【摘要】 目的：研究微波消融（MWA）聯(lián)合無水乙醇消融（EA）治療囊性甲狀腺結(jié)節(jié)對患者臨床癥狀、結(jié)節(jié)體積及甲狀腺功能的影響。方法：選取2021年1月—2022年6月贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院收治的囊性甲狀腺結(jié)節(jié)患者81例。采用隨機數(shù)字表法分為對照組40例和觀察組41例。對照組采用超聲引導(dǎo)下MWA治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合EA治療。比較兩組不同時間段結(jié)節(jié)體積及體積縮小率、臨床效果、甲狀腺功能[三碘甲狀原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離三碘甲狀原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）]水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)前，兩組結(jié)節(jié)體積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、3、6及12個月觀察組結(jié)節(jié)體積均小于對照組，且結(jié)節(jié)縮小率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組總有效率（92.68%）高于對照組（72.50%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前及術(shù)后12個月，兩組甲狀腺功能T3、T4、FT3、FT4及TSH水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（7.32%）低于對照組（25.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：MWA聯(lián)合EA治療囊性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可以縮小甲狀腺結(jié)節(jié)體積，提升臨床效果，從而有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，且對甲狀腺功能無明顯影響。

【關(guān)鍵詞】 微波消融 無水乙醇消融 囊性甲狀腺結(jié)節(jié) 臨床癥狀 結(jié)節(jié)體積 甲狀腺功能

Clinical Study of Microwave Ablation Combined with Anhydrous Ethanol Ablation in the Treatment of Patients with Cystic Thyroid Nodules/YI Zhengxi， WU Yingjin， LIU Yuanhong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（19）： 080-084

[Abstract] Objective： To investigate the effect of microwave ablation （MWA） combined with anhydrous ethanol ablation （EA） on clinical symptoms， nodule volume and thyroid function in patients with cystic thyroid nodules. Method： A total of 81 patients with cystic thyroid nodules who were admitted to Ganxian People's Hospital， Ganzhou City from January 2021 to June 2022 were selected， they were divided into a control group （40 cases） and an observation group （41 cases） by random number table method. The control group was treated with ultrasound-guided MWA， and the observation group was treated combined with EA on the basis of the control group. The nodule volume and volume reduction rates at different time， clinical efficacy， thyroid function [triiodothyronine （T3）， thyroxine （T4）， free triiodothyronine （FT3）， free thyronine （FT4） and thyroid-stimulating hormone （TSH）] and incidence of postoperative complications were compared between groups. Result： There was no statistically significant difference in preoperative nodule volume between the two groups （P>0.05）; at 1， 3， 6 and 12 months after surgery， nodule volume in the observation group were smaller than those in the control group， and the nodule reduction rate were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate in the observation group （92.68%） was significantly higher than that in the control group （72.50%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before surgery and at 12 months after surgery， there were no statistically significant differences in the levels of T3， T4， FT3， FT4 and TSH in the two groups （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group （7.32%） was significantly lower than that in the control group （25.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： MWA combined with EA treatment can reduce the volume of thyroid nodules， improve clinical efficacy， and effectively reduce the incidence of postoperative complications in patients with cystic thyroid nodules， without significant impact on thyroid function.

[Key words] Microwave ablation Anhydrous ethanol ablation Cystic thyroid nodule Clinical symptom Nodule volume Thyroid function

First-author's address： Department of General Surgery， Ganxian People's Hospital， Ganzhou City， Ganzhou 341100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.19.018

甲狀腺結(jié)節(jié)屬于臨床上較為普遍的一種甲狀腺疾病，大部分患者都能通過細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查來確定其良惡性，對于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，建議采用手術(shù)切除的方式[1-2]。良性的甲狀腺結(jié)節(jié)一般都會有明顯不適，影響美觀，也有可能會出現(xiàn)惡變的情況。既往甲狀腺結(jié)節(jié)多采用傳統(tǒng)的手術(shù)方式，雖然可以完全清除病灶，但具有損傷大，術(shù)中出血多，手術(shù)后外形不佳、患者免疫力低下、術(shù)后并發(fā)癥較多，影響其臨床應(yīng)用[3-4]。近年來，醫(yī)療科技的發(fā)展和進(jìn)步，產(chǎn)生一種新型的消融術(shù)，它以其簡便、美觀、術(shù)后患者身體的快速恢復(fù)等優(yōu)點，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用[5]。目前采用較多的消融手術(shù)包括：微波消融（MWA）、射頻消融（RFA）、激光消融（LA）、無水乙醇消融（EA）等。MWA治療是臨床上常用的微創(chuàng)治療方法之一，該技術(shù)的基本原理是利用生物細(xì)胞中的水分子、蛋白質(zhì)分子在電磁波的影響下發(fā)生快速的震動，分子間的碰撞和摩擦，從而在短暫的時間里產(chǎn)生60～150 ℃的溫度，使細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，從而破壞病灶，臨床常用于實體瘤的治療[6-7]。EA是一種化學(xué)治療，是指在超聲或CT的指引下，將無水酒精等化療藥物直接注射到腫瘤中心，引起腫瘤組織及其周圍的血管內(nèi)皮快速失水、蛋白變性、凝滯，造成腫瘤組織的壞死和局部缺血。多項研究報道MWA和EA單獨治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)也有良好的效果，而MWA和EA聯(lián)用則比較少見[8]。本研究旨在探討MWA聯(lián)合EA治療囊性甲狀腺結(jié)節(jié)患者對其臨床癥狀等影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院2021年1月—2022年6月收治的81例囊性甲狀腺結(jié)節(jié)病例共139個結(jié)節(jié)為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲檢查發(fā)現(xiàn)為囊腫性甲狀腺結(jié)節(jié)，最大直徑≥2 cm；（2）細(xì)胞活檢診斷為良性結(jié)節(jié)；（3）拒絕及不能耐受手術(shù)治療或131I治療；（4）不良癥狀或?qū)ν庥^有不良影響。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）細(xì)胞活檢診斷為惡性結(jié)節(jié)；（2）超聲示結(jié)節(jié)直徑<2 cm；（3）結(jié)節(jié)囊腫不超過90%；（4）妊娠期；（5）嚴(yán)重凝血功能障礙；（6）合并其他嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。按照隨機數(shù)字表法分為對照組40例共69個結(jié)節(jié)、觀察組41例共70個結(jié)節(jié)。所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。經(jīng)贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》有關(guān)原則。

1.2 方法

對照組采用超聲引導(dǎo)下MWA治療，患者取仰臥位，與術(shù)中監(jiān)測儀器相連，建立靜脈通道，消毒，鋪巾，常規(guī)B超檢查結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、周圍組織、器官等，確定穿刺部位和路徑。1%鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：廣西南寧百會藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H45020630，規(guī)格：10 mL︰0.2 g）用于局部麻醉，然后采用西門子生產(chǎn)的彩色超聲診斷儀，探頭頻率8～13 MHz，在超聲引導(dǎo)下穿刺入囊性組織，將囊液緩慢抽出，生理鹽水反復(fù)抽吸2、3次。采用微波消融治療儀（南京康友醫(yī)療公司），頻率2 450 MHz，水冷微波天線進(jìn)行MWA治療。在超聲指導(dǎo)下將鹽水注射至甲狀腺周邊，隔離微波與周圍組織，超聲引導(dǎo)下將一根微波針頭放進(jìn)結(jié)節(jié)，打開電源，設(shè)定30 W的功率，一層一層的多個進(jìn)行MWA，直到形成一個完整的覆蓋面。術(shù)中未見強化者為徹底消融。觀察組行超聲引導(dǎo)下MWA聯(lián)合EA硬化治療：術(shù)前處理同對照組一致，生理鹽水沖洗結(jié)節(jié)囊后，采用99%的無水乙醇硬化劑約為抽出囊液量二分之一量注射到結(jié)節(jié)囊中，將其吸出，然后再次注射，如此反復(fù)兩遍，直到將三瓶無水乙醇放入囊中5 min后才能將其全部取出，MWA術(shù)同對照組。所有患者均隨訪觀察至術(shù)后12個月。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）結(jié)節(jié)體積及體積縮小率：比較兩組術(shù)后1、3、6及12個月患者甲狀腺結(jié)節(jié)體積及體積縮小率。結(jié)節(jié)體積為甲狀腺結(jié)節(jié)的最大縱切面長徑、寬徑與厚徑，三者之積再除以6即為結(jié)節(jié)體積，體積縮小率=（初始體積-消融后體積）/初始體積×100%。（2）臨床效果：以術(shù)后1年隨訪時結(jié)節(jié)體積減少情況為評價指標(biāo)。治愈為體積縮小率超過90%，好轉(zhuǎn)為體積縮小率達(dá)到50%～90%，無效為體積縮小率<50%?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）甲狀腺功能：比較兩組術(shù)前與術(shù)后12個月甲狀腺功能，三碘甲狀原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離三碘甲狀原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）水平。（4）并發(fā)癥：觀察比較兩組患者在手術(shù)后出現(xiàn)的聲音嘶啞，吞咽困難，發(fā)熱，腫脹，頸部壓痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本次研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 27.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料用率（%）表示，行字2檢驗；計量資料用（x±s）表示，行t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α取0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男14例，女26例；年齡26～69歲，平均（48.58±12.24）歲；病變部位：單側(cè)16例，雙側(cè)24例。觀察組男15例，女26例；年齡25～70歲，平均（49.21±12.35）歲；病變部位：單側(cè)14例，雙側(cè)27例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時間段結(jié)節(jié)體積及體積縮小率比較

術(shù)前，兩組結(jié)節(jié)體積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1、3、6及12個月觀察組結(jié)節(jié)體積均小于對照組，且結(jié)節(jié)縮小率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組臨床效果比較

觀察組總有效率為92.68%，對照組為72.50%，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=7.531，P=0.023），見表2。

2.4 兩組甲狀腺功能比較

術(shù)前及術(shù)后12個月，兩組甲狀腺功能T3、T4、FT3、FT4及TSH比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%，對照組為25.00%，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.698，P=0.030），見表4。

3 討論

對于甲狀腺結(jié)節(jié)，由于其本身的特性，通?；颊咧荒芡ㄟ^手術(shù)治療的方法來進(jìn)行治療。在目前手術(shù)技術(shù)還沒有得到很好發(fā)展的情況下，外科手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)是非常有效且快速改善甲狀腺結(jié)節(jié)癥狀的手段[9]。然而，由于甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)在術(shù)前診斷和術(shù)中切除上存在一定難度，而且，術(shù)后還可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如喉返神經(jīng)損害及頸部瘢痕等，所以一般很少采用。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的小切口手術(shù)已逐漸成為目前甲狀腺結(jié)節(jié)的主要治療手段，其優(yōu)點是創(chuàng)傷小，時間短，頸部無明顯疤痕，術(shù)后并發(fā)癥少[10-11]。MWA是目前最常用的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，它是利用微波針發(fā)射出的電磁波，使甲狀腺結(jié)節(jié)中的極性分子快速移動，通過摩擦來產(chǎn)生熱能，在熱能達(dá)到60 ℃時，結(jié)節(jié)細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)凝結(jié)，變性，引起不可逆轉(zhuǎn)的壞死，從而實現(xiàn)治療[12]。然而，盡管MWA具有以上優(yōu)勢，但因其周邊的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在手術(shù)過程中如果處理不當(dāng)容易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[13]。EA治療具有高效的脫水作用，它不僅能使囊壁細(xì)胞脫水、蛋白凝結(jié)、變性，還能破壞腫瘤血管，導(dǎo)致小血管血栓、出血梗死，造成小關(guān)節(jié)局部缺血缺氧壞死。然而，由于EA難以精確控制彌散，導(dǎo)致無法完全消融腫瘤，且易復(fù)發(fā)，所以臨床上使用較為慎重[14-15]。

本研究將MWA聯(lián)合EA治療囊性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，通過比較兩組患者不同時間段結(jié)節(jié)體積、體積縮小率及臨床效果，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)前結(jié)節(jié)體積比較無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后1、3、6及12個月觀察組結(jié)節(jié)體積均小于對照組，而結(jié)節(jié)縮小率及臨床總有效率均高于對照組，表明MWA聯(lián)合EA可以有效縮小結(jié)節(jié)體積，且臨床效果較好。與早前付倩倩等[16]、周麟等[17]研究結(jié)論一致，MWA聯(lián)合EA治療甲狀腺結(jié)節(jié)是一種創(chuàng)傷小，安全可行的手術(shù)方法，臨床療效肯定，且手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。分析原因在于MWA和EA是指將腹腔內(nèi)的液體抽出來，然后將無水酒精注入囊腫的各個表面，這樣可以提高M(jìn)WA的療效，從而使腫瘤的體積在手術(shù)后不斷減小[18]。MWA聯(lián)合EA的治療方式具有更高的定位精度和更有針對性。不會出現(xiàn)甲狀腺功能低下，周圍型甲狀腺功能低下組在射頻消融術(shù)的操作下，如組織損傷等副作用，可以進(jìn)行重復(fù)的多次處理比外科手術(shù)的傷害要小得多，對于良性甲狀腺結(jié)節(jié)而言，其臨床治療價值和安全性均較高。結(jié)果顯示兩組術(shù)前及術(shù)后12個月甲狀腺功能T3、T4、FT3、FT4及TSH比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明MWA聯(lián)合EA對患者甲狀腺功能一般沒有明顯的不良影響。然而，具體的影響因人而異，有些患者可能會受到本身甲狀腺功能的基線水平、結(jié)節(jié)位置和數(shù)量等因素的影響[19]。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組明顯低于對照組，提示MWA聯(lián)合EA治療囊性甲狀腺結(jié)節(jié)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。分析原因在于MWA聯(lián)合EA治療中的無水乙醇通過對腫瘤細(xì)胞的浸潤，使其導(dǎo)熱能力明顯提高，從而提高微波消融率，以更小的熱能實現(xiàn)最大限度地凝結(jié)壞死區(qū)，縮短手術(shù)時間和消耗的能源，顯著降低手術(shù)的并發(fā)癥[20-21]。

綜上所述，MWA聯(lián)合EA治療囊性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可以縮小甲狀腺結(jié)節(jié)體積，提升臨床效果，從而有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，且對甲狀腺功能無明顯影響。

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（收稿日期：2023-12-29） （本文編輯：白雅茹）