【摘要】 目的：分析內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）后接受羥乙基淀粉治療對消化道早癌患者營養(yǎng)指標(biāo)及腸黏膜功能的影響。方法：選取2022年1月—2023年6月上饒市人民醫(yī)院收治的90例消化道早癌患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組（行ESD治療）、聯(lián)合組（在對照組的基礎(chǔ)上給予羥乙基淀粉治療），各45例。比較兩組術(shù)前、術(shù)后1周的營養(yǎng)指標(biāo)、胃腸功能[血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、血清總蛋白（TP）]、腸黏膜屏障功能[血管活性腸肽（VIP）、胃動素（MTL）、胃泌素（GAS）、D-乳酸和二胺氧化酶]、炎癥因子[C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。結(jié)果：術(shù)后1周，聯(lián)合組PA、ALB、Hb、TP均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1周，聯(lián)合組VIP、MTL、GAS均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1周，聯(lián)合組D-乳酸、二胺氧化酶水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1周，聯(lián)合組CRP、IL-6、TNF-α均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組穿孔、局部復(fù)發(fā)的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；聯(lián)合組出血發(fā)生率為6.67%，顯著低于對照組的22.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：消化道早癌患者行ESD后應(yīng)用羥乙基淀粉治療的效果顯著，可明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，提高腸道黏膜的修復(fù)能力，并可降低患者的炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 消化道早癌 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù) 后羥乙基淀粉 營養(yǎng)指標(biāo) 腸黏膜功能

Effects of Hydroxyethyl Starch Therapy on Nutritional Indexes and Recovery of Intestinal Mucosal Function in Patients with Early Gastrointestinal Cancer after ESD/CHEN Xi， TU Shangqing， LI Shuting， LI Zhonghua. //Medical Innovation of China， 2024， 21（27）： 0-023

[Abstract] Objective： To analyze the effects of Hydroxyethyl Starch treatment after endoscopic submucosal dissection （ESD） on nutritional indexes and intestinal mucosal function in patients with early gastrointestinal cancer. Method： A total of 90 patients with early gastrointestinal cancer admitted to Shangrao People's Hospital from January 2022 to June 2023 were selected. According to random number table method， the patients were divided into control group （ESD treatment） and combined group （Hydroxyethyl Starch treatment on the basis of control group）， with 45 cases in each group. Nutritional indexes， gastrointestinal function [serum prealbumin （PA）， albumin （ALB）， hemoglobin （Hb）， serum total protein （TP）]， intestinal mucosal barrier function [vasoactive intestinal peptide （VIP）， motilin （MTL）， gastrin （GAS）， D-lactic acid and diamine oxidase]， inflammatory factors [C reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）] before and 1 week after operation， incidence of complications and recurrence rate of the two groups were compared. Result： At 1 week after operation， PA， ALB， Hb and TP in the combined group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At 1 week after operation， VIP， MTL and GAS in combined group were significantly higher than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 1 week after operation， the levels of D-lactic acid and diamine oxidase in combined group were higher than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 1 week after operation， CRP， IL-6 and TNF-α in combined group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of perforation and local recurrence between the two groups （P>0.05）. The incidence of hemorrhage in combined group was 6.67%， which was significantly lower than 22.22% in control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The treatment effect of Hydroxyethyl Starch after ESD in patients with early gastrointestinal cancer is significant， which can significantly improve the nutritional status of patients and improve the repair ability of intestinal mucosa.

[Key words] Early gastrointestinal cancer Endoscopic submucosal dissection Hydroxyethyl Starch Nutritional index Intestinal mucosal function

First-author's address： Department of Gastroenterology， Shangrao People's Hospital， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.27.005

①上饒市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 江西 上饒 334000

②上饒市人民醫(yī)院感染性疾病科 江西 上饒 334000

通信作者：李中華

消化道早癌是消化系統(tǒng)當(dāng)中容易發(fā)生惡性病變的一種癌癥，臨床上將消化道早癌分為胃癌、結(jié)腸癌等類型，并且隨著人們生活方式的改變，消化道早癌的發(fā)病率也在逐漸增加，若病變發(fā)生于中晚期，則可能錯失最佳治療時機(jī)，使患者面臨極大生命危險[1-2]。目前，消化道早癌患者主要的治療方法是行手術(shù)切除，其療效明確、復(fù)發(fā)率低。鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）在是目前最常用的一種消化道腫瘤手術(shù)切除方法，以其微創(chuàng)、并發(fā)癥少、快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛運(yùn)用[3]。但是，這種手術(shù)方式依然有手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，并且在切除病變器官后，容易造成胃腸道功能障礙，從而影響了患者的生活質(zhì)量[4-5]。使用內(nèi)羥乙基淀粉治療不僅能顯著改善患者在手術(shù)后出現(xiàn)的各類應(yīng)激反應(yīng)，還能改善患者的炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)患者疾病恢復(fù)，提高手術(shù)的成功率[6-7]。因此，本研究進(jìn)一步探討分析消化道早癌患者行ESD后接受后羥乙基淀粉治療對營養(yǎng)指標(biāo)及腸黏膜功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年6月上饒市人民醫(yī)院收治的90例消化道早癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)胃、腸鏡及病理切片證實的消化道早癌[8]；（2）符合ESD手術(shù)指征，并接受ESD治療；（3）腫瘤未見轉(zhuǎn)移；（4）意識良好，能進(jìn)行溝通；（5）對治療藥物無過敏。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不接受ESD；（2）合并其他嚴(yán)重心肝腎功能異常；（3）意識障礙，無法配合研究；（4）具有研究所選用藥物的禁忌證或?qū)ζ涑煞诌^敏；（5）伴有其他惡性腫瘤；（6）既往有過胃腸道手術(shù)病史。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組（行ESD治療），聯(lián)合組（在對照組的基礎(chǔ)上給予羥乙基淀粉治療），各45例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或者患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

對照組行ESD治療：術(shù)前6 h禁止飲食，2 h禁止喝水，除了病變在腸道上的患者給予導(dǎo)瀉藥物外，其余患者在術(shù)前不使用導(dǎo)瀉藥物，以保持腸道的干凈。指導(dǎo)患者在全身麻醉下進(jìn)行左側(cè)臥位。在奧林巴斯公司提供的內(nèi)鏡GIF-H260Z的指導(dǎo)下，定位病灶，在距病灶3 mm處，以2.5 cm為間隔，用氬離子電凝法標(biāo)記，間隔0.2 cm，并用腎上腺素、甘油果糖及0.9%氯化鈉混合液進(jìn)行多點(diǎn)注射，直到病變完全鼓起，再用針狀刀沿標(biāo)志邊緣切開，并在黏膜下注射，完成剝離后，行止血夾或電凝，看是否有滲液，若無，則抽出腔內(nèi)的空氣，抽出內(nèi)鏡，將腫瘤病灶徹底剝離，放置于托碟，病理學(xué)檢查。聯(lián)合組在對照組的基礎(chǔ)上給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：遼寧海神聯(lián)盛制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143152，規(guī)格：250 mL）500 mL靜脈注射，持續(xù)1周；對照組在同時段給予氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20056758，規(guī)格：50 mL）50 mL靜脈滴注，持續(xù)1周。

兩組在術(shù)后1～2 d禁食，使用抗菌藥物。根據(jù)患者的身體狀況及時補(bǔ)液。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)；分別在術(shù)前及術(shù)后1周，取患者靜脈血5 mL，并用全自動生化分析儀檢測兩組血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、血清總蛋白（TP）等營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)。（2）胃腸功能：在術(shù)前和術(shù)后1周，于清晨收集患者的空腹靜脈血5 mL。用美國Berlow680酶標(biāo)裝置，用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定（ELISA）法和從上海酶研技術(shù)公司購得的試劑盒測定了血管活性腸肽（VIP）、胃動素（MTL）、胃泌素（GAS）、D-乳酸和二胺氧化酶的水平。（3）炎癥因子：于術(shù)前及術(shù)后1周采集患者空腹靜脈血，以ELISA法檢測，所有試劑均由上海信帆科技有限公司采購，以邁瑞公司BS-220型全自動生化分析儀檢測，檢測患者血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：包括出血、穿孔等。（5）比較兩組術(shù)后3個月復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：ESD術(shù)中將病灶完全剝離，術(shù)后切緣陰性，但術(shù)后隨訪期間黏膜切除區(qū)域的病理組織經(jīng)復(fù)查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對照組中男28例，女17例；年齡40～68歲，平均（54.68±4.36）歲；病灶位置：胃底7例，食管12例，賁門15例、腸道11例。聯(lián)合組中男29例，女16例；年齡41～69歲，平均（55.03±4.67）歲；病灶位置：胃底7例，食管10例，賁門17例、腸道11例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

2.2 兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較

術(shù)前，兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1周，兩組PA、ALB、Hb、TP均低于術(shù)前，但聯(lián)合組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組胃腸功能比較

術(shù)前，兩組胃腸功能比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1周，兩組VIP、MTL、GAS均低于術(shù)前，但聯(lián)合組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組腸黏膜恢復(fù)功能比較

術(shù)前，兩組腸黏膜恢復(fù)功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1周，兩組D-乳酸、二胺氧化酶均低于術(shù)前，但聯(lián)合組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組炎癥因子水平比較

術(shù)前，兩組CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1周，對照組CRP、IL-6、TNF-α水平均高于術(shù)前，觀察組IL-6、TNF-α水均高于術(shù)前，但聯(lián)合組CRP、IL-6、TNF-α均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組穿孔發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；聯(lián)合組出血發(fā)生率為6.67%，顯著低于對照組的22.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.7 兩組復(fù)發(fā)率比較

聯(lián)合組術(shù)后切緣陽性分別為1例，局部復(fù)發(fā)0例，復(fù)發(fā)率為0；對照組術(shù)后切緣陽性2例，局部復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為4.44%（2/45）；兩組局部復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=2.045，P=0.152）。

3 討論

近年來，隨著人們生活節(jié)奏越來越快，導(dǎo)致人們的飲食習(xí)慣發(fā)生了很多改變，如大部分人越來越喜歡吃重油辛辣刺激的食物，再加上吃飯時間不固定等因素，導(dǎo)致消化道癌的發(fā)生率正在逐年增加。胃腸道腫瘤的出現(xiàn)，不僅給患者造成了巨大的精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還給患者的家人、社會帶來了很大的沖擊[9-10]。

消化道早癌是一種相對容易治療的癌癥，其5年的生存率可以達(dá)到90%以上。然而，由于消化道腫瘤在發(fā)病初期并無顯著的臨床特征，患者往往被忽視而未得到及時的醫(yī)療救助，從而與最佳的治療時機(jī)失之交臂。在癌癥進(jìn)展到中晚期時，病變會逐漸擴(kuò)展到黏膜下層，而且因為病程比較長，很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)機(jī)體營養(yǎng)不良，這會使得治療變得更加困難，進(jìn)而對患者的身體和精神健康產(chǎn)生影響，甚至還會對患者的生命安全構(gòu)成威脅[11-12]。術(shù)后創(chuàng)傷及術(shù)后輔以化學(xué)藥物，常導(dǎo)致患者術(shù)后腸道微生態(tài)失衡，導(dǎo)致腸黏膜受損，導(dǎo)致腸源性感染發(fā)生[13]。

近幾年，羥乙基淀粉逐漸被應(yīng)用于消化道癌癥術(shù)后患者，已有研究顯示，其能明顯減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低微循環(huán)漏出，保持血氧平衡，降低機(jī)體炎癥因子水平，促進(jìn)患者康復(fù)[14]。已有研究表明，人血漿白蛋白在此過程中起著非常關(guān)鍵的作用，不僅能給予周圍組織營養(yǎng)，調(diào)節(jié)血管與周圍組織間的動態(tài)平衡，還能具有抗氧化、促進(jìn)細(xì)胞再生和修復(fù)、維持體內(nèi)酸堿平衡等多種作用[15]。

本研究結(jié)果顯示聯(lián)合組營養(yǎng)狀態(tài)水平顯著高于對照組，這說明了ESD后聯(lián)合羥乙基淀粉治療能顯著改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，分析其原因可能是因為：ESD從距離病灶邊緣0.5 cm的位置進(jìn)行，可引起胃黏膜的刺激性和炎癥因子的分泌；同時，外源性刺激會對人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能起到抑制的效果，如術(shù)前麻醉、術(shù)中進(jìn)行電凝標(biāo)記和剝離等，會引起體內(nèi)抗氧化物質(zhì)合成分泌量減少，進(jìn)而引起體內(nèi)的炎癥及氧化應(yīng)激。炎癥反應(yīng)可以使肌纖維的代謝增強(qiáng)，使肌纖維和脂肪變得更少，而在此過程中，炎癥介質(zhì)分泌的增加會使肝臟中的PA、ALB、Hb的合成受到影響；但羥乙基淀粉可改善組織灌注、提高血容量、使血液流動更加順暢，進(jìn)而提高組織灌注、促進(jìn)氧及營養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸，利于組織的代謝與康復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)蛋白降解的加快，進(jìn)而降低術(shù)后PA、ALB、Hb、TP水平。而PA、ALB、Hb、TP都是在臨床上經(jīng)常使用的，用于評價個體營養(yǎng)狀況的血清指標(biāo)[16-17]。

本研究結(jié)果顯示聯(lián)合組的胃腸功能水平、炎癥因子顯著低于對照組，腸黏膜恢復(fù)功能高于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明ESD后結(jié)合羥乙基淀粉可明顯改善患者腸道功能，減輕炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥，但機(jī)制不明。對原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在消化道癌癥發(fā)生時，癌細(xì)胞能夠促進(jìn)產(chǎn)生大量的炎癥因子，引起人體的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致胃黏膜的炎癥損傷，從而對胃黏膜的功能產(chǎn)生影響，從而損害了VIP、GAS等，損害了MTL和其他的消化系統(tǒng)的平衡。并且在進(jìn)行切除病灶的ESD中，由于病變位置在食道、胃部相關(guān)組織的附近，所以會對食管、胃等相關(guān)的組織產(chǎn)生損害，進(jìn)而影響到消化系統(tǒng)的激素分泌[18]。此外，ESD在切除病灶之初就可逐步形成極度抵抗和炎癥反應(yīng)，引起消化系統(tǒng)周圍組織的變化，從而致使腸黏膜的防御屏障完全破壞，進(jìn)而引起D-乳酸和二胺的產(chǎn)生。而羥乙基淀粉能夠減少炎癥介質(zhì)的釋放，減輕炎癥反應(yīng)。另外，羥乙基淀粉還可以有效改善微循環(huán)，從而提高患者的預(yù)后，減少患者的手術(shù)并發(fā)癥，加快患者的康復(fù)速度[19-20]。

綜上所述，在ESD 后應(yīng)用羥乙基淀粉治療，可以明顯提高患者的營養(yǎng)狀況，改善腸道黏膜的修復(fù)能力，降低患者的炎癥反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2024-02-21） （本文編輯：馬嬌）