摘 要 目的：探究天麻鉤藤飲合升降散化裁對(duì)急性腦梗死（ACI）（風(fēng)火上擾證）患者的臨床療效。方法：對(duì)70例ACI（風(fēng)火上擾證）患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方法不同分為觀察組（n=35）和對(duì)照組（n=35），所有患者接受常規(guī)治療，觀察組加用天麻鉤藤飲合升降散化裁口服，療程均為1個(gè)月。比較2組患者治療前后NIHSS評(píng)分、免疫學(xué)指標(biāo)、血清D-二聚體及紅細(xì)胞沉降率（ESR）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的變化情況，并比較臨床療效。結(jié)果：治療后和隨訪時(shí)，觀察組NIHSS評(píng)分、NK細(xì)胞比例、CD8+比例、血清D-二聚體、ESR、hs-CRP水平低于對(duì)照組；CD4+比例、CD4+/CD8+比值高于對(duì)照組（均P<0.05）。2組患者隨訪時(shí)NK細(xì)胞比例、CD8+比例均較治療后明顯升高，觀察組CD4+/CD8+比值較治療后明顯降低（均P<0.05）。觀察組愈顯率高于對(duì)照組（60.00% vs 22.86%，P<0.05）。結(jié)論：在ACI（風(fēng)火上擾證）常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用天麻鉤藤飲合升降散化裁可顯著改善神經(jīng)功能缺損狀態(tài)，臨床療效較好。

關(guān)鍵詞 急性腦梗死 風(fēng)火上擾證 天麻鉤藤飲 升降散 免疫學(xué)指標(biāo) D-二聚體

中圖分類號(hào)：R289.5； R277.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2024）17-0040-05

引用本文 于瑩， 王娟， 張肖. 天麻鉤藤飲合升降散化裁治療急性腦梗死（風(fēng)火上擾證）的臨床研究[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（17）： 40-44.

基金項(xiàng)目：北京中醫(yī)醫(yī)院懷柔醫(yī)院科研項(xiàng)目（2020-MP04）

Clinical research on modified Tianma Gouteng decoction and Shengjiang powder in the treatment of acute cerebral infarction （wind-fire disturbance syndrome）

YU Ying， WANG Juan， ZHANG Xiao

（Department of Encephalopathy， Huairou Hospital， Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital， Beijing 101400， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical efficacy of the modified Tianma Gouteng decoction and Shengjiang

powder in patients with acute cerebral infarction （ACI） （wind-fire disturbance syndrome）. Methods： Seventy cases of patients with wind-fire upper disturbance syndrome of ACI （wind-fire disturbance syndrome） were retrospectively analyzed and were divided into an observation group （n=35） and a control group （n=35） according to the different treatments. All the patients received conventional treatments， and the observation group was additionally treated with the modified Tianma Gouteng decoction and Shengjiang powder， and the treatments was lasted for a month. NIHSS scores， immunological indexes， serum D-dimer level and erythrocyte sedimentation rate （ESR）， hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） level were compared between the two groups before and after treatment， and clinical efficacy was also compared. Results： After treatment and at follow-up， NIHSS score， NK cell proportion， CD8+ proportion， serum D-dimer， ESR and hs-CRP levels were lower and CD4+ proportion and CD4+/CD8+ ratio were higher in the observation group than the control group （all P<0.05）. NK cell proportion and CD8+ proportion of the patients in the two groups were significantly higher at the follow-up than the post-treatment， and CD4+/CD8+ ratio was significantly lower after treatment （all P<0.05）. The recovery rate of the observation group was higher than that of the control group （60.00% vs 22.86%， P<0.05）. Conclusion： On the basis of conventional treatment for ACI （wind-fire disturbance syndrome）， the addition of the modified Tianma Gouteng decoction and Shengjiang powder can significantly improve the state of neurological deficits and the clinical efficacy is better.

KEY WORDS acute cerebral infarction； wind-fire disturbance syndrome； Tianma Gouteng decoction； Shengjiang powder； immunological indexes； D-dimer

急性腦梗死（acute cerebral infarction， ACI）是一種由于腦血液循環(huán)阻礙或組織缺血缺氧導(dǎo)致的腦組織壞死疾病，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。目前，靜脈溶栓是治療急性腦梗死的有效手段，可恢復(fù)腦組織的血液供應(yīng)，但溶栓后仍有部分患者預(yù)后不良，不僅增加患者痛苦，嚴(yán)重者甚至需要接受手術(shù)治療[1]。

中醫(yī)藥對(duì)改善ACI后一系列偏癱、口眼歪斜、四肢震顫等癥狀有一定療效。ACI可歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“偏枯”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)多由情志不暢、飲食不節(jié)、食甘厚味等情緒因素和不良生活方式導(dǎo)致，其證屬本虛標(biāo)實(shí)，以元?dú)馓摓楸荆L(fēng)、火、痰、瘀阻滯經(jīng)絡(luò)為標(biāo)，氣機(jī)失調(diào)，氣血不暢，神竅偏廢[2]。ACI基本病機(jī)可認(rèn)為是肝火上亢、風(fēng)痰阻絡(luò)，風(fēng)、痰、瘀既是主要的病理因素又是病理產(chǎn)物，根據(jù)其偏倚可分為風(fēng)火上擾證、痰熱腑實(shí)證、風(fēng)痰瘀阻證、痰蒙神竅證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動(dòng)證，其中風(fēng)火上擾證最為常見。天麻鉤藤飲合升降散化裁是筆者臨床治療ACI的經(jīng)驗(yàn)方，具有清熱瀉火、祛風(fēng)化痰之功效。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用天麻鉤藤飲合升降散化裁治療ACI（風(fēng)火上擾證）患者，觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年4月—2022年10月我院腦病科收治的ACI（風(fēng)火上擾證）患者70例，根據(jù)治療方法不同分為觀察組（n=35）和對(duì)照組（n=35），每組35例。觀察組：男19例，女16例；年齡45～80 歲，平均年齡（58.3±8.4）歲；合并高血壓病15例，糖尿病10例，高脂血癥10例；梗死部位：基底節(jié)區(qū)梗死23 例，腦葉梗死7例，小腦梗死3例，腦橋梗死2例。對(duì)照組：男22 例，女13例；年齡44～75 歲，平均年齡（59.1±7.3）歲；合并高血壓病14例，糖尿病11例，高脂血癥7例；梗死部位：基底節(jié)區(qū)梗死20例，腦葉梗死8例，小腦梗死5例，腦橋梗死2例。2組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查及批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)： LL2023-MPLW04）。

1.2 診斷、納入、排除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國腦血管病防治指南》[3]制定ACI西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①靜態(tài)下急性起?。虎诓∏槎嘣趲仔r(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰；③出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[4]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]制定風(fēng)火上擾證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：半身不遂、口眼歪斜、言語謇澀或失語、感覺減退或消失、起病突然；次癥：頭暈?zāi)垦！⑿臒┮着?、肢體強(qiáng)急、痰多黏稠；舌脈：舌紅或絳、苔黃厚膩，脈滑弦數(shù)。符合主癥3項(xiàng)、次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可辨證為風(fēng)火上擾證。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合ACI西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)并符合風(fēng)火上擾證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～80歲；急性腦梗死初發(fā)者；患者家屬充分了解本研究?jī)?nèi)容并同意本臨床研究中涉及的治療方案，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

既往有心腦血管病史者；合并其他嚴(yán)重肝腎功能不全、血液病者；近1年服用過中藥者；對(duì)中藥過敏或有其他藥物過敏史、過敏體質(zhì)者；需要立即溶栓患者。

1.2.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

資料不全，不能判定療效者；疾病加重需要更換治療方案者；失訪、拒絕繼續(xù)治療者。

1.3 治療方法

2組患者均針對(duì)基礎(chǔ)病給予降壓、降糖、擴(kuò)冠、脫水及對(duì)癥治療。

對(duì)照組按照《中國腦血管病防治指南》[3]予西醫(yī)常規(guī)調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，抗血小板聚集，改善腦循環(huán)及腦保護(hù)治療方案：拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥有限公司）每晚100mg，口服；阿托伐他汀鈣片（商品名：立普妥，輝瑞制藥有限公司）每晚10 mg，口服；依達(dá)拉奉（吉林省輝南長龍生化藥業(yè)股份有限公司）30 mg，靜脈滴注，2 次/d。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用天麻鉤藤飲合升降散化裁。天麻鉤藤飲組方：懷牛膝30 g，益母草15 g，茯苓15 g，天麻20 g，鉤藤（后下）20 g，黃芩15 g，梔子10 g。升降散組方：僵蠶6 g，蟬蛻6 g，姜黃9 g。加竹茹12 g，姜半夏12 g，橘紅12 g，生甘草6 g。每日1 劑，取藥液400 mL，早晚各溫服1次。中藥由本院煎藥房統(tǒng)一煎制。

2組均以2周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后進(jìn)行療效觀察。

1.4 觀察指標(biāo)

1） 神經(jīng)功能缺損情況 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale， NIHSS）評(píng)定2 組患者治療前、治療后及治療結(jié)束1個(gè)月后（隨訪時(shí)）神經(jīng)功能缺損情況。共10項(xiàng)內(nèi)容，總評(píng)分 42 分，評(píng)分越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[6-7]。

2） 免疫指標(biāo) 分別于治療前、治療后及治療結(jié)束1個(gè)月后（隨訪時(shí)）抽取2組患者外周血10 mL，以1 500 r/min 離心10 min，分離血清置于4 ℃冰箱儲(chǔ)存。檢測(cè)患者血清自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell， NK）比例及T淋巴細(xì)胞亞群（CD4+、CD8+）比例，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

3） D-二聚體、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate， ESR）、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein， hs-CRP） 于治療前、治療后及治療結(jié)束1個(gè)月后（隨訪時(shí)）空腹采集2組患者肘靜脈血進(jìn)行血漿D-二聚體、ESR、hs-CRP測(cè)定。

4） 臨床療效 參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[4]制定臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：NIHSS評(píng)分減少≥90%；顯效：NIHSS評(píng)分減少>45%，<90%；有效：NIHSS評(píng)分減少>18%，≤45%；無效：NIHSS評(píng)分減少≤18%。愈顯率=（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 NIHSS評(píng)分比較

治療后和隨訪時(shí)，2組患者NIHSS評(píng)分均較本組治療前降低（表1，P<0.05），觀察組治療后及隨訪時(shí)NIHSS評(píng)分低于同期對(duì)照組（P<0.05）；2組患者隨訪時(shí)NIHSS評(píng)分均較本組治療后有所升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 免疫指標(biāo)比較

治療后和隨訪時(shí)，2組患者NK細(xì)胞比例、CD8+比例均較本組治療前降低（表2，P<0.05），且觀察組低于同期對(duì)照組（P<0.05）；CD4+比例、CD4+/CD8+比值均較本組治療前明顯升高（P<0.05），且觀察組高于同期對(duì)照組（P<0.05）。2組患者隨訪時(shí)NK細(xì)胞比例、CD8+比例均較治療后升高（P<0.05），觀察組CD4+/ CD8+比值較治療后降低（P<0.05）。

2.3 D-二聚體及ESR、hs-CRP指標(biāo)比較

治療后和隨訪時(shí)，2組患者血清D-二聚體、ESR、h-CRP水平均較本組治療前降低（表3，P<0.05），且觀察組低于同期對(duì)照組（P<0.05）；觀察組隨訪時(shí)h-CRP水平高于本組治療后（P<0.05）。

2.4 臨床療效比較

觀察組愈顯率為60.00%，高于對(duì)照組的22.86%（表4，P<0.05）。

3 討論

ACI屬于嚴(yán)重威脅患者生命質(zhì)量的神經(jīng)內(nèi)科疾病，起病急驟，常于患者安靜休息或睡眠時(shí)突然發(fā)病，伴有劇烈的頭痛、眩暈，耳鳴、半身不遂，單側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓，并出現(xiàn)吞咽困難、言語模糊、惡心、嘔吐等急癥，甚者出現(xiàn)神昏譫語或昏迷不醒[8-9]。阿托伐他汀鈣片具有降脂作用，抗動(dòng)脈粥樣硬化，減少再發(fā)性腦血管事件，是臨床常用的針對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)藥物；阿司匹林腸溶片是最常用的臨床抗凝藥物，應(yīng)用廣泛，安全性和有效性已獲得廣泛認(rèn)可[10]，臨床多采用阿托伐他汀鈣片聯(lián)合阿司匹林腸溶片治療ACI。依達(dá)拉奉注射液是錯(cuò)過溶栓治療的ACI患者的常用神經(jīng)保護(hù)藥物，可有效清除氧自由基，減少繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生[11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ACI病位在腦，責(zé)之于肝火上亢、風(fēng)痰阻絡(luò)，風(fēng)、痰、瘀既是主要的病理因素又是病理產(chǎn)物。劉河間《素問玄機(jī)原病式》中提出“火熱”為中風(fēng)之本，認(rèn)為中風(fēng)的病因是內(nèi)傷五志化火[12]。本研究中的天麻鉤藤飲合升降散化裁是臨床治療ACI（風(fēng)火上擾證）的經(jīng)驗(yàn)方，其中天麻鉤藤飲是治療肝陽上亢引起眩暈、頭痛的經(jīng)典方；升降散出自《傷寒溫疫條辨》，具有升清降濁、散風(fēng)清熱的功效，兩方相合再佐以清熱祛痰健脾之品，既可治ACI肝火痰瘀之標(biāo)證，又可緩緩恢復(fù)患者脾胃之功能，達(dá)到預(yù)培其本之目的。方中重用懷牛膝，達(dá)補(bǔ)肝腎、活血通經(jīng)之目的，配合益母草清熱解毒、活血調(diào)經(jīng)，所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，血行則肝風(fēng)得息，為君藥；鉤藤清熱平肝，天麻平抑肝陽，兩者合用以治標(biāo)邪，再配合僵蠶、蟬蛻、姜黃疏散郁遏之氣、透達(dá)肝經(jīng)郁熱，為臣藥；茯苓合益母草，增利水消腫之效；姜半夏、竹茹消痞散結(jié)、降逆止嘔、化痰之效，橘紅燥濕化痰、理氣健脾，為佐藥；黃芩、梔子瀉火解毒、清熱燥濕之效，給火以出路，生甘草調(diào)和諸藥，有清熱解毒之功效，為使藥。多項(xiàng)臨床研究表明，天麻鉤藤飲可減輕ACI患者機(jī)體炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激損傷，并能提高免疫能力，改善神經(jīng)功能，與西藥聯(lián)用有減毒增效的作用，其可能的機(jī)制為天麻鉤藤飲可減輕缺血再灌注傷，促進(jìn)血管新生及側(cè)支循環(huán)形成，輔助神經(jīng)修復(fù)[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，在ACI（風(fēng)火上擾證）常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用天麻鉤藤飲合升降散化裁口服中藥湯藥可顯著改善神經(jīng)功能缺損狀態(tài)，其可能機(jī)制是通過調(diào)節(jié)免疫功能、減少炎癥反應(yīng)、降低凝血狀態(tài)以緩解腦梗死對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的破壞，臨床療效顯著且有一定的遠(yuǎn)期療效。但本研究納入病例較少，隨訪時(shí)間短，下一步擬進(jìn)行多中心、大樣本臨床研究，以進(jìn)一步證實(shí)其臨床療效。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J]. 中華神經(jīng)科雜志， 2018， 51（9）： 666-682.

[2] 北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì). 腦梗死急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2024， 22（7）： 1153-1162.

[3] 中國腦血管病防治指南編寫委員會(huì). 中國腦血管病防治指南（試行版）[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2007： 31-32.

[4] 國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組. 中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 1996， 19（1）： 55-56.

[5] 鄭筱萸. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M]. 北京：中國醫(yī)藥科技出版社， 2002： 31.

[6] 王大力， 趙曉晶， 張江， 等. 急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分對(duì)急性腦梗死患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值[J]. 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志， 2009， 22（4）： 251-253.

[7] 中國腦梗死急性期康復(fù)專家共識(shí)組. 中國腦梗死急性期康復(fù)專家共識(shí)[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2016， 38（1）： 1-6.

[8] 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)介入學(xué)組， 急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識(shí)組. 急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識(shí)[J]. 中國腦血管病雜志， 2014， 11（10）： 556-560.

[9] 陳博， 杜巖. 氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療輕中度急性腦梗死的療效觀察[J]. 現(xiàn)代藥物與臨床， 2020， 35（10）： 1954-1957.

[10] 周翠萍， 高岱佺， 劉芳， 等. 依達(dá)拉奉注射液用于治療急性腦梗死患者的療效和安全性分析[J]. 河北醫(yī)藥， 2019， 41（22）： 3444-3447.

[11] 〔金〕劉完素. 素問玄機(jī)原病式[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 1983： 187.

[12] 路妍， 孫麗慧， 馬亨曼. 依達(dá)拉奉聯(lián)合天麻鉤藤飲加減治療急性腦梗死對(duì)患者Treg淋巴細(xì)胞水平的影響[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2021， 20（20）： 2167-2170.

[13] 鐘世琦， 鄭穎慧， 葉愛琴. 天麻鉤藤飲結(jié)合針刺治療急性腦梗死臨床觀察[J]. 光明中醫(yī)， 2022， 37（7）： 1229-1231.

[14] 肖俊鋒， 饒凱華， 于曉明， 等. 加味天麻鉤藤飲對(duì)急性腦梗死患者（風(fēng)痰瘀阻型）VEGF、TIMP-1、EPCs、NSE及高凝狀態(tài)的影響[J]. 時(shí)珍國醫(yī)國藥， 2021， 32（6）： 1348-1351.

[15] 王停， 劉小曉. 急性腦梗死患者D-二聚體、血小板體積數(shù)目及凝血功能指標(biāo)的臨床意義[J]. 右江醫(yī)學(xué)， 2022， 50（11）： 833-837.