液、五氟利多片等）且符合保障條件的患者，財(cái)政將對經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的患者自付部分進(jìn)行兜底。

從報(bào)銷范圍看，上海市明確規(guī)定符合抗精神病長效藥物治療的嚴(yán)重精神障礙患者，其接受醫(yī)學(xué)評估的費(fèi)用（包括掛號費(fèi)、相關(guān)體檢和化驗(yàn)費(fèi)用等）和后續(xù)診療的費(fèi)用（包括掛號費(fèi)、相關(guān)體檢和化驗(yàn)費(fèi)用、抗精神病長效藥物費(fèi)用和緩解不良反應(yīng)的藥物費(fèi)用等）均納入公共衛(wèi)生服務(wù)資金報(bào)銷范圍。

從支付方式看，嚴(yán)重精神障礙患者使用抗精神病長效藥物治療的費(fèi)用在經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，患者自付部分將由公共衛(wèi)生服務(wù)資金兜底。上海市使用抗精神病長效藥物治療的費(fèi)用報(bào)銷實(shí)施“一站式服務(wù)”，即在經(jīng)上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，患者自付部分先由區(qū)精神衛(wèi)生中心墊付，隨后由區(qū)精神衛(wèi)生中心匯總并報(bào)送區(qū)衛(wèi)生健康委員會和區(qū)財(cái)政局，區(qū)財(cái)政局再根據(jù)經(jīng)費(fèi)使用情況和年度預(yù)算，按年度及時將相關(guān)經(jīng)費(fèi)足額劃撥至區(qū)精神衛(wèi)生中心。

1.2 按藥品協(xié)同保障

由于許多療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)治療藥物但費(fèi)用高的創(chuàng)新藥進(jìn)入了基本醫(yī)保目錄，部分使用傳統(tǒng)治療藥物無法滿足治療需求的慢性病患者在改用創(chuàng)新藥后，醫(yī)療負(fù)擔(dān)明顯加重。為減輕慢性病患者的用藥負(fù)擔(dān)、提高用藥可及性，部分地區(qū)針對耐藥結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙等重點(diǎn)慢性病患者治療進(jìn)行了按藥品協(xié)同保障模式的探索。

按藥品協(xié)同保障是指對疾病治療藥物進(jìn)行分類，由公共衛(wèi)生服務(wù)資金出資并通過政府采購的方式采購原本由基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的部分慢性病治療藥物，然后免費(fèi)提供給相關(guān)患者使用；對于公共衛(wèi)生服務(wù)保障范圍外的治療藥物，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行保障。

例如，與非耐藥結(jié)核病相比，耐藥結(jié)核病的治療周期更長，治療費(fèi)用昂貴[9]，其中利福平耐藥結(jié)核病的治療費(fèi)用高達(dá)20萬元[10]，患者在基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障下的用藥負(fù)擔(dān)仍較重。為加強(qiáng)耐藥結(jié)核病防治、減輕患者用藥負(fù)擔(dān)，江蘇省疾病預(yù)防控制中心組織采購了耐藥結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)治療方案（表2）[11]中除左氧氟沙星（或莫西沙星）外的其余4種耐藥結(jié)核病治療藥物貝達(dá)喹啉、利奈唑胺、氯法齊明和環(huán)絲氨酸，免費(fèi)提供給耐藥結(jié)核病患者使用。

從支付方式看，江蘇省疾病預(yù)防控制中心采購的4種耐藥結(jié)核病治療藥物將免費(fèi)提供給耐藥結(jié)核病患者使用。至于標(biāo)準(zhǔn)治療方案中的左氧氟沙星（或莫西沙星）或由于對標(biāo)準(zhǔn)治療方案中的藥物過敏、產(chǎn)生耐藥性等原因而需進(jìn)行個體化用藥且不屬于公共衛(wèi)生服務(wù)資金支付范圍的藥物，江蘇省將它們納入門診慢性病治療基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，從而形成了公共衛(wèi)生服務(wù)資金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金協(xié)同保障體系。

1.3 按人群協(xié)同保障

按人群協(xié)同保障是指將患者人群按收入狀態(tài)分類，由公共衛(wèi)生服務(wù)資金對貧困的患者人群進(jìn)行補(bǔ)助。這種協(xié)同保障模式并非對患者疾病治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，而是直接通過給予低收入患者人群財(cái)政補(bǔ)助的方式來對當(dāng)前患者疾病的多層次醫(yī)療保障進(jìn)行有效的銜接或補(bǔ)充。

對于低收入患者人群，當(dāng)前我國已形成“基本醫(yī)療保險(xiǎn)-大病保險(xiǎn)-商業(yè)健康保險(xiǎn)-醫(yī)療救助”的多層次醫(yī)療保障體系。按人群協(xié)同保障的對象是經(jīng)多層次醫(yī)療保障后仍因自付費(fèi)用較高而導(dǎo)致的支出型貧困患者和低保對象、特困人員等收入型貧困患者，其不僅能對經(jīng)多層次醫(yī)療保障后的患者自付費(fèi)用進(jìn)行托底，還可用于改善低收入患者的生活水平，對改善患者的貧困程度有一定意義。

例如，為解決農(nóng)村患乳腺癌、宮頸癌（以下簡稱兩癌）貧困婦女的治療難題，自2011年5月起，財(cái)政部通過中央彩票公益金支持全國婦聯(lián)開展農(nóng)村貧困母親兩癌救助工作。2021年11月，財(cái)政部又與全國婦聯(lián)聯(lián)合制定了《中央專項(xiàng)彩票公益金支持低收入婦女“兩癌”救助項(xiàng)目管理辦法》，將救助對象擴(kuò)展至低收入婦女，對認(rèn)定的保障對象直接給予財(cái)政補(bǔ)助。除低保對象、特困人員等收入型貧困患者外，經(jīng)多層次醫(yī)療保障后自付費(fèi)用仍較大且導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的兩癌患者，也可由財(cái)政一次性給予10 000元的補(bǔ)助。

2 協(xié)同保障模式分析

2.1 協(xié)同保障治療的病種

2.1.1 病種類別

我國當(dāng)前正在探索的公共衛(wèi)生服務(wù)資金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金協(xié)同保障治療的病種主要為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)包含的4種慢性病，以及未包含在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)的部分重點(diǎn)慢性病，如惡性腫瘤、心血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ū?）。

2.1.2 病種特點(diǎn)

經(jīng)對我國各地區(qū)正在探索的公共衛(wèi)生服務(wù)資金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金協(xié)同保障治療的重點(diǎn)慢性病進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)這些疾病有以下3大共性：

一是疾病多為嚴(yán)重疾病。在當(dāng)前協(xié)同保障治療的重點(diǎn)慢性病中，大部分若不及時進(jìn)行有效診治，將導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或進(jìn)展，并引發(fā)并發(fā)癥，死亡率增高。例如，宮頸癌是三大婦科腫瘤之一，全世界每年有32萬多人因?qū)m頸癌死亡，其中85%發(fā)生在發(fā)展中國家[12]。我國宮頸癌發(fā)病率高達(dá)15.6/10萬，2019年因?qū)m頸癌死亡人數(shù)超過5萬人[13]。此外，對于ⅠA2～ⅡA1期的早期宮頸癌，臨床上推薦采用根治性子宮切除術(shù)治療，患者將無法保留生育功能，這會對患者的身心健康造成巨大損害。

二是疾病的藥物治療效果好，但藥品費(fèi)用高。例如，對于服藥依從性較差的精神分裂癥患者，使用抗精神病長效藥物能夠提高疾病的控制率。目前，我國基本醫(yī)保目錄已納入多種抗精神病長效藥物針劑。由于第一代長效藥物針劑無法進(jìn)行個體化劑量調(diào)整且有較為明顯的錐體外系不良反應(yīng)[14]，故第二代長效藥物針劑的臨床適用性更好。但第二代長效藥物針劑治療的費(fèi)用較高，均超過1.5萬元/年（表4）。

三是患者經(jīng)濟(jì)困難或有一定的社會危害性。一方面，部分重點(diǎn)慢性病患者中文化水平較低、經(jīng)濟(jì)收入較差的人員占比較高，這類患者在慢性病長期治療過程中易因病致貧、因病返貧。例如，結(jié)核病患者中的低收入人員占比較高。一項(xiàng)遼寧省統(tǒng)計(jì)調(diào)查顯示，在2012—2016年新發(fā)結(jié)核病患者中，農(nóng)民占比高達(dá)42.3%，家政、家務(wù)和待業(yè)人員占比為31.2%[15]。又如，在嚴(yán)重精神障礙患者中，農(nóng)民占比高達(dá)37.3%，處于無業(yè)或失業(yè)狀態(tài)的人員占比為65.2%[16]。因此，部分重點(diǎn)慢性病患者中的低收入人員占比較大，患者總體支付能力較弱，需要公共衛(wèi)生服務(wù)資金后移以與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金協(xié)同保障患者的治療。

另一方面，疾病癥狀可saymRT/JQYPC5asmB6zBVHox+FITew/FI0iFv1z03Hk=能導(dǎo)致患者用藥依從性降低，由此使得疾病進(jìn)展，患者表現(xiàn)出有一定的社會危害性。例如，嚴(yán)重精神障礙患者由于社會功能損害，缺乏自我認(rèn)知，故多服藥依從性差，嚴(yán)重影響疾病的藥物治療效果和預(yù)后。研究顯示，約有10%的嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)生過肇事肇禍行為[17]；疾病未得到有效控制的嚴(yán)重精神障礙患者的社會危害性較大。

2.1.3 存在問題

雖然目前已有部分地區(qū)對一些重點(diǎn)慢性病治療給予了公共衛(wèi)生服務(wù)資金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的協(xié)同保障，但不同地區(qū)探索的協(xié)同保障治療的病種有較大差異，且我國大部分地區(qū)尚未統(tǒng)籌使用公共衛(wèi)生服務(wù)資金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。究其原因，可能與我國還未建立統(tǒng)一的協(xié)同保障治療的病種目錄有關(guān)。

由于沒有統(tǒng)一的協(xié)同保障治療的病種目錄，致使出現(xiàn)了不同地區(qū)間重點(diǎn)慢性病患者待遇保障的公平性問題。例如，對于兩癌救助項(xiàng)目，因?yàn)槭侨珖缘木戎?xiàng)目，所以全國患有兩癌且符合條件的低收入婦女均可得到平等的財(cái)政補(bǔ)助。但對于耐藥結(jié)核病治療，由于現(xiàn)僅有少數(shù)地區(qū)給予了公共衛(wèi)生服務(wù)資金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的協(xié)同保障，故大部分地區(qū)的耐藥結(jié)核病患者因僅能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障而須面對高額的自付費(fèi)用。醫(yī)療資源分配和公共衛(wèi)生服務(wù)資金投入的差異，導(dǎo)致不同地區(qū)慢性病治療費(fèi)用報(bào)銷政策的不一致，欠發(fā)達(dá)地區(qū)患者的醫(yī)療待遇可能較差，存在公平性問題。

2.2 協(xié)同保障治療的模式

2.2.1 不同模式的共性

雖然3種協(xié)同保障模式在保障范圍上有一定區(qū)別，但從支付方式看，3種協(xié)同保障模式均以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)，同時通過公共衛(wèi)生服務(wù)（財(cái)政）資金進(jìn)行兜底。

在按費(fèi)用協(xié)同保障模式中，患者的醫(yī)療費(fèi)用大部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，自付部分再由公共衛(wèi)生服務(wù)資金進(jìn)行兜底。在按藥品協(xié)同保障模式中，公共衛(wèi)生服務(wù)資金僅出資采購部分治療藥物，基本醫(yī)療保險(xiǎn)則負(fù)擔(dān)患者掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)和其他藥品費(fèi)用等，基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍是保障主體。在按人群協(xié)同保障模式中，低收入患者的大部分醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)保障后，還有醫(yī)療補(bǔ)助進(jìn)行再保障，公共衛(wèi)生服務(wù)（財(cái)政）資金補(bǔ)助只用于對低收入患者疾病治療的兜底保障。

2.2.2 存在問題

當(dāng)前部分重點(diǎn)慢性病的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇保障水平較低，若以后公共衛(wèi)生服務(wù)資金向后銜接對患者的自付費(fèi)用進(jìn)行兜底，則較高的慢性病治療兜底費(fèi)用可能會對公共衛(wèi)生服務(wù)（財(cái)政）資金的平穩(wěn)運(yùn)行產(chǎn)生較大的壓力。

安徽省合肥市自2021年4月起將精神障礙納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄管理，患者待遇保障發(fā)生相應(yīng)變化（表5）。這樣，若嚴(yán)重精神障礙患者使用抗精神病長效藥物治療，根據(jù)表4可計(jì)算得到患者須自付的費(fèi)用（表6）。

經(jīng)測算，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，合肥市精神障礙患者使用第二代抗精神病長效藥物針劑治療的年自付費(fèi)用超過1萬元。由于大病保險(xiǎn)的起付線較高，為1.5萬元，若公共衛(wèi)生服務(wù)資金未后移用于協(xié)同保障精神障礙患者治療，則患者的自付費(fèi)用較高。但在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平不足的情況下，公共衛(wèi)生服務(wù)資金后移用于精神障礙患者的待遇保障，那么公共衛(wèi)生服務(wù)資金需對患者的1萬余元自付費(fèi)用進(jìn)行兜底，這違背了協(xié)同保障以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)、公共衛(wèi)生服務(wù)資金兜底的模式共性，會大大增加公共衛(wèi)生服務(wù)資金的支出負(fù)擔(dān)。

此外，當(dāng)前正在探索某些重點(diǎn)慢性病治療協(xié)同保障地區(qū)的財(cái)政資金投入機(jī)制并未固化，致使公共衛(wèi)生服務(wù)資金來源不穩(wěn)定。以我國某省抗精神病長效藥物針劑使用管理項(xiàng)目為例，該項(xiàng)目資金并不是來源于長期穩(wěn)定的財(cái)政撥付，而是依賴于臨時性的資金調(diào)配，資金主要來自疾病預(yù)防控制管理部門的資金支持，通過其他項(xiàng)目的結(jié)余資金進(jìn)行調(diào)配，資金來源并不穩(wěn)定，且金額也不一定，2022和2023年的項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)均達(dá)近3 000萬元，而2024年僅約為680萬元。不穩(wěn)定的資金來源將對協(xié)同保障的持續(xù)性和擴(kuò)展性造成影響。

3 有關(guān)建議

3.1 國家出臺協(xié)同保障治療的核心病種清單

針對當(dāng)前大部分地區(qū)尚未進(jìn)行重點(diǎn)慢性病治療協(xié)同保障，而正在探索協(xié)同保障地區(qū)間的病種差異又較大等問題，我們建議國家出臺協(xié)同保障治療的核心病種清單，各地區(qū)可在此清單基礎(chǔ)上對地域性高發(fā)疾病予以增補(bǔ)。

建立協(xié)同保障治療的核心病種清單的關(guān)鍵機(jī)制在于遴選標(biāo)準(zhǔn)和目錄形成。

在遴選標(biāo)準(zhǔn)方面，我們建議基于需予協(xié)同保障治療的病種共性，從疾病嚴(yán)重性、疾病負(fù)擔(dān)性、患者貧困性和社會危害性4大維度著手，形成遴選標(biāo)準(zhǔn)（表7）。

在目錄形成方面，經(jīng)對浙江、山東等13個省區(qū)市協(xié)同保障治療的病種（表8）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，建議以在較多地區(qū)獲得協(xié)同保障治療的乳腺癌、宮頸癌、白血病、高血壓、先天性心臟病、糖尿病，以及嚴(yán)重精神障礙和耐藥結(jié)核病為核心病種，形成國家層面的公共衛(wèi)生服務(wù)資金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金協(xié)同保障治療的核心病種目錄。

3.2 形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)、公共衛(wèi)生服務(wù)資金兜底的重點(diǎn)慢性病治療協(xié)同保障模式

為強(qiáng)化以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)、公共衛(wèi)生服務(wù)資金兜底的重點(diǎn)慢性病治療協(xié)同保障模式，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與公共衛(wèi)生服務(wù)資金協(xié)同使用的可持續(xù)性，我們建議一方面可靈活調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策，另一方面應(yīng)建立公共衛(wèi)生服務(wù)（財(cái)政）資金長效籌資機(jī)制。

在調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策方面，可將協(xié)同保障治療的病種納入門診慢特病管理，或?qū)⒅委熕幬镔M(fèi)用納入單行支付范圍，同時通過進(jìn)一步調(diào)低基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線、提高報(bào)銷比例和封頂線來提高患者的待遇保障，以減少公共衛(wèi)生服務(wù)資金兜底的負(fù)擔(dān)。例如，云南省昆明市在實(shí)施協(xié)同保障精神分裂癥患者使用第二代抗精神病長效藥物針劑治療前，雖然精神分裂癥已納入門診慢特病管理，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線為1 200元，報(bào)銷比例為60%～85%。為減輕協(xié)同保障后公共衛(wèi)生服務(wù)資金的支出壓力，昆明市取消了精神分裂癥門診慢特病起付線，并將報(bào)銷比例統(tǒng)一提高至90%[18]?；?samp name="zX6x7AGgC/xToCKIjVExYFtmaNw=">本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策調(diào)整后，公共衛(wèi)生服務(wù)資金兜底的年費(fèi)用由此前近4 300元/人降低到約1 700元/人，有效減輕了公共衛(wèi)生服務(wù)資金的支出壓力并提高了精神分裂癥治療協(xié)同保障的可持續(xù)性。

在建立公共衛(wèi)生服務(wù)資金長效籌資機(jī)制方面，對于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)的重點(diǎn)慢性病，可將治療環(huán)節(jié)的協(xié)同保障納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的具體服務(wù)內(nèi)容中，使基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金用于重點(diǎn)慢性病治療協(xié)同保障制度化、合規(guī)化。對于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目外的重點(diǎn)慢性病，可通過建設(shè)民生工程以獲得穩(wěn)定、充足的財(cái)政補(bǔ)助。

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