〔摘要〕《得心集醫(yī)案》以夾敘夾議的方式展現(xiàn)了醫(yī)者對生命時間的關(guān)注、對個性的塑造、情節(jié)的推進(jìn)以及對治療主體間性和倫理性的思考，體現(xiàn)了豐富的故事性特質(zhì)?！兜眯募t(yī)案》作者謝星煥基于醫(yī)者視域從醫(yī)患和社會之關(guān)系、患者依從性、自我醫(yī)療行為等角度進(jìn)行多維敘事反思，展現(xiàn)了醫(yī)者的內(nèi)省和對人性的深層次理解。通過描寫人物間的互動細(xì)節(jié)，展示了醫(yī)生與患者、醫(yī)者與他醫(yī)以及醫(yī)者與門人之間的關(guān)系，不僅蘊(yùn)有敘事醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)涵，同時也彰顯了中醫(yī)診療的獨(dú)特文化屬性。

〔關(guān)鍵詞〕敘事醫(yī)學(xué)；醫(yī)患關(guān)系；得心集醫(yī)案；敘事反思；人物互動

〔中圖分類號〕R-4 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2024）03-0302-07

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 03. 09

*基金項目：廣東省哲學(xué)社會科學(xué)“十三五”規(guī)劃2020年度學(xué)科共建項目“新媒體語境下公共衛(wèi)生宣傳話語的多模態(tài)研究”（GD20XWY01）；廣東省哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃2021年度青年項目“新冠疫情中的中醫(yī)藥海外媒體形象與價值研究”（GD21YWY06）

Multiple narrative presentation methods of De Xin Ji Medical Case from the perspective of narrative medicine

SHEN Ying， ZENG Junmin

（School of Foreign Studies， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510006， China）

Abstract： De Xin Ji Medical Case， in a narrative and discussion manner， emerged the doctors’attention to the temporal aspect of life， the shaping of personality， the promotion of plot and the intersubjectivity and ethics of treatment， as well as displayed rich storytelling characteristics. Based on the perspective of doctors， the author Xie Xinghuan conducted multiple-dimensional narrative reflections from perspectives of the relationship between doctors and patients and society， patient compliance， as well as self-medical behavior， which presented the doctor’s introspection and deep understanding of human nature. By depicting the interactive details between the characters， the medical case showed the relationship between doctors and patients， doctors and other doctors， and doctors and disciples， which not only contained the core connotation of narrative medicine， but also highlighted the unique cultural attributes of traditional Chinese medicine diagnosis and treatment.

Keywords： narrative medicine； doctor-patient relationship； De Xin Ji Medical Case； narrative reflection；character interaction

敘事醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)猶如馬車之雙輪，相輔相成，缺一不可。作為循證醫(yī)學(xué)與人文社會科學(xué)之間的橋梁，敘事醫(yī)學(xué)是由具有敘事能力的醫(yī)生所實踐的醫(yī)學(xué)，而敘事能力又是吸收、解釋、回應(yīng)，并被疾病故事所感動的能力[1]。在醫(yī)學(xué)實踐中，醫(yī)務(wù)人員通過傾聽患者敘述，關(guān)注患者情感，再現(xiàn)患者疾病經(jīng)歷，回應(yīng)患者訴求，協(xié)助患者及其家屬進(jìn)行醫(yī)療決策，通過醫(yī)患共情，得以建立醫(yī)患?xì)w屬關(guān)系，同時主動反思自我醫(yī)療行為，書寫疾病故事，在無形間構(gòu)筑起吸收、解釋、回應(yīng)故事和他人困境的敘事能力。

疾病不僅是外在化的、可量化的實體，更是情感化、可敘述的生命故事。有故事，才會有反思自我的可能；沒有故事，只能是概念化的歸因[2]。患者不是簡單的疾病符號，疾病故事也不只是病理學(xué)和生理學(xué)的故事，而應(yīng)該富有強(qiáng)烈的人性特點，充滿故事情節(jié)中的矛盾與沖突。作為“宣明往范，昭示來學(xué)”的特色文獻(xiàn)載體[3]，中醫(yī)醫(yī)案往往醫(yī)、文相參，既有醫(yī)家臨診得失的記述，也有醫(yī)道醫(yī)理與心得體悟的探討，蘊(yùn)含了中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的文化屬性，也體現(xiàn)了著者的敘事能力。

《得心集醫(yī)案》為清代醫(yī)家謝星煥所著。該書詳述了從接診、病史溯源、辨證疑似到最終的治療與方藥等整個過程，逐層深入，論理透徹，析病精確[4]。通過再現(xiàn)診療過程的真實場景，描述患者發(fā)病的生活境遇，關(guān)注患者敘事的細(xì)微之處，在醫(yī)文并茂、夾敘夾議間將臨床思辨過程融入醫(yī)家敘事。本文基于敘事醫(yī)學(xué)視角，從醫(yī)案的故事性呈現(xiàn)方式、醫(yī)者視角的反思以及對人物互動細(xì)節(jié)的描寫等方面進(jìn)行敘事解讀，以期為中醫(yī)平行病歷的書寫和中醫(yī)醫(yī)案教育提供參考。

1 故事性敘事呈現(xiàn)方式

《得心集醫(yī)案》行文簡潔、描述形象生動，將中醫(yī)的四診合參、陰陽五行在說理辨證中運(yùn)用得游刃有余。其診療過程充滿敘事內(nèi)涵，時有跌宕起伏，醫(yī)患互動富有感情，讓觀者隨著醫(yī)家的思路揣摩體味其細(xì)微之處，字里行間充滿了醫(yī)家對疾病時間和生命層面的關(guān)注，描述了診療中醫(yī)者對疾病和患者獨(dú)特性與自主性的認(rèn)識，在患者呈現(xiàn)的不同癥狀和情形中找尋可能存在的因果關(guān)系并避免偶然性，體現(xiàn)了醫(yī)患共情、醫(yī)患互鑒的主體間性以及醫(yī)家對生命倫理的認(rèn)識與反思。各類元素相互交織，彼此強(qiáng)化，在故事性表達(dá)中構(gòu)筑起了醫(yī)患共同建構(gòu)身份的場景。

1. 1 時間性：對疾病時間和生命時間的關(guān)注

虛寒門《誤表亡陽二條》陳甫三內(nèi)人案中，患者屬氣血虛弱、勞倦內(nèi)傷之癥。謝氏記：“是日午刻以人參養(yǎng)榮湯武火急煎，藥才下咽，時忽咬齒，兩手撮空?！睂Υ怂跏氢鹛璨粚帲词古匀吮г共唤?，他認(rèn)為審癥既真，應(yīng)極力處治。“時方申刻”又將原方四倍加入附子二兩，患者服用后雖發(fā)狂少止，但大嘔稠痰，其色青碧，通過關(guān)注知原來胃陽虛弱，于是在“戌刻”以附桂理中湯散寒救陽，“亥刻”又服理中湯一劑以待病情好轉(zhuǎn)?！按卧纭苯K以歸脾湯、八味地黃湯收功，半月痊愈，正所謂“數(shù)日之法，一日行之”。謝氏在時間流轉(zhuǎn)和病情瞬息萬變間詳述病機(jī)辨證、法治方藥，展現(xiàn)出中醫(yī)既病防變、因時因地制宜的施治原則，也讓觀者在跌宕起伏的敘事考量中，感受病情的遞變與漸顯。時間性是大部分診治行為的基礎(chǔ)，疾病需要時間以漸次顯化，醫(yī)者也需要時間和持續(xù)性來理解和把握疾病過程。中醫(yī)學(xué)歷來重視時間醫(yī)學(xué)思想，講求“天人合一”的整體觀，注重“天時”與人體生理病理規(guī)律的關(guān)系[5]，其獨(dú)特的時間觀念一直指導(dǎo)著臨床實踐，是中醫(yī)辨證論治的必要中軸。

醫(yī)學(xué)對事件的敘述就是一場跟時間的較量，但醫(yī)術(shù)再精湛，也無法掌控時間。在生命時間面前，中醫(yī)醫(yī)者明白生死必然，理解樂生惡死的人之常情，順道而動，死生俱善。如傷寒門《溫?zé)岵恢味l》車案中，患者發(fā)熱頭痛，服表散藥，卻汗出復(fù)熱，仍顯躁疾之脈，加之狂言亂語，粥飲不進(jìn)。謝氏認(rèn)為其“脈洪大急疾異常，尺膚爍指”，知此癥不治，遂將結(jié)果告知患者而堅辭，并在后續(xù)答門人問中詳述“陰陽交不可治”之病理，發(fā)出“所謂今見三死，不見一生，雖愈必死也。吾儕身肩是任，可不見及此乎”的感慨，這不僅說明中醫(yī)的可貴之處在于對人體和生命時間的認(rèn)識，也體現(xiàn)出謝氏在敘事中對疾病規(guī)律和生命時間的關(guān)注，這是醫(yī)者對生命自然規(guī)律和患者知情權(quán)的尊重，也是中醫(yī)醫(yī)者與死亡誠實相對不給患者錯誤引導(dǎo)和虛假希望的大醫(yī)精誠。

1. 2 獨(dú)特性：對診療中患者及其疾病獨(dú)特性和主體性的認(rèn)識

沖逆門《七情郁結(jié)三條》吳發(fā)明案中，患者噎食反復(fù)發(fā)作，企圖使用謝氏所開前方刻舟求劍，甚至合用逐年各醫(yī)家之方藥，適得其反，最后通過謝氏再診終獲痊愈。患者問：“世云古方難以治今病，謂今病必須今方，今以今方今病，且本癥本人，而取效不再者，其故何哉？”謝氏答：“本癥雖同，兼癥則異，此正謂景因時變，情隨物遷耳。夫藥猶兵也，方猶陣也，務(wù)在識機(jī)觀變，因地制宜，相時取用，乘勢而舉?！敝x氏將藥比作兵、方比作陣，借用比喻闡明了中醫(yī)“辨證論治”的基本法則，構(gòu)建了一個通俗易懂的故事框架，充分詮釋了中醫(yī)診治的獨(dú)特之處在于對患者及其病癥獨(dú)特性的重視。不同患者、不同時期所呈現(xiàn)的疾病特點都是獨(dú)特的，正所謂病雖相同，患雖一人，而時過境遷，兼癥各異。因此，醫(yī)者面對患者不同的臨床特點和心理困境，需辨證論治、一案一方。

患者吳氏在醫(yī)者的敘事中，也不是完全無知、被動、等待被解救的角色，而是一個試圖主導(dǎo)醫(yī)療過程的患者。其雖不識中醫(yī)辨證之理，盲目用藥，但也積極進(jìn)行醫(yī)患互動，討論醫(yī)理，終得恍然大悟，對自我行為進(jìn)行深刻反思，發(fā)出“所謂膠柱不可鼓瑟，按圖不可索驥矣”之感慨。在謝氏的敘事視角下，中醫(yī)學(xué)重視患者及其疾病的獨(dú)特性，在良好的醫(yī)患互動中，患者的自我主體性也得到了重塑。

1. 3 因果性及其偶然性：對疾病診治的因果關(guān)系/偶然性的描述

臨床實踐充斥著情節(jié)化，診斷本身就努力將情節(jié)置于不連貫的事件和情形之上[1]。分析患者敘事中的因果關(guān)系/偶然性是指醫(yī)生結(jié)合患者的社會境遇、心理波動、文化投射等偶然因素與生物學(xué)必然因素來形成對患者疾病因果關(guān)系的判斷，從而作出最優(yōu)醫(yī)療決策[6]。疾病不僅是生物學(xué)現(xiàn)象和某種因果關(guān)系的延遞，而且是患者個人生活整體框架視角下、復(fù)雜情感變化中的存在。謝氏在中醫(yī)辨證論治中以了解病情、識別真?zhèn)?、探求本源為根本，在患者所呈現(xiàn)的不同癥狀和情形中尋找多種可能的因果關(guān)系/偶然性，終得對癥施方。

如癇厥門一得集附《七情郁結(jié)》中，患者“素?zé)o他病，頃刻撲倒，目閉口噤，手撒腳僵”。其丈夫敘述：“早吃胡椒湯一碗，身戰(zhàn)作寒，午吃龍眼湯一碗，噯氣不舒，因而仆倒”。謝氏初用神香散無效，繼用吐法亦無效，再問其丈夫“素性好怒否？”答：“多氣多怒，曾因喪子，悒郁至今?！敝x氏傾聽患者家屬的敘事，關(guān)注患者情感，進(jìn)一步了解患者生活境遇，結(jié)合現(xiàn)癥判斷患者平素肝火旺盛，氣機(jī)抑郁，加上辛熱耗氣，致使風(fēng)邪外襲，且內(nèi)有郁火易招致外風(fēng)，情志波動則易感風(fēng)寒。幾經(jīng)波折，灌服烏附散，患者立時痊愈。正如謝氏先祖教誨，“臨癥無論大小緩急，總當(dāng)于望、聞、問、切四字加意，不中不遠(yuǎn)?！敝x氏在診治時結(jié)合病情進(jìn)行針對性問診，在患者丈夫的疾病敘事中，了解患者“多氣多怒”的社會人生境遇和心理波動等偶然性因素，全面掌握患者病情，形成客觀合理的判斷，從而作出了最適合患者的治療方案，體現(xiàn)了謝氏對患者社會屬性與疾病關(guān)系的深刻思考。

1. 4 主體間性：醫(yī)患之間相互激發(fā)、互為鏡鑒的細(xì)節(jié)描寫

主體間性是敘事醫(yī)學(xué)的哲學(xué)化標(biāo)志，也是一種心理學(xué)療法，重視共情性反應(yīng)與主體間的鏡像關(guān)系，兩個主體相遇、互動，便產(chǎn)生了主體間性[2]。重視共情可使醫(yī)生站在患者角度認(rèn)識問題，體驗患者內(nèi)心感受，主動與患者建立關(guān)聯(lián)，有助于發(fā)現(xiàn)醫(yī)療行為中的問題，提升患者就醫(yī)體驗。謝氏在醫(yī)案敘事中對醫(yī)患共情、醫(yī)患互鑒進(jìn)行了充分的敘事描寫。如傷寒門《溫?zé)醾髯儭分?，患者身體素虧，冬不藏精，初病即直入陽明氣分[4]，前醫(yī)數(shù)人未敢下藥，病情危重，舉家甚慌。謝氏被邀前往診治，發(fā)現(xiàn)“其癥從未經(jīng)見，方非易擬”，但此時他以“目睹其狀，心甚憐之，兼之房中稚子失乳，老姑撫孫相哭，吾大為躊躇”關(guān)注患者情感進(jìn)行共情敘事，又以“默以其癥證諸經(jīng)旨，以冀一悟”主動與患者建立關(guān)聯(lián)，還以“竭誠以報知己”之言與患者建立良好關(guān)系，在診治中被患者的處境觸動，急患者之所急，認(rèn)真審癥，反復(fù)斟酌，終以前后兩劑，病如冰釋。有共情能力的醫(yī)者愿意傾聽患者故事，理解患者處境，化解患者擔(dān)憂，回應(yīng)患者期待，并愿為患者采取合適行動。當(dāng)醫(yī)患之間有了關(guān)聯(lián)，便有了更多的道德責(zé)任，這也是中醫(yī)醫(yī)德中“以人為貴”思想、“推己及人”觀念和“待之以誠”原則的充分詮釋。

醫(yī)患在相互交流中不知不覺相互影響和激發(fā)，相互認(rèn)可與尊重，形成了互為鏡鑒的關(guān)系。這種互惠關(guān)系可將醫(yī)療實踐從工具性關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)橹黧w間的交互關(guān)系[1]。如傷寒門一得集附《陽癥似陰》中，患者顯熱厥病癥，在數(shù)醫(yī)之間猶豫不決，其妻臨危之際察言觀色，表示“生死有數(shù)，若服用謝先生藥，死亦無恨”，后服藥果康復(fù)。謝氏驚訝于患者妻子的高度依從性，問其緣由，答曰：“先生初視之時面有憂色，是憂其難治也；及診畢而躊躇深思，是思其可治也；至再診而面忽有喜色，是喜其得法也；且審癥而戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，疏方乃洋洋溢溢，是直無所疑也。先生鎮(zhèn)重若斯，無疑若斯，予復(fù)何疑？”謝氏深深嘆服于患者“能望醫(yī)之神色而知醫(yī)”的智慧，也為當(dāng)今醫(yī)者對“醫(yī)家望聞問切而望居其首”的忽略感到羞愧不已。這是醫(yī)患各自內(nèi)心積極互動的外化表現(xiàn)，這種深層次互動讓醫(yī)患之間實現(xiàn)了醫(yī)患相長，患者通過關(guān)注和理解與醫(yī)者達(dá)成共識，醫(yī)者在醫(yī)患互動中得到患者認(rèn)同并積極反思自我，彼此間建立起了強(qiáng)有力的醫(yī)患?xì)w屬關(guān)系。

1. 5 倫理性：對醫(yī)學(xué)倫理的意識

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是以臨床實踐中主體關(guān)系為對象，以主體價值訴求為核心的學(xué)科，它與敘事醫(yī)學(xué)之間是同向而行的關(guān)系[7]。由敘事所建構(gòu)的主體間性中包含了倫理關(guān)系，必然導(dǎo)向?qū)︶t(yī)療中倫理關(guān)系的反思[2]。

謝氏通過敘事呈現(xiàn)出中醫(yī)醫(yī)者對生命倫理的意識。如雜癥門《頰頤浮爛》中謝氏回憶朱叔岳太夫人案，患者口舌糜爛、延及唇外，瘍醫(yī)以熱毒論治，攻以鉛丹之毒，終至患者牙宣頰烈、爪脫發(fā)落而逝，謝氏為此耿耿于懷，深為感悼。他認(rèn)為醫(yī)者對患者負(fù)有道德責(zé)任，醫(yī)者應(yīng)是患者利益的維護(hù)者，若非醫(yī)者術(shù)業(yè)不精，何至于“生靈涂炭、玉石俱焚”。再如內(nèi)傷門《咳嗽喘促五條》第一條陳案中，患者為勞力之人，且屆高年，謝氏認(rèn)為其“肩聳直目，脈促而堅，勢難逆轉(zhuǎn)”，但“憫其貧，求生無法”而不忍辭去不治，也因患者在垂危之際的極大信任，“不忍坐視其困”，努力在諸癥中為患者尋求一線生機(jī)，最終用金匱腎氣湯等藥回陽救逆。這是醫(yī)者之仁慈，這種仁慈是以信任為基礎(chǔ)的主體間關(guān)系，且為醫(yī)者善行提供了契機(jī)。這是醫(yī)者應(yīng)為之事，在今日看來，也是合乎倫理的醫(yī)學(xué)行為。

在謝氏的敘事中，也有其對自身醫(yī)療行為涉及醫(yī)學(xué)倫理損害責(zé)任的顧慮。如吐瀉門下痢紅白癥附之痢疾附《腸胃積熱》中，謝氏為解患者擔(dān)憂，假稱“黃連解毒丸”及“六一散”為“人參補(bǔ)藥丸”，患者服后效果甚佳，雖是“一時權(quán)變之法”且“茍可救人”，但他“誠恐不知者將以我為欺人之尤”，從今天的倫理視角看，這表現(xiàn)出其對自身醫(yī)療行為中沒有取得知情同意即采取醫(yī)療措施的擔(dān)憂和顧慮。

2 基于醫(yī)者視角的敘事反思：呈現(xiàn)醫(yī)者自我內(nèi)省和對人性的深層次理解

《得心集醫(yī)案》不僅記錄了醫(yī)者治病時辨證、立法、處方用藥的醫(yī)療經(jīng)驗，還凝聚了中醫(yī)特有的精神價值、思維方法、生命倫理，更是醫(yī)者對社會、對自身醫(yī)療行為的全面反思。反思是敘事能力的核心要素，它是指講完故事后，對故事的意義進(jìn)行評論，表達(dá)自己的觀點和情感，反思自己的行為及故事帶來的啟發(fā)，是提高個人修為的重要途徑[8]。反思也要求實踐者在復(fù)雜關(guān)系性實踐中擁有對自己和他人進(jìn)行“實時”敘事的意識[9]。本研究基于醫(yī)者視角從醫(yī)患和社會關(guān)系、患者依從性、自我醫(yī)療行為等方面展開分析，見證謝氏對自己和他人行為的敘事反思。

2. 1 對醫(yī)患與社會關(guān)系的反思

人具有社會屬性，受社會因素的影響，醫(yī)患之間都帶有社會的烙印。明清時期，多數(shù)醫(yī)者從業(yè)是為了謀生，水平良莠不齊，加之政府缺乏有效考核監(jiān)管，造成社會醫(yī)療秩序混亂，同時病家或輕信人言、頻繁換醫(yī)，或偶聽人言、即求一試，這種社會價值取向給醫(yī)患關(guān)系帶來了消極影響。如雜癥門《腳氣》中患者患腳氣，前醫(yī)不知為腳氣之病，誤行發(fā)表，致病情轉(zhuǎn)劇。謝氏制定先疏后通的治療原則，使病情得以緩解，但次日“瘍醫(yī)適至”為圖利而詐稱需敷藥，其非但不識醫(yī)理，還仿謝氏處方隨意加減，以致患者危殆。謝氏反思：“乃病家輕命圖便，違囑投藥，而瘍醫(yī)復(fù)貪功射利，罔識忌諱”，這是“當(dāng)世之通弊”而并非個例。此案的敘事刻畫出謝氏對他醫(yī)貪功好利，患者輕信人言、缺乏定力的無奈，也是對當(dāng)世價值取向的社會質(zhì)詢和根源反思。

2. 2 對患者依從性的反思

謝氏的反思也包括患者的低依從性對醫(yī)療決策、病情轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生的消極影響，如霍亂門消渴哮喘目盲啼哭附之木邪克土六條《附脾胃困憊》中，謝氏判斷患兒“脾胃敗”“脾肺俱敗”，但并未食少泄多，入不敷出，所以許為可治，但患兒親屬對謝氏使用的“梔子、黃連”以及“重用參、術(shù)”的治療方法頗有微詞，這是患者對藥理缺乏正確理解而導(dǎo)致主觀上的消極依從，謝氏對此積極回應(yīng)，逐一詳盡解釋，但患者家屬始終不信，又“旋延二醫(yī)”，最后致患兒殞命。謝氏通過“姑筆之以為擇醫(yī)者戒”反思患者依從性，希望患者能給予醫(yī)家更多的信任，切勿頻繁更醫(yī)，隨意擇醫(yī)。只有醫(yī)患相互理解、相向而行才能促成彼此的美美與共。

謝氏反思患者對醫(yī)療過程和治療效果的不同判斷導(dǎo)致了其主觀上的消極依從，通過積極回應(yīng)患者訴求，緩解患者擔(dān)憂，終使診療行為得以延續(xù)。便閉門二便不通《脾陽不運(yùn)二條》胡案中，患者胸腹脹痛而大便不通，謝氏認(rèn)為其胃氣空虛，津液不足，即“按癥投劑”，告知患者“亦必三五日始通，次非一二劑可效”?；颊吖眯挪灰?，每日兩劑，腹中毫不為動，服至五日，藥已十劑，仍然如故，此時急欲更醫(yī)。謝氏先是“恐前功盡墮，又苦勸之”，后又“加以婉言，把持二日”，患者終獲痊愈。謝氏在文末反思：“醫(yī)固難，知醫(yī)者愈難?！被颊叩囊缽男允轻t(yī)療決策的基礎(chǔ)，但醫(yī)患之間在醫(yī)學(xué)知識上客觀存在的信息鴻溝，醫(yī)患雙方對醫(yī)療過程的不同判斷，以及對治療效果的不同預(yù)期，加之明清時期社會價值導(dǎo)向的影響致使患者缺乏信賴，謝氏積極采取行動，或苦勸堅持，或與患者戚友討論效果呈現(xiàn)時機(jī)以消除患者擔(dān)憂，讓醫(yī)療行為得以繼續(xù)，終奏全功。

2. 3 對自身醫(yī)療行為的反思

謝氏臨證善于治病相體，體證合參，醫(yī)案中充滿了其對自身醫(yī)療行為的敘事反思。如傷寒門《咳嗽失血三條》李案，謝氏記：“密室中揭?guī)ぴ\脈，猶如惡風(fēng)，被褥疊蓋，尚背心寒凜”，寒邪閉表雖顯然無疑，但奈何脈象“六部俱緊，重按無力”，謝氏不敢主之麻黃，于是遍考古人治法，體證合參，以東垣麻黃人參芍藥湯一劑獲效。謝氏感嘆古人制方之妙，鞭策自己平時應(yīng)多加研讀善于思考，同時此案示人臨證之活法，也是謝氏對中醫(yī)辨證論治中知常達(dá)變、圓機(jī)活法等理論知識用于醫(yī)學(xué)實踐的深刻感悟。

又如痢疾門《飲食傷胃》中，謝氏審證察脈發(fā)現(xiàn)患者“亦皆和平，舌苔黃滑，擬當(dāng)溫補(bǔ)，然又補(bǔ)之不投”，他諦思良久，不得其情，后又多加審癥，發(fā)現(xiàn)患者“略有噯氣，或時以手摸胸”，知患者飲食傷胃，食滯未消，通過調(diào)理脾胃，最后瘧疾隨之治愈。謝氏反思：“醫(yī)家治病，如老吏審案，倘正案難憑，當(dāng)以旁情參之，庶不為假證所惑也。”這是其對中醫(yī)望診中“關(guān)注患者”的反思，中醫(yī)醫(yī)者審癥首先應(yīng)將患者的手勢、姿形、語言等充分融合，在望診中突出對患者“形”的關(guān)注，進(jìn)而關(guān)注患者的“神”和“性”，由此全面掌握患者多維度的狀態(tài)及變化，使醫(yī)患間產(chǎn)生共情，從而建立良好的醫(yī)患信任關(guān)系。

再如虛寒門《誤表亡陽二條》陳甫三內(nèi)人案中，謝氏反思：“癥治不同，用意則一，學(xué)者當(dāng)于讀書之余亟將陰陽真假之辨、逆從反正之法殫力追尋，極窮其奧，日常閉目凝神，討求至理，有如懸鏡當(dāng)空，妖魔悉顯，庶幾胸有定見，不為假癥所惑，于以扶危拯溺救世之慈航”。謝氏將“陰陽真理”的認(rèn)識觀和“正反逆從”的診治原則比作懸鏡，借用比喻構(gòu)造語境氛圍，反思醫(yī)者追尋精湛醫(yī)術(shù)的使命意識和以慈悲之心扶危拯溺、救世濟(jì)民的社會責(zé)任，體現(xiàn)出其對中醫(yī)醫(yī)者踐行使命、救死扶傷的強(qiáng)烈身份認(rèn)同。

3 通過互動細(xì)節(jié)呈現(xiàn)人物關(guān)系

《得心集醫(yī)案》不僅生動描寫醫(yī)患互動，醫(yī)者與他醫(yī)、醫(yī)者與門人的互動情節(jié)也形象地再現(xiàn)于醫(yī)家的醫(yī)案敘事中。敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)對四個重要敘事關(guān)系的認(rèn)識：醫(yī)生與患者、醫(yī)生與自己、醫(yī)生與同事、醫(yī)生與社會的關(guān)系，本研究從謝氏對醫(yī)者與患者、醫(yī)者與他醫(yī)、醫(yī)者與門人的互動細(xì)節(jié)描寫，見證醫(yī)案敘事對人物關(guān)系的構(gòu)建。

3. 1 描寫醫(yī)患互動細(xì)節(jié)呈現(xiàn)醫(yī)患關(guān)聯(lián)性

醫(yī)患共同決策和關(guān)系性醫(yī)學(xué)都強(qiáng)調(diào)醫(yī)患之間的關(guān)聯(lián)性 [10]，醫(yī)患間互不信任，會使得彼此形成一種冷漠的工具性關(guān)系?；魜y門《慢脾風(fēng)四條》附陳案中，患者煩渴吐污，虛陽外越，五臟精華盡發(fā)于外，誠為死癥。此癥雖是死癥，若極力挽救，尚存一絲希望。但由于患者的不信任，謝氏直辭不治，因若無相互信賴的醫(yī)患關(guān)系，亦難以挽救于萬一。這種不信任使得醫(yī)患之間失去了聯(lián)系彼此的紐帶，缺乏產(chǎn)生共情的土壤，以至醫(yī)患之間失去關(guān)聯(lián)，漸行漸遠(yuǎn)。

雖然醫(yī)患之間在病因、疾病、治療過程和藥理的認(rèn)知上存在著一定分歧，但醫(yī)者可主動與患者平等交流及積極互動，使醫(yī)患間產(chǎn)生共情，從而建立主體間交互關(guān)系。如傷寒門《誤下嘔泄》中，患者發(fā)熱惡寒，更換二醫(yī)用柴葛解肌湯和大柴胡湯仍無法治愈?；颊吒赣H知醫(yī)理，邀同道相商，謝氏曰：“仲景云胸中實，下利不止者死”，此時患者父親惶悚不已，謝氏進(jìn)一步說明癥狀的危險性和處置方法，其父又驚又喜，但又對處方生姜瀉心湯中的“芩、連”心生疑慮不肯服用，謝氏以“此證吾揣摩有素，絕非一時之?dāng)M用也”來消除患者疑慮，回應(yīng)患者訴求，提高患者依從性，患者服藥后果然嘔熱頓止。醫(yī)案對醫(yī)患良性互動細(xì)節(jié)的描寫，讓我們看到謝氏對提高患者依從性的努力，這種努力搭建起了醫(yī)患有效溝通的平臺，營造出了主體間交互的氛圍，使得醫(yī)療行為最終得以順利執(zhí)行，患者獲得及時有效的治療。

3. 2 描寫醫(yī)者與他醫(yī)互動細(xì)節(jié)呈現(xiàn)醫(yī)者之間的競爭與合作

敘事醫(yī)學(xué)最重要的目的就是建立關(guān)系，謝氏在醫(yī)案中通過對醫(yī)者與他醫(yī)的互動細(xì)節(jié)，呈現(xiàn)了醫(yī)者之間競爭與合作的關(guān)系。

如霍亂門消渴哮喘目盲啼哭附《慢脾風(fēng)四條》許案中，患者患“煩渴吐瀉之癥”，一時數(shù)醫(yī)皆往，議論紛紛，毫無定見，也因此誤治，轉(zhuǎn)為危癥。謝氏“再三辟其差謬”，以附子理中湯加枸杞治療，雖諸癥得以緩解，但次日煩躁至急，眾議藥燥之誤，謝氏更用八味地黃湯導(dǎo)其陰火而愈，數(shù)日后復(fù)發(fā)遍身紅腫，其家人也復(fù)議附子之毒，謝氏堅持“更進(jìn)丹皮、桑葉”最終力挽狂瀾使其痊愈。他醫(yī)不明醫(yī)理，不思考不辨證，毫無定見，其荒謬論斷不僅影響患者及其家屬的醫(yī)療決策，同時也影響了患者對醫(yī)生的信賴，這也是明清時期醫(yī)者之間互相角力爭奪資源、醫(yī)者醫(yī)術(shù)良莠不齊導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的深刻社會寫照。

醫(yī)者之間有競爭也有合作和相互學(xué)習(xí)。傷寒門《風(fēng)溫答問附》中患者發(fā)病時值春末，頭痛寒熱，默默欲睡，舌白干。汪、陳兩門人同治，“兩爭不決”之時，謝氏診為風(fēng)濕病。汪生問：“小便自遺如何？”謝氏答曰：“曷不聞肺與膀胱司氣化，熱甚而陰挺失職乎？”陳生問：“大便不通如何？”謝氏答以“肺與大腸相表里，且天氣不布、地道亦阻之說”，兩位醫(yī)者愕然，后隨著患者逐漸康復(fù)，兩位醫(yī)者又多次提問與謝氏討論醫(yī)理，最后汪、陳二人離開時高興地說：“既聞風(fēng)濕之氣、入血之治，又聞諸溫忌汗之理，真所謂問一得三”。這是醫(yī)者之間良好關(guān)系的寫照，體現(xiàn)了醫(yī)者仁者之心，以及為明醫(yī)理相互討教的謙遜之心。

3. 3 描寫醫(yī)者與門人互動細(xì)節(jié)呈現(xiàn)師徒相授的文化傳承關(guān)系

醫(yī)案的本質(zhì)是醫(yī)者對自身診療思維的反思與提煉，最能體現(xiàn)其學(xué)術(shù)特點與臨證經(jīng)驗。謝氏在醫(yī)案中也積極分享個人學(xué)術(shù)思想和臨診心悟傳誨門人或供后人學(xué)習(xí)。醫(yī)案描寫醫(yī)者與門人的互動細(xì)節(jié)，既有以師生問答形式描述謝氏為門人詳述病機(jī)并答疑的場景，也有記錄對診斷治療中辨證論治、理法方藥的思考與心悟，呈現(xiàn)師徒相授的文化傳承關(guān)系，能為中醫(yī)醫(yī)案的敘事教學(xué)提供參考。如傷寒門《誤下嘔泄》中，患者發(fā)熱惡寒，謝氏以生姜瀉心湯使患者痊愈，“歸語門人”門人不解，謝氏逐一解釋，“藥僅更一位，意則有二，先后兩劑，欲起一生于九死者，敢操無師之智哉？”并詳述甘草之用法，告誡學(xué)生“舉一隅不以三隅反，則不復(fù)也”的道理。這是老師希望學(xué)生明醫(yī)理，懂思辨的良苦用心。

4 結(jié)語

中醫(yī)醫(yī)案與敘事醫(yī)學(xué)具有本質(zhì)上的相融性與契合性?！兜眯募t(yī)案》的敘事考量充滿了豐富的故事性特征，這與中醫(yī)學(xué)的思維方式及整體觀念密切相關(guān)。中醫(yī)診療通過四診合參，得到眾多細(xì)微的感官具象，并將其集合為有聯(lián)系的整體，通過體察各種聯(lián)系間的動態(tài)變化，揣摩其中的因果聯(lián)系和偶然性，司外而揣內(nèi)，通過傾聽、關(guān)注、理解和吸收，厘清疾病信息，讓患者理解治療思路，使其感受到醫(yī)者診病過程的細(xì)致與專業(yè)以及對患者情緒的感知，最終建立起良好的醫(yī)患關(guān)聯(lián)性[11]，其中的每一環(huán)節(jié)相互交織，彼此強(qiáng)化，構(gòu)成了一個充滿生命氣息的醫(yī)者故事。醫(yī)者還通過反思自己的行為及故事帶來的啟發(fā)，通過對人物互動的細(xì)微描寫，呈現(xiàn)其對自我、對他人的敘事意識以及人物間的多重關(guān)聯(lián)性。這種多重敘事呈現(xiàn)方式，將中醫(yī)的臨床思辨過程寄托于醫(yī)家敘事中，以其真實的情境性、互動的開放性、參與者“人”的在場性，彰顯豐富的敘事特征，使后學(xué)者能夠從中體會中醫(yī)思維的人文內(nèi)涵，也可為平行病歷的書寫和中醫(yī)醫(yī)案教育提供借鑒。

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