【摘要】 目的：探討內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療10 mm以上膽總管結(jié)石的效果及安全性。方法：回顧性分析2021年6月—2023年6月宜春市第二人民醫(yī)院收治的132例10 mm以上膽總管結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用球囊擴(kuò)張分為球囊組（n=86）和非球囊組（n=46）。比較兩組臨床指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)前后的生化指標(biāo)。結(jié)果：球囊組總?cè)∈晒β?、一次性取石成功率均高于非球囊組，取石時(shí)間短于非球囊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，球囊組谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素、血清淀粉酶均低于非球囊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療10 mm以上膽總管結(jié)石取石成功率較高，且操作時(shí)間短，能夠改善患者生化指標(biāo)水平，具有較高的安全性。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù) 球囊擴(kuò)張 膽總管結(jié)石 安全性

Effectiveness and Safety of Endoscopic Papillary Sphincter Sphincterotomy Combined with Balloon Dilatation in the Treatment of Choledocholith over 10 mm/YUAN Yan， CHEN Qiong， XI Yu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（27）： 0-031

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy and safety of endoscopic papillary sphincter sphincterotomy combined with balloon dilation in the treatment of choledocholith over 10 mm. Method： The clinical data of 132 patients with choledocholith over 10 mm admitted to Yichun Second People's Hospital from June 2021 to June 2023 were retrospectively analyzed. The patients were divided into balloon group （n=86） and non-balloon group （n=46） according to whether balloon dilation was used during the operation. The clinical index， complication rate and biochemical indexes before and after operation were compared between the two groups. Result： The success rates of total stone removal and one-time stone removal in balloon group were higher than those in non-balloon group， and the time of stone removal was shorter than that in non-balloon group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. After operation， alanine transaminase （ALT）， total bilirubin， serum amylase in balloon group were lower than those in non-balloon group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Endoscopic papillary sphincter sphincterotomy combined with balloon dilation for the treatment of choledocholith over 10 mm has a high success rate and short operation time， which can improve the biochemical indexes of patients and has a high safety.

[Key words] Endoscopic papillary sphincter sphincterotomy Balloon dilatation Choledocholith Safety

First-author's address： Department of Gastroenterology， Yichun Second People's Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.27.007

*基金項(xiàng)目：宜春市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目（2022ZDJH6306）

①宜春市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科 江西 宜春 336000

通信作者：習(xí)羽

膽總管結(jié)石的主要癥狀是上腹部疼痛、寒戰(zhàn)等，常易并發(fā)膽源性胰腺炎、膽管炎、梗阻性黃疸，重者可引起多臟器功能衰竭，主要治療方式為介入治療，介入措施包括乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)等，乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)是治療膽總管結(jié)石的常用手術(shù)方法，其手術(shù)過(guò)程、術(shù)后治療及介入措施完整，安全可靠，近年來(lái)隨著醫(yī)療水平的提高，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[1-2]。內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與微創(chuàng)理念的有效結(jié)合，對(duì)患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[3]?；诖吮狙芯繉⒁舜菏械诙嗣襻t(yī)院收治的132例10 mm以上膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，研究?jī)?nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年6月—2023年6月本院收治的132例10 mm以上膽總管結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT或MRI+MRCP診斷膽總管結(jié)石，并于術(shù)中碘劑造影確診膽總管結(jié)石；（2）無(wú)凝血障礙；（3）無(wú)肝腎功能障礙；（4）無(wú)腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在胃腸道重建等手術(shù)史；（2）存在感染性休克；（3）存在精神障礙；（4）存在消化道出血。根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用球囊擴(kuò)張分為球囊組（n=86）和非球囊組（n=46），本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

術(shù)前完善常規(guī)檢查。非球囊組采用內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù)。依據(jù)結(jié)石的大小和乳頭形狀來(lái)決定切口的長(zhǎng)度，通常在1/2以內(nèi)。當(dāng)乳頭括約肌切除術(shù)后，10～15 mm者需先用機(jī)械碎石，然后取石。球囊組采用內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張。切口長(zhǎng)度<5 mm，球囊導(dǎo)管沿著插入的導(dǎo)絲進(jìn)入，球囊的2/3在膽管內(nèi)，1/3在側(cè)乳頭內(nèi)，球囊一直擴(kuò)張到球囊中心的夾緊環(huán)消失為止，并維持60 s，隨后休息30 s，然后再重新進(jìn)行60 s擴(kuò)張，球囊內(nèi)的最大壓力通常不超過(guò)8個(gè)大氣壓。擴(kuò)張后，使用網(wǎng)籃或球囊管取出結(jié)石，對(duì)于>10 mm或可使用網(wǎng)籃的結(jié)石，首先對(duì)結(jié)石進(jìn)行機(jī)械研磨，然后取出。所有患者取石困難時(shí)再緊急機(jī)械碎石后取石；取石結(jié)石后行碘劑造影以確認(rèn)沒(méi)有殘留結(jié)石。

術(shù)后鼻膽管處置：術(shù)后無(wú)胰腺炎、消化道出血、消化道穿孔并發(fā)癥予以拔除，若需續(xù)貫?zāi)懩仪谐?，留置膽囊切除術(shù)后拔除。

膽胰管支架處置：膽囊切除術(shù)后或3個(gè)月內(nèi)拔除。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床指標(biāo) 比較兩組總?cè)∈晒β?、一次性取石成功率、機(jī)械碎石率、取石時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率 比較兩組急性胰腺炎、急性膽管炎、出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生情況；其中急性胰腺炎：術(shù)后血淀粉酶升高>300 U/L，有中上腹痛癥狀；急性膽管炎：術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，出現(xiàn)查科三聯(lián)征；出血：術(shù)中出血、術(shù)后嘔血或黑便、術(shù)后血紅蛋白下降>20 g/L；穿孔：術(shù)后腹部CT證實(shí)穿孔。

1.3.3 生化指標(biāo) 術(shù)前和術(shù)后1周采集兩組外周血3 mL，3 000 r/min離心10 min，收集上層血清，置于-30 ℃冷藏，用自動(dòng)生化分析儀（普康公司生產(chǎn)的PF-450）檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血清淀粉酶水平，用光電比色法測(cè)定總膽紅素含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

非球囊組男22例，女24例；年齡30～93歲，平均（64.25±3.27）歲；結(jié)石直徑10～20 mm，平均（14.12±1.13）mm。球囊組男55例，女31例；年齡32～87歲，平均（64.31±3.29）歲；結(jié)石直徑10～20 mm，平均（14.18±1.08）mm。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

兩組機(jī)械碎石率、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；球囊組總?cè)∈晒β?、一次性取石成功率均高于非球囊組，取石時(shí)間短于非球囊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

球囊組并發(fā)癥發(fā)生率低于非球囊組，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=2.803，P=0.094），見(jiàn)表2。

2.4 兩組生化指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組生化指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，球囊組ALT、總膽紅素、血清淀粉酶均低于非球囊組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷率低，結(jié)石取出率高，術(shù)后結(jié)石殘留率高[4-5]。然而，術(shù)后往往會(huì)對(duì)括約肌的結(jié)構(gòu)和功能造成永久性損傷，導(dǎo)致膽汁成分發(fā)生變化，容易發(fā)生逆行感染，是導(dǎo)致膽道膽管炎、結(jié)石復(fù)發(fā)和括約肌狹窄的主要因素[6-7]。

而聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)可避免十二指腸球囊擴(kuò)張、消化道穿孔、出血等并發(fā)癥，提高了對(duì)大結(jié)石的單個(gè)切除率，同時(shí)保持括約肌功能[8]。研究中，球囊組一次性取石成功率比非球囊組高，且取石時(shí)間比非球囊組短（P<0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著差異（P>0.05）。內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療可以充分?jǐn)U張膽管纖維組織，克服括約肌的局限性，達(dá)到取石目的，減少機(jī)械碎石，縮短手術(shù)時(shí)間[9-10]。同時(shí)，局部切除時(shí)肌纖維的延伸不會(huì)影響乳頭括約肌的正常功能，減少了反流性膽管炎等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了患者的住院時(shí)間[11-12]。利用內(nèi)鏡下乳頭括約肌顯微切除聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)通過(guò)過(guò)度拉伸肌纖維束來(lái)擴(kuò)張乳頭外括約肌，使其更靠近膽管，從而更好地保護(hù)胰管，減少術(shù)后并發(fā)癥[13-14]。

總膽紅素和直接膽紅素都是膽酸鹽在肝臟中的代謝物[15]。血清淀粉酶是由胰腺和十二指腸分泌出來(lái)的，它能分解多糖，以乳頭水腫為特征[16]。ALT是一種廣泛存在于肝臟組織的酶，參與機(jī)體的代謝過(guò)程[17]。術(shù)后，球囊組各項(xiàng)生化指標(biāo)比非球囊組低（P<0.05）。內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療能夠打開(kāi)十二指腸乳頭，將球囊更好地導(dǎo)向括約肌，減輕胰管周圍水腫；增加膽管開(kāi)口，防止膽汁反流，降低血清淀粉酶水平[18]。內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張?jiān)黾恿耸中g(shù)范圍，提高了無(wú)括約肌損傷的碎石成功率，解除了膽管梗阻，降低了總膽紅素、血清淀粉酶和直接膽紅素水平[19-20]。綜合以上研究結(jié)果可得，內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張能夠改善患者治療效果。

綜上所述，內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療10 mm以上膽總管結(jié)石取石成功率較高，且操作時(shí)間短，能夠改善患者生化指標(biāo)水平，具有較高的安全性。

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（收稿日期：2024-02-19） （本文編輯：馬嬌）