【摘要】目的 探討腹腔鏡膽囊切除術前應用預康復措施對患者術后疼痛和康復情況的影響，為臨床提供參考。方法 選取2020年8月至2023年8月淮安八十二醫(yī)院收治的43例擬行膽囊切除術的患者，另選取同時間段漣水縣人民醫(yī)院收治的43例擬行膽囊切除術的患者為研究對象，按照隨機數字表法將86例患者分為對照組（給予常規(guī)術前指導）和觀察組（在常規(guī)術前指導基礎上給予預康復術前指導，包括有氧運動、呼吸訓練及預防性應用羥考酮），各43例。比較兩組患者圍術期指標、疼痛程度[視覺模擬量表（VAS）疼痛評分]、心理狀態(tài)評分[醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）、焦慮自評量表（SAS）]、應激指標[白蛋白、C反應蛋白（CRP）和空腹血糖]水平和并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 觀察組患者下床時間、肛門排氣時間、飲食恢復正常時間和住院時間均短于對照組（均P<0.05）。兩組患者手術時間和出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。兩組患者VAS疼痛評分具有時間、組間和交互效應差異。術后2、6、12、24 h，兩組患者VAS疼痛評分呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢，且觀察組均低于對照組（均P<0.05）。兩組患者HADS、SAS評分均具有時間、組間、交互效應差異。術前1 d、術后1個月，兩組患者HADS評分和SAS評分均降低，且觀察組均低于對照組（均P<0.05）。術后1 d，兩組患者白蛋白水平均降低，但觀察組高于對照組（P<0.05）；兩組患者CRP、空腹血糖水平均升高，但觀察組均低于對照組（均P<0.05）。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結論 實施有氧運動等預康復措施可促進腹腔鏡膽囊切除術患者恢復，預防性應用羥考酮可緩解術后疼痛，改善圍術期不良情緒及應激反應，降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險。

【關鍵詞】膽囊切除術；預康復；術后康復；疼痛；應激反應

膽囊切除術是治療膽囊疾病的手術方式之一，其中腹腔鏡下膽囊切除術應用較為廣泛，具有創(chuàng)傷小和恢復快等優(yōu)點[1-2]。應用膽囊切除術的患者術前易產生不良情緒，可能會影響其術后恢復，且膽囊切除術中造成的應激水平上升也可能影響患者術后康復情況。因此，在術前給予干預指導成為減輕患者不良情緒、促進預后良好的必要步驟。預康復是一種涉及多學科、多模式的術前干預策略[3]。本研究對將行膽囊切除術的患者進行預康復干預，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月至2023年8月淮安八十二醫(yī)院收治的43例擬行膽囊切除術的患者，另選取同時間段漣水縣人民醫(yī)院收治的43例擬行膽囊切除術的患者為研究對象，按照隨機數字表法將86例患者分為對照組與觀察組，各43例。對照組患者中男性22例，女性21例；年齡50～73歲，平均年齡（61.62±8.13）歲。觀察組患者中男性24例，女性19例；年齡51～73歲，平均年齡（62.04±8.16）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經淮安八十二醫(yī)院及漣水縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所納入患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：⑴具有膽囊切除術手術指征（有癥狀膽囊結石、膽囊息肉直徑>1 cm）[4]；⑵年齡≥18歲。排除標準：⑴無法耐受麻醉者；⑵有凝血功能障礙者；⑶有其他消化道疾病者；⑷有胸腔鏡手術史者；⑸有膽囊疾病史者；⑹合并心、肝等器官功能不全者；⑺有膽囊切除術禁忌證者。

1.2 干預方法 給予對照組患者常規(guī)術前指導。包括入院宣教、營養(yǎng)指導、功能鍛煉和心理干預等。觀察組患者在常規(guī)干預基礎上給予預康復術前指導。在康復師指導下開展有氧運動、呼吸訓練，有氧運動：快走或慢跑，3次/周，時間從10 min逐漸延長至30 min，以患者能耐受為準，持續(xù)至手術前1 d。呼吸訓練：利用呼吸訓練器（江蘇昱邦醫(yī)械科技有限公司，蘇泰械備20180183號，型號：YB型）進行深吸氣訓練，15 min/次，3次/d，早、中、晚進行訓練。另外，手術開始前10 min預防性應用鹽酸羥考酮注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H20203622，規(guī)格：1 mL∶10 mg）0.1 mg/kg靜脈注射，最大劑量為10 mg。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者圍術期指標。圍術期指標包括手術時間、出血量（吸引器收集并測量）、下床時間、肛門排氣時間、飲食恢復正常時間和住院時間（出院標準：傷口基本愈合，引流基本完成，無手術并發(fā)癥發(fā)生）。⑵比較兩組患者疼痛程度。術前及術后2、6、12、24 h，通過視覺模擬量表（VAS）[5]評估患者疼痛程度，總分最高10分，分值與疼痛程度成正比。⑶比較兩組患者心理狀態(tài)評分。干預前、術前1 d、術后1個月，通過醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）[6]及焦慮自評量表（SAS）[7]評估患者心理狀態(tài)，HADS分焦慮、抑郁兩個亞量表，各7個條目，采取等級得分制，每個分量表總分21分，分值與焦慮和抑郁程度成正比；SAS總分80分，分值與焦慮程度成正比。⑷比較兩組患者手術前后應激指標水平。術前1 d及術后1 d，采集患者空腹上肢靜脈血3 mL，使用離心機離心（轉速為3 000 r/min、半徑為15 cm、時間為10 min），取血清，在全自動生化分析儀[貝克曼庫爾特（美國）股份有限公司，國械注進20152221623，型號：AU5800]上檢測血清白蛋白、C反應蛋白（CRP）；使用采血針采集指腹血，在血糖測試儀（杭州恒升醫(yī)學科技有限公司，浙械注準20212220071，型號：DM5279）上檢測空腹血糖水平。⑸比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括肺部感染、尿路感染、膽瘺、傷口感染和深靜脈血栓。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數之和/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料以（x）表示，組間比較采用t檢驗，不同時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 觀察組患者下床時間、肛門排氣時間、飲食恢復正常時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），兩組患者手術時間、出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者不同時間點VAS疼痛評分比較 兩組患者VAS疼痛評分具有時間、組間和交互效應差異。術后2、6、12、24 h，兩組患者VAS疼痛評分呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者不同時間點心理狀態(tài)評分比較 兩組患者HADS評分和SAS評分具有時間、組間和交互效應差異。術前1 d、術后1個月，兩組患者HADS評分和SAS評分均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者手術前后應激指標水平比較 術后1 d，兩組患者白蛋白水平均降低，但觀察組高于對照組；兩組患者CRP和空腹血糖水平均升高，但觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

大部分膽囊疾病可通過藥物和手術進行干預，對于藥物治療無效或病情較重的患者，手術治療是其主要治療方式，常見術式如膽囊切除術[8]。但如何促進患者術后康復、改善患者的預后，仍是臨床研究重點。

本研究結果顯示，觀察組患者圍術期指標均優(yōu)于對照組，且疼痛程度較輕，提示術前預康復措施能夠加快患者的術后恢復，減輕術后疼痛。預康復是基于加速康復外科理念提出的促進術后康復的啟動環(huán)節(jié)與重要內容，指通過術前一系列干預措施來改善患者生理及心理狀態(tài)，提高其對手術應激的反應能力[9-10]。本研究中預康復主要包括有氧運動、呼吸訓練及預防性應用羥考酮等措施，有氧運動及呼吸訓練能夠顯著改善患者心肺功能，增強其對手術的耐受，能夠促進其術后恢復，減少手術并發(fā)癥風險[11-12]。另外，觀察組患者術前預防性應用羥考酮，能夠有效緩解患者疼痛，羥考酮屬于半合成阿片受體激動劑，可作用于中樞神經系統(tǒng)及平滑肌，對內臟痛的改善效果明顯，具有良好的生物利用度，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的1.5～2.0倍，因此觀察組患者術后疼痛明顯較輕。同時，本研究結果顯示，術前1 d、術后1個月，兩組患者焦慮和抑郁改善，且觀察組更為顯著，提示術前預康復措施能夠改善圍術期心理狀態(tài)。分析其原因，觀察組患者術后恢復更快，疼痛更輕，這能夠減輕患者因住院過久或疼痛較重而產生的對自身健康狀況的焦慮、抑郁情緒；同時，術后恢復快，可減少住院時間，減輕患者精神壓力，也從一定程度上減輕部分患者對住院治療的不良情緒。

另外，本研究結果顯示，術后1 d，兩組患者白蛋白水平均降低，但觀察組高于對照組；兩組患者CRP和空腹血糖水平均升高，但觀察組低于對照組，提示術前預康復可減輕患者術后應激水平。白蛋白由肝臟合成，可反映機體營養(yǎng)狀態(tài)；CRP是炎癥指標，預康復措施在術前給予患者有氧運動及呼吸訓練等方式提高患者免疫力，使其耐受應激反應。此外，預防性應用羥考酮能夠減輕患者疼痛程度，使其依從性提高。最后，本研究結果顯示，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示術前預康復可減少并發(fā)癥的發(fā)生。分析其原因，預康復通過指導有氧運動和呼吸訓練等措施，提高患者耐受能力，幫助患者快速恢復，進而減少因手術應激導致的并發(fā)癥發(fā)生，具有較好的安全性。

綜上所述，術前預康復能夠幫助腹腔鏡膽囊切除術患者在術后快速康復，減輕其術后疼痛及圍術期不良情緒，抑制應激反應，且能夠減少并發(fā)癥發(fā)生。

參考文

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作者簡介：孫龍，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：腹部外科。

通信作者：霍占偉，大學本科，副主任醫(yī)師，研究方向：肝膽外科。E-mail：yayasimon@126.com