[摘 要]現(xiàn)代城市公立醫(yī)院代表著較高的醫(yī)療技術手段，患者選擇醫(yī)院或醫(yī)生就醫(yī)不再體現(xiàn)出完全的人際信任，而是加入制度信任成分。依賴于對制度的信任和消費者角色的轉(zhuǎn)變，患者有了更多自主選擇的權利，同時醫(yī)方的醫(yī)療行動也會受制度的影響，最終影響醫(yī)患信任。文章以現(xiàn)代公立醫(yī)院醫(yī)護人員為研究對象，試圖以公立醫(yī)院醫(yī)患信任的變遷為切入點說明醫(yī)護人員的職業(yè)倦怠問題，并引入吉登斯的結構二重性分析醫(yī)護人員職業(yè)倦怠的原因，從個人、組織和社會的角度提出醫(yī)護人員應對職業(yè)倦怠的措施，以供參考。

[關鍵詞]職業(yè)倦怠；現(xiàn)代醫(yī)護人員；醫(yī)患信任

中圖分類號：D09；F275 文獻標識碼：A 文章編號：1674-1722（2024）14-0052-03

一、醫(yī)護人員職業(yè)倦怠與醫(yī)患信任變遷問題的提出

如今，醫(yī)方和患方的信任模式不再是傳統(tǒng)的家長主義模式[ 1 ]，一方面，現(xiàn)代醫(yī)療體系中醫(yī)患缺乏溝通，矛盾突顯，體現(xiàn)為患者對醫(yī)生的不完全信任、質(zhì)疑醫(yī)生的決策。但另一方面，有的醫(yī)生亂開處方、收取患者紅包、亂開檢查項目，擾亂了醫(yī)療生態(tài)[2，3]。雖然是醫(yī)生進行醫(yī)療決策，但常常有患者“不聽話”，導致醫(yī)患矛盾激發(fā)，對醫(yī)療服務滿意度的患者比例降低[ 4 ]，如此醫(yī)護人員也出現(xiàn)了倦怠情緒?！坝袝r去治愈，常常去幫助，總是去安慰”如今仍然是醫(yī)護人員的座右銘。醫(yī)學是向人而生的，面對的主體是整個病人群體。醫(yī)護人員的工作環(huán)境也應該是神圣而質(zhì)樸的，但種種傷醫(yī)事件改變了原有的醫(yī)療工作環(huán)境，病人在消費者角色上的投入是巨大的。惡性事件的發(fā)生，輕則雙方都有經(jīng)濟損失，重則產(chǎn)生大型刑事案件，產(chǎn)生社會不良影響[ 5 ]。因此，配合醫(yī)療體制改革重建醫(yī)患信任是當下社會的一大議題。

二、基本概念與文獻梳理

（一）人際信任與制度信任

盧曼認為信任從具體的人際信任上升為抽象的社會系統(tǒng)，這時信任的基礎是一套穩(wěn)定的社會機制，與“人際信任”相對，可以被稱之為“制度信任”，人際信任以人與人之間的情431518e50a34a655474d3621d72f2c6b感為紐帶，制度信任往往依賴法律和政治等制度環(huán)境[6，7]。人際信任方面，列維奇（1995）等人提出了人際信任的正向發(fā)展模型，他們認為理想中的人際信任演變會經(jīng)歷從“計算型信任”（或試探型信任）轉(zhuǎn)換到“了解型信任”，再到“認同型信任”的增進過程[ 8 ]。傳統(tǒng)的“熟人社會”信任產(chǎn)生于直接交往的人們之間[ 9 ]。現(xiàn)代社會分工發(fā)達，人們的社會交往范圍越來越大。在患者眼里，現(xiàn)代醫(yī)護實際上都是工具理性的角色，患者對醫(yī)護的信任并非對某個具體的人，而是對醫(yī)療系統(tǒng)的穩(wěn)定預期[ 1 0 ]，因此醫(yī)患的互動環(huán)境直接反映醫(yī)護人員的工作環(huán)境。

（二）工作倦怠與職業(yè)倦怠

工作倦?。↗ob Burnout）源于心理學，是指個體因為不能有效地應對工作上延續(xù)不斷的各種壓力而產(chǎn)生的一種長期性的心理反應。醫(yī)護人員因為職業(yè)的特殊性，往往在固定工作時間外還有非標準工作時間，這種常態(tài)化加班會加速醫(yī)護人員情緒衰竭，最終轉(zhuǎn)化成職業(yè)倦怠。

職業(yè)倦?。∣ccupational Burnout）是指個體在工作重壓下產(chǎn)生的身心疲勞與耗竭的狀態(tài)[ 1 1 ]，由Freudenberger于1974年提出，他認為職業(yè)倦怠是一種最容易在助人行業(yè)中出現(xiàn)的情緒性耗竭的癥狀，是因工作時間、工作量的超負荷導致的疲憊狀態(tài)[ 1 2 ]。目前，最具影響力的定義是Maslach提出的，他認為職業(yè)倦怠是在以人為服務對象的職業(yè)領域中，個體的一種情感耗竭、人際關系冷漠和個人成就感降低的癥狀[13，14]。結合文章研究主題，醫(yī)護人員是職業(yè)倦怠的高發(fā)群體，工作環(huán)境的消極氛圍不僅給醫(yī)護人員工作質(zhì)量帶來負面影響，也給治療質(zhì)量帶來消極影響，最終降低社會整體滿意度和幸福感[ 1 5 ]。

綜上所述，醫(yī)護人員的職業(yè)倦怠問題圍繞職業(yè)本身及社會賦予的多方期待和壓力，再加上醫(yī)院與市場的高度嵌入導致醫(yī)患雙方的對立。因此筆者認為需要跳出互動層面的微觀視角，從組織的角度對職業(yè)倦怠進行剖析。

（三）從結構二重性建構醫(yī)患信任

吉登斯認為環(huán)境中的焦慮和憤怒會產(chǎn)生一系列暴力行為，在醫(yī)院場域中表現(xiàn)為傷醫(yī)事件[ 1 6 ]?？梢园l(fā)現(xiàn)，傷醫(yī)事件實際是醫(yī)患不信任，可以看作結構與主體的一種互動，這種互動的情緒成分取決于主體。醫(yī)患互動的主體之一是患方，其與醫(yī)方產(chǎn)生各種互動，結構性的因素是醫(yī)院的制度。主體患方不滿意客體醫(yī)方的治療決策和手段，質(zhì)疑醫(yī)療行為的合理性，并在其他因素刺激下產(chǎn)生錯誤認知，企圖在較短時間中解決問題，結果往往是醫(yī)患兩敗俱傷。醫(yī)患視角不同，雙方的角色、資源和知識技能都不對等，難以產(chǎn)生絕對平等的對話交流，一旦患方在悲痛情緒中無法自拔，可能就會激發(fā)不理智行為。當投入和回報不平等時，特別是患方，會產(chǎn)生極大的消極情緒，由此放大對醫(yī)生的埋怨和不信任，醫(yī)護人員也對治療失去信心。

三、現(xiàn)代醫(yī)護人員職業(yè)倦怠現(xiàn)狀及其原因

（一）公立醫(yī)院醫(yī)護人員職業(yè)倦怠的現(xiàn)狀

國外對醫(yī)護人員職業(yè)倦怠的研究要早于國內(nèi)，早期研究發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師群體有較高的職業(yè)倦怠水平，且這種傾向更集中在女性，整體研究都說明了解決醫(yī)護人員的職業(yè)倦怠問題迫在眉睫[17，18，19]。國內(nèi)的研究相對來說是基于標準MBI-HSS量表對三個操作性概念的檢驗，集中在情緒衰竭話題[20，21]。大量研究結果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院等級越高，醫(yī)護人員出現(xiàn)職業(yè)倦怠的現(xiàn)象越普遍，工作年限越長越普遍，護士比醫(yī)生更普遍[ 2 2 ]?？傮w來說，醫(yī)護人員是職業(yè)倦怠的高發(fā)群體，其職業(yè)倦怠不僅對醫(yī)療治療產(chǎn)生負面作用，也對自身的職業(yè)發(fā)展和生活產(chǎn)生了消極影響。

（二）職業(yè)倦怠產(chǎn)生的原因

第一，個體層面。醫(yī)護人員個體之間存在一定的婚姻狀況、年齡、受教育程度、工作年限和工作崗位的差異[ 2 3 ]?，F(xiàn)代醫(yī)院流水線式的就醫(yī)環(huán)境極易讓醫(yī)護人員產(chǎn)生疲憊，甚至是倦怠，同時醫(yī)護人員還要面臨職業(yè)壓力及社會期望[ 2 4 ]。

第二，組織層面。醫(yī)護人員的職業(yè)性質(zhì)特殊，不允許出現(xiàn)醫(yī)療事故，工作環(huán)境的氛圍常常處于緊張狀態(tài)，如果醫(yī)院在組織層面不能做到公正處理，就極有可能導致個體對工作保持低自尊水平[ 2 5 ]，從而產(chǎn)生倦怠。

第三，社會層面?？刂泼襟w對醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的頻繁報道，媒體對公眾具有引導性，不能為追求流量消極傳播醫(yī)護人員的工作處境信息，偏向患方，強調(diào)其弱勢地位，更應該關注醫(yī)護人員在媒體報道中的失語狀態(tài)[26，27]。醫(yī)護人員的工作環(huán)境比較復雜，面對不穩(wěn)定的工作時間，患者變化多端的病情已經(jīng)應接不暇，在這種工作環(huán)境下非常容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠，從而產(chǎn)生較低的個人成就感。

四、現(xiàn)代醫(yī)護人員克服職業(yè)倦怠的措施

（一）個人方面：正視職業(yè)倦怠問題

現(xiàn)代醫(yī)護人員應該正確認識職業(yè)倦怠，在工作環(huán)境中提升自己心理適應環(huán)境的能力，面對日復一日的工作，主動識別職業(yè)倦怠的問題，盡快平衡自己的內(nèi)心，因為這是在醫(yī)護人員日常工作中普遍存在的問題，如果能早日調(diào)整并端正態(tài)度，采取積極的措施，就能更好地了解工作環(huán)境中的優(yōu)勢和障礙，及時靈活地做出反應，能有效增強自己的職業(yè)信念。這是克服職業(yè)倦怠的良藥。

（二）醫(yī)院方面：合理安排醫(yī)護人員的工作強度

醫(yī)院在幫助醫(yī)護人員克服職業(yè)倦怠方面有以下三個可以改善的地方。一是優(yōu)化獎懲制度，做到公平公正。二是建立醫(yī)護人員心理咨詢室，醫(yī)者難自醫(yī)，合理安排醫(yī)護人員工作的同時施以人文關懷，幫助其掌握克服職業(yè)倦怠的策略和技巧，有效保障醫(yī)護人員的身心健康。三是建立醫(yī)院支持系統(tǒng)，內(nèi)部良好的組織氛圍能讓醫(yī)護人員保持干勁和信心，提高工作人員的工作質(zhì)量和工作效率，也能產(chǎn)生更多的社會效益。大量的研究表明，醫(yī)護人員在解決倦怠困擾時多會尋求他人的支持，其中醫(yī)院能幫醫(yī)護人員做的包括精神和物質(zhì)方面，前者是傾聽醫(yī)護人員的需求，后者是優(yōu)化醫(yī)院資源配置，共同建設組織團結的文化。此外，外部社區(qū)積極聯(lián)合醫(yī)院舉辦系列活動也能讓醫(yī)生走進社區(qū)，向老百姓普及醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)狀和困境。

五、結語

在現(xiàn)代醫(yī)療體系中依然同時存在人際信任和制度信任?；颊呔歪t(yī)時會首選熟悉的醫(yī)生和醫(yī)院，判斷醫(yī)生和醫(yī)院的資歷。與傳統(tǒng)的基于人際信任的醫(yī)患關系不同，如今醫(yī)患信任是兩種信任的結合。造成我國醫(yī)護人員職業(yè)倦怠的原因有三個方面：醫(yī)院層面支持不夠、醫(yī)療科研要求高、工作強度大。目前，城市公立醫(yī)院醫(yī)護人員的工作士氣有待提高，尚存在倦怠現(xiàn)象。理想的醫(yī)患互動模式是薩斯和霍倫德所說的共同參與。薩斯和霍倫德根據(jù)醫(yī)生和病人在醫(yī)療措施的決定和執(zhí)行中的能動性大小，在帕森斯劃分的“父母—孩子”關系的基礎上再細分為“父母—嬰兒”“父母—兒童”及“成人—成人”關系。由此衍生出醫(yī)患互動三種可能的模式：主動—被動模式，指患者在醫(yī)療活動當中完全處于被動的從屬地位；指導—合作模式，適用于患者病情危急，但是能與醫(yī)生商量，聽從建議，最后由醫(yī)生決定情況；共同參與—協(xié)商模式，是一種關系平等的醫(yī)患關系模式，但是對患者有更高的教育水平要求，對與醫(yī)生有相近的知識基礎的人比較適用。走向理想醫(yī)患共決的前提是醫(yī)患信任。醫(yī)患互動是微觀的互動環(huán)境，是醫(yī)患信任的前提，也是醫(yī)護人員個人成就感的重要來源?，F(xiàn)代醫(yī)患信任形成的重要來源是制度，醫(yī)院更像是企業(yè)組織，雇傭醫(yī)護人員，收治不同的病人，這些都是醫(yī)療流程的組成部分，也是吉登斯所說的社會結構與社會行動互為建構的模式。特別是如今醫(yī)護人員存在輕微職業(yè)倦怠的情況，醫(yī)患信任也并不穩(wěn)定。醫(yī)患信任需要普遍從人際信任過渡到制度信任，幫助醫(yī)護人員清晰認識工作環(huán)境現(xiàn)狀，鼓勵院方提供組織支持，以利于緩解職業(yè)倦怠狀況。

參考文獻：

[1]李倫，郭蓉.醫(yī)患協(xié)商模式及其論證[J].湖南師范大學社會科學學報，2014（05）：60-65.

[2]李宗明.制度變遷視角下的公立醫(yī)院和諧醫(yī)患關系模式研究[D].深圳大學，2021.

[3]任學麗.社會信任模式變遷視閾下的醫(yī)患信任困境及出路[J].南京醫(yī)科大學學報（社會科學版），2018（03）：176-181.

[4]汪新建，王叢.醫(yī)患信任關系的特征、現(xiàn)狀與研究展望[J].南京師大學報（社會科學版），2016（02）：102-109.

[5]徐昕，盧榮榮.暴力與不信任——轉(zhuǎn)型中國的醫(yī)療暴力研究：2000-2006[J].法制與社會發(fā)展，2008（01）：82-101.

[6]黃曉曄.“關系信任”和醫(yī)患信任關系的重建[J].中國醫(yī)學倫理學，2013（03）：300-302.

[7]何可，張俊飚，張露，等.人際信任、制度信任與農(nóng)民環(huán)境治理參與意愿——以農(nóng)業(yè)廢棄物資源化為例[J].管理世界，2015（05）：75-88.

[8]馮俊敏，李玉明，韓晨光，等.418篇醫(yī)療糾紛文獻回顧性分析[J].中國醫(yī)院管理，2013（09）：77-79.

[9]劉俊香，莎仁高娃，李晶，等.新醫(yī)改背景下醫(yī)患信任的主導：道德信任與制度信任[J].醫(yī)學與哲學（人文社會醫(yī)學版），2011（11）：30-32.

[10]房莉杰，梁小云，金承剛.鄉(xiāng)村社會轉(zhuǎn)型時期的醫(yī)患信任——以我國中部地區(qū)兩村為例[J].社會學研究，2013（02）：55-77+243.

[11]趙崇蓮，蘇銘鑫.職業(yè)倦怠研究綜述[J].寧波大學學報（教育科學版），2009（04）：65-69.

[12]李永鑫，孟慧.工作倦怠結構研究進展[J].心理科學，2004（02）：474-476.

[13]陳敏靈，王孝孝.職業(yè)倦?。簝?nèi)涵、測量與形成機理[J].外國經(jīng)濟與管理，2019（08）：86-99.

[14]李煙然，呂紅亮，劉毅.醫(yī)務人員職業(yè)倦怠研究進展[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2015（19）：3489-3492.

[15]趙玉芳，張慶林.醫(yī)生職業(yè)倦怠研究[J].心理科學，2004（05）：1137-1138+1153.

[16]安東尼·吉登斯.社會的構成：結構化理論大綱[M].李康，李猛譯.北京：生活·讀書·新知三聯(lián)書店，1998.

[17]李超平，時勘，羅正學，等.醫(yī)護人員工作家庭沖突與工作倦怠的關系[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2003（12）：807-809.

[18]陳曲，劉旭，孟開.北京市三級甲等醫(yī)院青年醫(yī)護人員職業(yè)倦怠現(xiàn)狀及其影響因素分析[J].中國全科醫(yī)學，2018（02）：223-231.

[19]黃麗. 醫(yī)務人員職業(yè)緊張、職業(yè)倦怠與隱性缺勤的關聯(lián)研究[D].復旦大學，2015.

[20]任霞，孫紅，楊鳳池.北京市三甲醫(yī)院醫(yī)生職業(yè)倦怠調(diào)查與分析[J].中國醫(yī)院管理，2007（06）：15-17.

[21]任素娟.醫(yī)務人員職業(yè)倦怠壓力源因素分析——以錦州某醫(yī)院的調(diào)查為例[J].醫(yī)學與哲學，2014（04）：32-33.

[22]王帥，張耀光，徐玲.第五次國家衛(wèi)生服務調(diào)查結果之三——醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志，2014（04）：321-325.

[23]于偉杰.醫(yī)護人員感知的醫(yī)患關系對其職業(yè)倦怠的影響：心理安全感的中介作用和組織支持感的調(diào)節(jié)作用[D].云南師范大學，2023.

[24]李兆良，高燕，馮曉黎.醫(yī)護人員工作壓力狀況及與職業(yè)倦怠關系調(diào)查分析[J].吉林大學學報（醫(yī)學版），2006（01）：160-162.

[25]王富華，謝錚，張拓紅.醫(yī)務人員職業(yè)倦怠的國內(nèi)外研究[J].中國社會醫(yī)學雜志，2013（03）：188-190.

[26]馮俊敏，李玉明，韓晨光，等.418篇醫(yī)療糾紛文獻回顧性分析[J].中國醫(yī)院管理，2013（09）：77-79.

[27]汪新建，王驥.媒體中的醫(yī)方形象及其對醫(yī)患信任的影響[J].南京師大學報（社會科學版），2017（02）：99-104.