【摘要】 目的：探討多元聯(lián)動延伸服務(wù)模式在腫瘤晚期患者經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）管道維護(hù)中的應(yīng)用效果。方法：選取2020年6月—2023年6月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院腫瘤科接受PICC的80例腫瘤患者，隨機(jī)分為對照組（實(shí)施以健康教育、疼痛護(hù)理、導(dǎo)管維護(hù)、飲食指導(dǎo)等為主的常規(guī)干預(yù)模式）與觀察組（對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合多元聯(lián)動延伸服務(wù)模式），每組40例。記錄兩組PICC并發(fā)癥發(fā)生情況，對比干預(yù)前后導(dǎo)管維護(hù)依從性的差異，并隨訪統(tǒng)計兩組患者滿意度。結(jié)果：干預(yù)前，兩組導(dǎo)管維護(hù)依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組導(dǎo)管維護(hù)依從性均升高（P<0.05），且觀察組導(dǎo)管維護(hù)依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪調(diào)查結(jié)果顯示觀察組PICC專項(xiàng)護(hù)理服務(wù)滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：多元聯(lián)動延伸服務(wù)模式用于腫瘤晚期患者PICC管道維護(hù)中，能在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加明顯效果，不僅能提高一定的安全性，降低并發(fā)癥風(fēng)險，還能從維護(hù)依從性入手，提高患者臨床配合度，避免不必要的醫(yī)療開銷，患者滿意度也較高。

【關(guān)鍵詞】 多元聯(lián)動延伸服務(wù)模式 腫瘤晚期 經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管 管道維護(hù) 導(dǎo)管維護(hù)依從性

Application of Multi-linkage Extended Service Mode in PICC Catheter Maintenance of Patients with Advanced Tumors/JI Feiyan， WANG Qi， ZHANG Caixia. //Medical Innovation of China， 2024， 21（27）： 0-094

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of multi-linkage extended service mode in the catheter maintenance of peripherally inserted central catheter （PICC） among patients with advanced tumors. Method： A total of 80 patients with advanced tumors who underwent PICC catheterization in the Oncology Department， the Second People's Hospital of Jingdezhen from June 2020 to June 2023 were selected and randomly divided into the control group （routine intervention model mainly consisting of health education， pain care， catheter maintenance， diet guidance， etc） and the observation group （multi-linkage extended service on the basis of routine intervention）， with 40 cases in each group. PICC complications in the two groups were recorded. The compliance with catheter maintenance was compared before and after intervention， and satisfaction rates of the two groups were calculated. Result： Before intervention， there was no statistically significant difference in compliance with catheter maintenance between the two groups （P>0.05）; after intervention， compliance with catheter maintenance were increased in two groups （P<0.05）， and compliance in the observation group was significantly higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Follow-up results showed that patients in the observation group were more satisfied with PICC catheter special care services than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Applying multi-linkage extended service mode in PICC catheter maintenance of patients with advanced tumors increase significant effects on routine nursing and can not only reduce the risk of complications and improve patients' compliance with catheter maintenance， but also avoid unnecessary medical expenses. Besides， patients are satisfied with this mode.

[Key words] Multi-linkage extended service mode Advanced tumor Peripherally inserted central catheter Catheter maintenance Compliance with catheter maintenance

First-author's address： Oncology Department， the Second People's Hospital of Jingdezhen， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.27.021

*基金項(xiàng)目：景德鎮(zhèn)市科技計劃項(xiàng)目（20221SFZC049）

①景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院腫瘤科 江西 景德鎮(zhèn) 333000

通信作者：計菲燕

隨著我國現(xiàn)代社會的不斷發(fā)展，人們的生活水平逐步提高，惡性腫瘤發(fā)病率也在呈明顯上升趨勢，而且近年來人口老齡化的加重，使得惡性腫瘤的篩查及診治成了臨床研究的熱點(diǎn)和難題[1]。經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）因留置時間較長，能通過輸注刺激性藥物起到保護(hù)血管的作用，穩(wěn)定血液循環(huán)來緩解患者的痛苦，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腫瘤患者中，為患者的對癥治療提供了安全的靜脈化療途徑[2]。但實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)化療間歇期通常會帶管出院，PICC置管后其導(dǎo)管維護(hù)措施會受到諸多因素的影響，出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如皮疹、導(dǎo)管堵塞及非計劃性拔管，極易產(chǎn)生一系列護(hù)理問題，無法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，因此對于腫瘤晚期患者而言，正確且及時的PICC管道維護(hù)顯得尤為重要[3]。隨著我國護(hù)理理念的不斷提升，多元聯(lián)動延伸服務(wù)的出現(xiàn)為護(hù)理領(lǐng)域帶來了極大的進(jìn)步，其是將醫(yī)院、社區(qū)與家庭作為一個整體，以“醫(yī)院為支撐，社區(qū)為依托，居家為基礎(chǔ)”為主要理念為患者提供更全面的延續(xù)護(hù)理[4]，多元聯(lián)動延伸服務(wù)目前也已逐漸深入經(jīng)濟(jì)、社會各領(lǐng)域、醫(yī)療領(lǐng)域等平臺中，基于多元聯(lián)動延伸服務(wù)的護(hù)理模式也已屢見不鮮，在臨床應(yīng)用中也不斷發(fā)揮著簡單快捷、高效經(jīng)濟(jì)、多層次等優(yōu)勢[5-6]，目前國內(nèi)有部分醫(yī)院已開展多元聯(lián)動模式的為PICC患者提升護(hù)理服務(wù)，但國內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平，醫(yī)療發(fā)展程度，交通條件及居民對疾病認(rèn)知程度、治療依從性等差異較大，現(xiàn)借鑒國內(nèi)先進(jìn)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合景德鎮(zhèn)當(dāng)?shù)厍闆r，擬進(jìn)行相關(guān)研究以利于該模式更好地為本地腫瘤晚期患者服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對景德鎮(zhèn)周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地理位置、護(hù)理人員配備及腫瘤晚期PICC導(dǎo)管患者家庭住址分布區(qū)域進(jìn)行統(tǒng)計分析，選取可合作的基層醫(yī)院，2020年6月—2023年6月納入80例患者，隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)相關(guān)檢查確診為惡性腫瘤；（2）在景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院腫瘤科接受PICC；（3）無精神認(rèn)知障礙，溝通順暢且能配合完成相關(guān)調(diào)查及隨訪；（4）只患有一種惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重要臟器功能障礙；（2）PICC中斷導(dǎo)致導(dǎo)管留置不足半年；（3）嚴(yán)重精神疾??；（4）有嚴(yán)重藥物過敏史；（5）妊娠期或哺乳期?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?。研究已符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

兩組均給予以健康教育、疼痛護(hù)理、導(dǎo)管維護(hù)、飲食指導(dǎo)等為主的常規(guī)干預(yù)模式，具體如下：（1）健康教育。入院詳細(xì)核對患者病例，向其講解癌癥相關(guān)知識及引起疼痛的原因的同時還應(yīng)耐心解答患者及其家屬提出的問題，積極實(shí)施心理疏導(dǎo)，表示理解和同情，并規(guī)范患者合理用藥，幫助其樹立戰(zhàn)勝疼痛的信心，以積極的心態(tài)面對疾病。（2）疼痛止痛。除了維持安靜的病房環(huán)境外，還應(yīng)鼓勵患者及時反應(yīng)軀體情況，疼痛難忍時可給予一定的鎮(zhèn)痛藥物，借助聽音樂、下棋、讀書等方式分散患者對疼痛的注意力，放松其心情，可有助于安撫焦躁情緒。（3）導(dǎo)管維護(hù)。根據(jù)敷料種類確定更換頻率，若發(fā)生滲液、滲血、松動等現(xiàn)象時也應(yīng)及時更換。（4）飲食指導(dǎo)。在病情允許的情況下，飲食以高蛋白、高熱量、易消化飲食為主，忌或少食寒性食物及少食熱性食物，另外在在不違反醫(yī)療原則的情況下盡量滿足患者對飲食的需求，可有效增進(jìn)其食欲。（5）出院回訪。建立護(hù)理微信群，定期傳送相關(guān)康復(fù)及管理知識，及時解決患者所面臨的問題及疑難，并叮囑患者按時進(jìn)行復(fù)查，若居家期間突發(fā)異常情況也應(yīng)及時前往醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)治。

觀察組在以上基礎(chǔ)還應(yīng)實(shí)施多元聯(lián)動延伸服務(wù)模式，具體如下：（1）建立多元聯(lián)動護(hù)理小組。本院與合作醫(yī)院建立結(jié)對管理，由具備2年以上輸液治療經(jīng)驗(yàn)及良好的溝通協(xié)調(diào)及應(yīng)急應(yīng)變能力的

5名PICC指導(dǎo)老師，對小組成員及合作醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管理論知識的講解及導(dǎo)管維護(hù)操作的培訓(xùn)，完成理論授課、觀看教學(xué)錄像、模擬人操作培訓(xùn)、短期PICC門診實(shí)訓(xùn)后進(jìn)行理論及操作考核，合格者方可進(jìn)行PICC管道維護(hù)操作，最終由主任、副主任護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士、網(wǎng)絡(luò)工程師等成立干預(yù)小組。（2）建立多元聯(lián)動護(hù)理線上平臺。醫(yī)護(hù)人員通過個人工號注冊進(jìn)入管理系統(tǒng)，可在該系統(tǒng)中進(jìn)行文字、語音、圖片、視頻信息的上傳，隨時調(diào)取系統(tǒng)內(nèi)各個患者的檔案，包括基本信息、置管情況、拔管情況、維護(hù)日期等；醫(yī)護(hù)人員能通過該系統(tǒng)與患者互動，在線咨詢其解答相關(guān)問題；患者方面，可選擇就近維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)，通過填寫個人信息完成檔案注冊，填寫完成后，可在學(xué)習(xí)與考察板塊進(jìn)行學(xué)習(xí)答題，若遇到疑難及問題且無法解決時可在該系統(tǒng)上進(jìn)行線上轉(zhuǎn)診，不僅能確保患者能夠線上線下同步轉(zhuǎn)診，線上社區(qū)板塊還能幫助大家進(jìn)行病友交流，互相分享關(guān)于維護(hù)PICC的經(jīng)驗(yàn)心得；此外在患者進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)后需要及時登記維護(hù)信息更新檔案，資料收集后系統(tǒng)會核對數(shù)據(jù)并錄入分析；醫(yī)院信息科及網(wǎng)絡(luò)工程師對系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)與管理，確保線上線下信息完全對接。（3）實(shí)施多元聯(lián)動護(hù)理。護(hù)師帶領(lǐng)護(hù)士對患者病情進(jìn)行全面評估，主管護(hù)師反饋上級，由副主任護(hù)師根據(jù)患者病情變化動態(tài)調(diào)整用藥方案，則負(fù)責(zé)培訓(xùn)及平臺推送。醫(yī)護(hù)人員主要職責(zé)是定期對患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，了解患者病情、服藥、疼痛等情況，告知其并發(fā)癥如何處理，并鼓勵患者多參與社區(qū)活動；醫(yī)院負(fù)責(zé)人將患者信息轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，由社區(qū)對患者進(jìn)行隨訪跟蹤；家屬作為陪同陪伴者，需要配合醫(yī)院及社區(qū)對患者實(shí)施家庭護(hù)理，及時識別病情是否加重，發(fā)現(xiàn)敷料污染或松脫時立即更換，盡可能學(xué)習(xí)更多的康復(fù)管理知識，提升患者生活質(zhì)量及幸福指數(shù)。（4）質(zhì)量控制。醫(yī)護(hù)人員可通過系統(tǒng)主動提醒患者已經(jīng)臨近維護(hù)日期，小組成員與合作醫(yī)院構(gòu)建指導(dǎo)—合作型關(guān)系，形成良性互動，確保護(hù)理模式的有效延續(xù)及運(yùn)行，并將每條反饋信息及患者建議進(jìn)行整合，調(diào)整護(hù)理方案。

兩組均持續(xù)干預(yù)1個月。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄干預(yù)期間PICC并發(fā)癥發(fā)生情況，導(dǎo)管脫出參照靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范中導(dǎo)管脫出體外的具體長度[7]；穿刺部位感染可根據(jù)穿刺處皮膚有無紅、腫、熱、痛等；皮膚過敏根據(jù)穿刺處皮膚有無瘙癢、紅斑、丘疹、水泡等；導(dǎo)管堵塞參照深靜脈血栓形成的診斷和治療指南中輸液速度減慢或推注有阻力[8]；靜脈炎參照美國輸液護(hù)理學(xué)會（INS）輸液治療實(shí)踐，即穿刺部位出現(xiàn)紅斑，伴有不同程度的疼痛或水腫，部分可觸及索狀靜脈[9]；穿刺點(diǎn)出血觀察穿刺點(diǎn)滲血情況；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染根據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行判斷。（2）統(tǒng)計干預(yù)前后導(dǎo)管維護(hù)依從性，導(dǎo)管維護(hù)缺失率=導(dǎo)管維護(hù)缺失的頻次/按照規(guī)范需要維護(hù)的總次數(shù)×100%，根據(jù)導(dǎo)管維護(hù)缺失率評估患者依從性，導(dǎo)管維護(hù)缺失率大代表患者依從性越差。（3）干預(yù)結(jié)束后采用由王朋朋[10]編制的“PICC專項(xiàng)護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表”調(diào)查PICC專項(xiàng)護(hù)理服務(wù)滿意度，總滿意度=（非常滿意+基本滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，行字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組男22例，女18例；年齡25～75歲，平均（38.48±10.87）歲；帶管時間30～135 d，平均（58.24±10.35）d；腫瘤類型：胃腸道腫瘤10例，呼吸道腫瘤16例，血液系統(tǒng)腫瘤10例，其他腫瘤4例。對照組男25例，女15例；年齡27～78歲，平均（39.12±9.77）歲；帶管時間33～138 d，平均（57.60±10.24）d；腫瘤類型：胃腸道腫瘤9例，呼吸道腫瘤17例，血液系統(tǒng)腫瘤13例，其他腫瘤1例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組PICC并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生導(dǎo)管脫出2例，穿刺部位感染0例，皮膚過敏3例，導(dǎo)管堵塞0例，靜脈炎0例，穿刺點(diǎn)出血2例，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染0例，總并發(fā)癥發(fā)生率為17.50%（7/40）。對照組發(fā)生導(dǎo)管脫出3例，穿刺部位感染2例，皮膚過敏4例，導(dǎo)管堵塞2例，靜脈炎1例，穿刺點(diǎn)出血3例，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染0例，總并發(fā)癥發(fā)生率為37.50%（15/40）。兩組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.013，P<0.05）。

2.3 兩組導(dǎo)管維護(hù)依從性比較

干預(yù)前，兩組導(dǎo)管依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，各組導(dǎo)管維護(hù)依從性均改善（P<0.05），且觀察組導(dǎo)管維護(hù)依從性明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

2.4 兩組PICC專項(xiàng)護(hù)理服務(wù)滿意度比較

隨訪調(diào)查結(jié)果顯示觀察組PICC專項(xiàng)護(hù)理服務(wù)滿意度為95.00%（38/40），對照組為75.00 %（30/40），兩組滿意度相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.275，P<0.05）。

3 討論

癌癥在如今的社會中已并不陌生，加上近年來各種各樣的癌癥發(fā)病率呈逐年上升趨勢，使得人們不得不對其提起重視，隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技水平的不斷發(fā)展，針對不同癌癥的治療方法也是層出不窮，但就現(xiàn)階段的醫(yī)學(xué)水平而言，針對晚期腫瘤患者無法達(dá)到真正的治愈，而且持續(xù)的疼痛還會時刻提醒患者癌癥的存在及其所帶來的痛苦，時間越久其出現(xiàn)不良心理狀態(tài)的情況也就越嚴(yán)重，在一定程度上還加大預(yù)后風(fēng)險，臨床只能借助一些臨床手段來減少病痛，盡可能最大限度地提高其生活質(zhì)量[11-12]。

PICC能在患者體內(nèi)置留，借助輸注刺激性藥物來有效減輕痛苦，具有操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[13-14]，但置留管道維護(hù)始終都是此過程中較為棘手的問題之一，加上PICC維護(hù)還未獲得相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，各個基層醫(yī)院的管理方法參差不齊，但大多是都是到一定時間內(nèi)由患者返回醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)，但若每次往返醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)，對于居住地偏遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)的患者而言，不僅會增加一定的其他開支，往返醫(yī)院復(fù)查工作也極為不便，因此需要配合一種護(hù)理模式來解決這一問題[15]。本研究經(jīng)相關(guān)護(hù)理模式干預(yù)后發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、導(dǎo)管維護(hù)依從性等情況均優(yōu)于對照組，說明多元聯(lián)動延伸服務(wù)模式用于腫瘤晚期患者PICC管道維護(hù)中，對于患者而言不僅安全可靠，還較為經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，分析其原因可能是多元聯(lián)動模式是優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作開展后出現(xiàn)的一種新的護(hù)理服務(wù)，多元延伸護(hù)理主要是將護(hù)理的范疇從醫(yī)院、病房延伸到基層醫(yī)院、社區(qū)乃至患者家庭，延續(xù)性較強(qiáng)，患者何時何地都能得到相關(guān)機(jī)構(gòu)及站點(diǎn)的幫助，可以更有效地解決患者的一些實(shí)際健康問題，更好地滿足部分活動不便患者的需求，以此來提高科室的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[16-17]，貫徹以患者為中心的理念，發(fā)揮護(hù)理專業(yè)人員特色，更具人性化，這可能也是觀察組PICC專項(xiàng)護(hù)理服務(wù)滿意度高于對照組的原因之一[18]，目前該模式已應(yīng)用在教育、社會實(shí)踐和黨群服務(wù)、疫情防控、社會基層管理等社會各個領(lǐng)域，而且在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域，多元聯(lián)動模式也被證實(shí)在冠心病患者管理、壓力性損傷患者的護(hù)理、腫瘤出院患者癌痛管理等各方面也均有廣泛的應(yīng)用[19-20]。本研究中在景德鎮(zhèn)市率先推動醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)聯(lián)合的延伸護(hù)理服務(wù)模式，讓優(yōu)質(zhì)?？谱o(hù)理技術(shù)真正下沉到基層醫(yī)院，通過開展多元聯(lián)動的延伸服務(wù)模式，可解決PICC攜帶導(dǎo)管患者每周往返醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)的困難與不便，一方面能降低諸多患者因延時維護(hù)引起的并發(fā)癥，另一方面能減少患者往返醫(yī)院途中產(chǎn)生的費(fèi)用問題，進(jìn)而提高患者滿意度，形成以品質(zhì)增效益的良性循環(huán)。

綜上所述，在腫瘤晚期患者進(jìn)行PICC管道維護(hù)期間給予多元聯(lián)動延伸服務(wù)模式，在提高PICC安全性、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、提升依從性、減少醫(yī)療開銷等方面的效果更具優(yōu)勢，且患者獲益更佳。

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（收稿日期：2024-01-23） （本文編輯：白雅茹）