〔摘要〕約翰·霍普金斯模式的醫(yī)學(xué)教育觀點(diǎn)主要包括臨床、教學(xué)、科研三位一體，融入醫(yī)學(xué)人文元素及進(jìn)行小班制教學(xué)、長(zhǎng)學(xué)制、高淘汰率的精英教育。該模式在數(shù)次引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的實(shí)踐中取得了卓越的成就，亦對(duì)20世紀(jì)上半葉的醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生了諸多積極影響。當(dāng)代醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生了新的消極面，主要包含醫(yī)學(xué)信息泛濫導(dǎo)致的信任度和依從性降低、醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱引起的患者攻擊性傾向增強(qiáng)及醫(yī)患共同決策的困難引發(fā)矛盾等問(wèn)題，可通過(guò)借鑒約翰·霍普金斯模式的醫(yī)學(xué)教育觀點(diǎn)，并將其轉(zhuǎn)化為更加符合當(dāng)代情況的方式付諸行動(dòng)，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才為出發(fā)點(diǎn)對(duì)上述問(wèn)題加以緩解，從而促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的改善。

〔關(guān)鍵詞〕約翰·霍普金斯模式；醫(yī)學(xué)教育；醫(yī)患關(guān)系

〔中圖分類號(hào)〕R-052 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號(hào)〕1001-8565（2024）03-0272-06

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 03. 04

Enlightenment of the medical education perspective of the Johns Hopkins model on improving the doctor-patient relationship

LUO Qing

（School of Medicine， Nankai University， Tianjin 300071， China）

Abstract： The medical education perspective of the Johns Hopkins model mainly includes the integration of clinical， teaching， and scientific research， integrating medical humanities elements and conducting elite education with small class teaching， long learning， and high elimination rates. This model has made remarkable achievements in the practice of introducing it into the field of medical education several times， and also had many positive effects on the doctor-patient relationship in the first half of the 20th century. The contemporary doctor-patient relationship has generated new negative sides， mainly including reduced trust and compliance caused by the proliferation of medical information， increased aggression in patients due to information asymmetry between doctors and patients， and conflicts arising from difficulties in doctors-patient shared decision-making. These can be mitigated by taking action through drawing on the medical education perspective of the Johns Hopkins model and transforming it into a more in line with contemporary situations， as well as taking the cultivation of medical talents as the starting point， so as to promote the improvement of doctorpatient relationship.

Keywords： Johns Hopkins model； medical education； doctor-patient relationship

常青女士所著《協(xié)和醫(yī)事》一書引起了筆者對(duì)于如何從教育角度出發(fā)提高醫(yī)生素質(zhì)，進(jìn)而為改善醫(yī)患關(guān)系提供全新可能性的思考。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（以下稱“協(xié)和醫(yī)學(xué)院”）建校初期復(fù)刻的約翰·霍普金斯模式在世界范圍內(nèi)長(zhǎng)期受到廣泛認(rèn)可，其醫(yī)學(xué)教育觀點(diǎn)雖不完全適用于當(dāng)今時(shí)代，對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的改善而言卻可能富含轉(zhuǎn)化和借鑒價(jià)值，筆者將在文中進(jìn)行詳細(xì)討論。

1 約翰·霍普金斯模式醫(yī)學(xué)教育觀點(diǎn)回顧

1. 1 Flexner報(bào)告：約翰·霍普金斯模式緣何被醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)爭(zhēng)相復(fù)刻

1910年，剖析了醫(yī)學(xué)教育的問(wèn)題、改變了美國(guó)乃至世界醫(yī)學(xué)教育面貌的Flexner報(bào)告高度肯定了約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的培養(yǎng)模式，該模式規(guī)劃特點(diǎn)為在大學(xué)中設(shè)立一所醫(yī)學(xué)院及與之平行的一所公共衛(wèi)生學(xué)院[1]97。其主要教育觀點(diǎn)包括：臨床、教學(xué)、科研三位一體，融入醫(yī)學(xué)人文元素，進(jìn)行小班制教學(xué)、長(zhǎng)學(xué)制、高淘汰率的精英教育。該報(bào)告對(duì)教學(xué)成果的評(píng)估使得醫(yī)學(xué)辦學(xué)者認(rèn)識(shí)到，約翰·霍普金斯模式培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)人才不僅具有扎實(shí)可靠的臨床技能、知識(shí)儲(chǔ)備和更新能力，還具備相對(duì)良好的溝通技能與構(gòu)建良性醫(yī)患關(guān)系的能力。因此，同時(shí)期東西方數(shù)所教學(xué)機(jī)構(gòu)為復(fù)刻該模式作了積極嘗試，雖飽受爭(zhēng)議，但取得了較為可觀的效果。

1. 2 “老協(xié)和”：約翰·霍普金斯模式引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域之典型代表

對(duì)籌建協(xié)和醫(yī)學(xué)院的捐款是洛克菲勒基金會(huì)著力提升醫(yī)學(xué)教育水平的行動(dòng)中濃墨重彩的一筆，其原因主要在于關(guān)注到Flexner報(bào)告中“在美國(guó)和加拿大155所醫(yī)學(xué)院校中僅有6所好學(xué)?！钡难哉揫1]7。早期協(xié)和醫(yī)學(xué)院在教育觀點(diǎn)方面高度復(fù)刻約翰·霍普金斯模式，聘請(qǐng)眾多外籍教師或留洋歸國(guó)教師進(jìn)行英文原版教材的教學(xué)，沿襲約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)立的住院醫(yī)師制度和住院總醫(yī)師制度，嚴(yán)格規(guī)范入學(xué)條件，堅(jiān)持三年醫(yī)預(yù)科加五年醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)、以75分作為考試及格線、根據(jù)身體素質(zhì)及學(xué)習(xí)成績(jī)淘汰一定比例學(xué)生的教學(xué)風(fēng)格。如此重壓下，早期協(xié)和醫(yī)學(xué)院與學(xué)生之間持續(xù)進(jìn)行著艱難的“雙向選擇”過(guò)程，在培養(yǎng)與求學(xué)的過(guò)程中，“最適合學(xué)醫(yī)”的一批學(xué)生逐漸脫穎而出。“協(xié)和人”也因?yàn)槠渚康尼t(yī)術(shù)、優(yōu)雅的風(fēng)度、良好的醫(yī)患溝通能力、共同的理念和價(jià)值追求而成為備受患者贊譽(yù)的醫(yī)學(xué)師生群體和醫(yī)務(wù)工作者群體。

協(xié)和醫(yī)學(xué)院及北京協(xié)和醫(yī)院（以下稱“協(xié)和醫(yī)院”）為中國(guó)醫(yī)學(xué)進(jìn)步所作出的巨大貢獻(xiàn)，亦使得眾多對(duì)西醫(yī)發(fā)展前景認(rèn)識(shí)清晰的社會(huì)名流堅(jiān)定維護(hù)其聲譽(yù)。例如梁?jiǎn)⒊壬趨f(xié)和醫(yī)院切除右腎之后癥狀仍未消失，面對(duì)外界言論，他在公開信《我的病與協(xié)和醫(yī)院》中為醫(yī)院診治的合理性作辯護(hù)，并強(qiáng)調(diào)：“我盼望社會(huì)上，別要借我這回病為口實(shí)，生出一種反動(dòng)的怪論，為中國(guó)醫(yī)學(xué)前途進(jìn)步之障礙——這是我發(fā)表這篇文章的微意?！盵1]248另有心胸外科名醫(yī)吳英愷描述一個(gè)外省青年眼中的協(xié)和醫(yī)院“綠瓦頂白欄桿，找人打燈號(hào)，見(jiàn)面說(shuō)英語(yǔ)，行路帶小跑，辦事死規(guī)矩”[1]99，雖有詼諧的意味，卻概括了“老協(xié)和”住院醫(yī)師制度的嚴(yán)格管理與高要求。早期協(xié)和培養(yǎng)模式造就崇尚科學(xué)的態(tài)度、嚴(yán)謹(jǐn)縝密的行醫(yī)風(fēng)格，將“協(xié)和”逐漸樹立為中國(guó)醫(yī)學(xué)的先進(jìn)旗幟，無(wú)形之中能夠說(shuō)服具有新思想的社會(huì)上流人士信任并維護(hù)其地位和價(jià)值，亦能夠使大眾更多地因協(xié)和的聲譽(yù)或親身就診經(jīng)歷而減少偏見(jiàn)。

1. 3 約翰·霍普金斯模式醫(yī)學(xué)教育觀點(diǎn)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的早期積極作用

1. 3. 1 臨床、教學(xué)、科研三位一體：讓“臨床醫(yī)師-研究者模式”脫離空談

Flexner關(guān)于“臨床醫(yī)師-研究者模式”的設(shè)想曾被認(rèn)為是空中樓閣，約翰·霍普金斯模式在國(guó)內(nèi)的成功實(shí)踐使得它朝現(xiàn)實(shí)更進(jìn)一步。Flexner相信醫(yī)生的社會(huì)契約和預(yù)防疾病的義務(wù)，并建議把醫(yī)學(xué)生帶到床邊：“學(xué)生的任務(wù)就是收集和評(píng)估事實(shí)，而事實(shí)被鎖在患者身上，因此他必須走向患者”[2-3]。與患者接觸使得醫(yī)學(xué)生終于獲得真正意義上的實(shí)踐機(jī)會(huì)，在緊張的臨床工作中磨煉意志品質(zhì)、充分鞏固知識(shí)、練就溝通技巧，掌握真誠(chéng)、共情、積極關(guān)注、合理應(yīng)對(duì)移情與反移情等構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的方法。教學(xué)方面，關(guān)鍵在于創(chuàng)造大師云集的教育環(huán)境，使大學(xué)成為有溫度的學(xué)術(shù)殿堂。以吳階平在協(xié)和醫(yī)學(xué)院一年級(jí)就讀時(shí)被林可勝教授親自監(jiān)考生理學(xué)口試的經(jīng)歷為例，“教授的問(wèn)題接二連三，問(wèn)得很活，都是生活中的常見(jiàn)現(xiàn)象，越問(wèn)教授興致越高。”[1]114眾多能夠?qū)⒄n程內(nèi)容“活化”之后再進(jìn)行教學(xué)和考察的大師，能夠?yàn)閷W(xué)生營(yíng)造一個(gè)較良好的主動(dòng)學(xué)習(xí)和自由思考的氛圍，使學(xué)生能夠從實(shí)際角度出發(fā)對(duì)患者進(jìn)行原理解說(shuō)，消除部分不必要的誤解。科研方面，例如約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院自創(chuàng)立起長(zhǎng)期和約翰霍普金斯醫(yī)院密切協(xié)作，醫(yī)院的臨床科系均在醫(yī)學(xué)院設(shè)有研究所、實(shí)驗(yàn)室等。約80%的本科生在校四年期間從事過(guò)至少一項(xiàng)獨(dú)立研究，并且很多時(shí)候是與該領(lǐng)域的頂尖研究者合作[4]。較早地涉足科研領(lǐng)域則使年輕醫(yī)學(xué)生們從“被動(dòng)觀察者”變?yōu)椤爸鲃?dòng)參與者”[1]110，將通過(guò)臨床與教學(xué)獲取的資料及時(shí)與實(shí)驗(yàn)性的內(nèi)容進(jìn)行聯(lián)系，并通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究及查找資料撰寫綜述等方式積極解決問(wèn)題，成為能夠從本質(zhì)層面力求剖析疾病、尋找治療方案的具有科學(xué)家性質(zhì)的臨床醫(yī)生。因?yàn)獒t(yī)患關(guān)系屬相對(duì)短時(shí)程、單向信任與雙向合作的社會(huì)關(guān)系，患者需要有力的依據(jù)支持醫(yī)生的可信程度，而治療結(jié)果尚未發(fā)生時(shí)，醫(yī)生的科學(xué)家性質(zhì)可作為依據(jù)之一，使得臨床醫(yī)生有更大概率獲得患者的信任與合作，并有利于良性醫(yī)患關(guān)系的建立。

1. 3. 2 醫(yī)學(xué)人文元素的融入：對(duì)醫(yī)學(xué)教育局限性的彌補(bǔ)

醫(yī)學(xué)教育的突出局限性在于為達(dá)到較高的效率、實(shí)現(xiàn)身份認(rèn)同，可能無(wú)法使醫(yī)學(xué)生對(duì)患者的態(tài)度十分符合教育者最初的期待。具體而言，在某些日常的、不經(jīng)意的情況下，醫(yī)學(xué)生作為個(gè)體或者內(nèi)群體可能出現(xiàn)輕微地、溫和地貶損或忽視他人或外群體的傾向[5]。例如解剖學(xué)授課過(guò)程中，使用灌注、塑化模型和大體標(biāo)本進(jìn)行教學(xué)是讓學(xué)生直觀了解解剖結(jié)構(gòu)的最佳方法，但不能避免學(xué)生所見(jiàn)的“患者形象”無(wú)生命、無(wú)須考量人性因素帶來(lái)的隱患，尤其以醫(yī)學(xué)院一至二年級(jí)學(xué)生接觸臨床患者極少時(shí)更甚。而本科階段初級(jí)見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，示教方式常以醫(yī)生帶領(lǐng)大批學(xué)生進(jìn)入病房，簡(jiǎn)要地介紹初次見(jiàn)面的陌生患者的情況，讓學(xué)生輪流觀察體征、聽心音等為主，這可能導(dǎo)致學(xué)生“雖在患者面前，卻不懂得與患者相處”的問(wèn)題產(chǎn)生。

為彌補(bǔ)上述局限性，在醫(yī)學(xué)教育中融入人文元素是方案之一。約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)始人之一威廉·奧斯勒格外重視醫(yī)學(xué)人文教育，其著作《生活之道》贏得無(wú)數(shù)醫(yī)學(xué)生的一致贊譽(yù)。20世紀(jì)早期，按照約翰·霍普金斯模式辦學(xué)的眾多醫(yī)學(xué)院十分重視語(yǔ)言學(xué)習(xí)和文化交流，臨床上教師們也經(jīng)常言傳身教，令學(xué)生掌握書本上沒(méi)有的臨床技巧和溝通技能，強(qiáng)化醫(yī)德，實(shí)現(xiàn)“古董式的嚴(yán)謹(jǐn)”和“精神勞作的氣息”二者兼?zhèn)鋄1]364。如此，使得臨床診療中患者的人性特征被放大，醫(yī)患之間的關(guān)系更為平等，對(duì)于及時(shí)診斷治療、安撫患者情緒起到了至關(guān)重要的作用。

1. 3. 3 精英教育：培養(yǎng)對(duì)患者而言最優(yōu)的“大醫(yī)”

小班制授課、長(zhǎng)學(xué)制、高淘汰率是約翰·霍普金斯模式醫(yī)學(xué)教育的重要元素，其共同目的是集中利用有限的教育資源，以與教學(xué)進(jìn)度平行的一種長(zhǎng)時(shí)程、嚴(yán)格的篩選規(guī)則逐漸確定出那些真正適合行醫(yī)的人，并讓這些人能夠繼續(xù)影響后輩學(xué)生。對(duì)于醫(yī)患關(guān)系而言，由于患者的普遍特點(diǎn)在同一年代往往較為固定，而患者個(gè)體化態(tài)度基本無(wú)法控制，且醫(yī)生在關(guān)系中占據(jù)主導(dǎo)地位，故醫(yī)生一方的素質(zhì)發(fā)揮決定性作用。醫(yī)學(xué)精英教育雖然培養(yǎng)人數(shù)極少，但卻能基本保證醫(yī)生的資質(zhì)合格，并意圖在Flexner設(shè)想的“臨床醫(yī)師-研究者模式”之上繼續(xù)發(fā)掘?qū)W生的潛能，使能力突出的學(xué)生接近“臨床醫(yī)師-領(lǐng)導(dǎo)者-研究者-教育者模式”。

醫(yī)學(xué)精英教育將“領(lǐng)導(dǎo)力”和“教育力”加入的方式主要包括幫助學(xué)生形成良好的職業(yè)自我并將其融入多重身份中去[6]。一個(gè)較好的范例是早期住院醫(yī)師與住院總醫(yī)師制度。住院醫(yī)師除“學(xué)”之外也要負(fù)擔(dān)“教”的任務(wù)，須修改實(shí)習(xí)醫(yī)生寫的病歷，床邊帶教如何采集病史、體格檢查和如何進(jìn)行各種技術(shù)操作[1]138。住院總醫(yī)師則是住院醫(yī)師“寶塔尖”制度的最尖端，可能涉及幫助安排全科教學(xué)、全科大巡診，陪同主任去各病房會(huì)診，負(fù)責(zé)指導(dǎo)全科的助理住院醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生。此類培養(yǎng)方法塑造的“大醫(yī)”群體不僅具有過(guò)硬的臨床知識(shí)技能，而且具有相對(duì)良好的統(tǒng)籌規(guī)劃能力、社交能力、抗壓能力和代際傳承的特征，能夠?yàn)榛颊叱掷m(xù)提供最優(yōu)的幫助，從而提高診治水平，贏得患者的信任與尊重，從改善健康狀況和樹立形象兩方面形成對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系有所幫助的局面。

2 當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的消極表現(xiàn)

2. 1 醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱引起的患者信任度降低

經(jīng)濟(jì)學(xué)中信息不對(duì)稱被定義為交易或通信中的一個(gè)群體比另一個(gè)群體擁有更多信息（通常更好）的情況。引申到醫(yī)患關(guān)系中，信息不對(duì)稱一般指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員擁有比患者更多的有價(jià)值信息（如關(guān)于疾病的詳細(xì)數(shù)據(jù)、對(duì)預(yù)后單純的經(jīng)驗(yàn)性判斷、各項(xiàng)診療手段的利潤(rùn)等），從而占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位。處于相對(duì)劣勢(shì)的患方因信息差而承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)主要取決于兩方面因素：醫(yī)方的職業(yè)道德水平以及客觀醫(yī)療過(guò)程可能的損害性后果?！暗赖略u(píng)估”和“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)”雙重中介途徑一旦形成，易導(dǎo)致就醫(yī)行為中的安全感喪失以至信任崩塌。2019年的一項(xiàng)研究[8]將參與者分為兩組，在相同的“就醫(yī)體驗(yàn)”中，為實(shí)驗(yàn)組播放的幻燈片隱去了敏感信息并用“相關(guān)信息僅對(duì)醫(yī)師顯示”字樣代替，而對(duì)照組的幻燈片中所有信息均呈現(xiàn)。就醫(yī)結(jié)束后，研究參與者被要求用辣醬為“偏好清淡口味”的虛擬醫(yī)師制作三明治，較對(duì)照組而言，實(shí)驗(yàn)組普遍傾向于放入更多的辣醬。該研究結(jié)果提示，信息不對(duì)稱水平升高可能使患者對(duì)醫(yī)師產(chǎn)生懷疑、批判的意向。另有2023年一項(xiàng)研究[9]運(yùn)用自主開發(fā)的信息對(duì)稱性場(chǎng)景工具，將信任游戲范式引入醫(yī)患關(guān)系研究領(lǐng)域，并運(yùn)用問(wèn)卷工具輔助，驗(yàn)證了信息不對(duì)稱是患方信任度的預(yù)測(cè)變量，并證實(shí)了上述雙重中介途徑的存在。實(shí)際醫(yī)療活動(dòng)中，一部分有價(jià)值的信息未被傳達(dá)給患者，往往是為了避免醫(yī)患雙方時(shí)間、精力的過(guò)度消耗。然而這也是一把雙刃劍，其帶給患者的不確定性引發(fā)了潛意識(shí)中認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以憑借這種不對(duì)稱來(lái)牟取更多利益的想法及健康狀況進(jìn)一步受到威脅的感受，并通過(guò)雙重中介途徑進(jìn)而導(dǎo)向信任度的大幅降低。

2. 2 醫(yī)患溝通不暢導(dǎo)致醫(yī)患共同決策困難

醫(yī)患共同決策可定義為：醫(yī)患雙方共同參與、共享醫(yī)療信息，醫(yī)患雙方表達(dá)出對(duì)治療方案選擇的傾向，最終對(duì)治療方案達(dá)成一致的臨床決策模式[10]。由于患者對(duì)醫(yī)學(xué)信息的了解程度提高和對(duì)于診治過(guò)程的參與期望增強(qiáng)，醫(yī)患共同決策已被擺在改善醫(yī)患關(guān)系道路上必經(jīng)的位置。然而，面對(duì)當(dāng)前龐大而多樣的患者群體（包括人格特征明顯的患者甚至具有特定人格障礙的患者、與專業(yè)人員保持過(guò)度依賴關(guān)系的個(gè)人、患有多種疾病的患者、慢性病患者、精神障礙患者、誤診患者、要求嚴(yán)格的患者、衛(wèi)生服務(wù)的“消費(fèi)者”等），缺乏嚴(yán)格教育和實(shí)踐磨煉的醫(yī)生對(duì)于診療過(guò)程而言的綜合素質(zhì)往往不足，只能將精力集中于專業(yè)領(lǐng)域，確保高效的診治流程，如此一來(lái)溝通環(huán)節(jié)則易出現(xiàn)疏忽，通向共同決策的橋梁也就斷裂了。此外，在大型醫(yī)院某些科室醫(yī)療資源緊張的情況下，主治醫(yī)師工作繁忙，與患者溝通的任務(wù)往往被分配給年輕住培醫(yī)師完成，工作量過(guò)大加之共情力、知識(shí)儲(chǔ)備和臨床經(jīng)驗(yàn)匱乏，使得醫(yī)患有效溝通有意或無(wú)意地被削減。此時(shí)，舊式的、對(duì)于診療計(jì)劃進(jìn)行單方考量的“家長(zhǎng)式”決策模式將進(jìn)一步固化，令醫(yī)患雙方陷入同一個(gè)惡性循環(huán)，即溝通的不暢導(dǎo)致醫(yī)患共同決策難以實(shí)現(xiàn)，進(jìn)而阻礙制定雙方均充分認(rèn)可的診療計(jì)劃，而這一結(jié)果又重新加劇了醫(yī)患溝通的不暢，如此往復(fù)。

3 約翰·霍普金斯模式醫(yī)學(xué)教育觀點(diǎn)對(duì)于當(dāng)代醫(yī)患關(guān)系改善的啟示

3. 1 找出當(dāng)前臨床、教學(xué)、科研的最佳結(jié)合方式：賦予醫(yī)生更多“話語(yǔ)權(quán)”

臨床觀察及實(shí)操學(xué)習(xí)是學(xué)生與患者充分接觸、熟悉合理的診治過(guò)程及練習(xí)醫(yī)患溝通技巧的必由之路；富有“大師風(fēng)范”的教學(xué)是潛移默化使學(xué)生立德樹人、踏實(shí)求索的根基；資源豐富、學(xué)術(shù)氛圍濃厚的科研環(huán)境是引導(dǎo)學(xué)生形成科研思維，靈活運(yùn)用知識(shí)和實(shí)驗(yàn)技能尋找問(wèn)題本源、探求解決方案的催化劑。如何將三者根據(jù)當(dāng)下醫(yī)學(xué)院校的實(shí)際情況進(jìn)行最佳的結(jié)合，顯然是目前任務(wù)的重中之重，是賦予醫(yī)生在患者面前更多的“話語(yǔ)權(quán)”，是醫(yī)生贏得最高信任度和依從性的途徑之一。

當(dāng)代醫(yī)學(xué)院校在“三位一體”規(guī)劃上作出的努力已卓有成效，有待進(jìn)一步完善之處主要包括：臨床見(jiàn)習(xí)階段的割裂感、教學(xué)過(guò)程重講授而不重熏陶、科研思維培養(yǎng)稍顯欠缺。上述問(wèn)題極大程度上來(lái)源于三者之間未能消減的沖突。實(shí)際上可考慮更換思路，借鑒約翰·霍普金斯模式的早期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提取有益而適用的觀點(diǎn)，積極尋找減少三者沖突甚至使其互相補(bǔ)充的方法。

對(duì)于臨床見(jiàn)習(xí)階段的割裂感即本科階段見(jiàn)習(xí)時(shí)間短、見(jiàn)習(xí)內(nèi)容與課堂講授內(nèi)容無(wú)法銜接這一問(wèn)題，可從教學(xué)入手，參考約翰·霍普金斯模式，盡量合理明確規(guī)定見(jiàn)習(xí)中教學(xué)范圍和進(jìn)度，并通過(guò)令學(xué)生學(xué)會(huì)獨(dú)立走向圖書館和利用文獻(xiàn)庫(kù)查資料撰寫綜述等方式，鍛煉學(xué)生將臨床實(shí)際問(wèn)題與理論知識(shí)、前沿進(jìn)展相聯(lián)系的能力；也可通過(guò)增加學(xué)生聆聽醫(yī)院學(xué)術(shù)報(bào)告、觀看尸檢的機(jī)會(huì)等方式促進(jìn)理論與實(shí)際的銜接。采取有效手段使學(xué)生真正有效地走向臨床，切實(shí)地以患者為出發(fā)點(diǎn)考慮問(wèn)題，才是醫(yī)學(xué)教育的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，亦能在醫(yī)患關(guān)系中擺正醫(yī)患二者的主體地位，使醫(yī)生的話更加入耳。

對(duì)于教學(xué)過(guò)程重講授而不重熏陶的問(wèn)題，關(guān)鍵解決方案在于構(gòu)建“大師云集”的環(huán)境并形成良性循環(huán)。當(dāng)今學(xué)校仍需要“聘請(qǐng)最好的人，并讓他們開心”[1]56。這些“最好的人”除學(xué)校中的教授、副教授及講師之外，在當(dāng)今時(shí)代也包括合作醫(yī)院臨床上負(fù)責(zé)參與授課及帶教的醫(yī)師。既有諸多大師的言傳身教，學(xué)生就得以從課本之外感悟?qū)W醫(yī)應(yīng)具備的素養(yǎng)，自發(fā)尋求知識(shí)、增長(zhǎng)技能、提高修養(yǎng)，因?yàn)椤盁o(wú)論走到哪里，醫(yī)療所遵循的規(guī)矩相同，所懷抱的志向相同，所追求的目標(biāo)也相同。這種普世一致的同構(gòu)性，正是醫(yī)療最大的特色”[1]58。此外，當(dāng)代課程改革也必須考慮灌輸反映流行病學(xué)和生物醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷發(fā)展的專業(yè)價(jià)值觀和技能，強(qiáng)調(diào)社會(huì)背景對(duì)個(gè)人和社區(qū)健康的影響[11]，塑造“不僅完成個(gè)體診療而且盡力促進(jìn)個(gè)體及其社區(qū)健康狀況”的職業(yè)品格。如此，醫(yī)學(xué)生才得以成長(zhǎng)為真正富有同理心且時(shí)時(shí)處處嚴(yán)于律己、對(duì)患者負(fù)責(zé)的合格醫(yī)師，能夠更為輕松地主導(dǎo)一段良性醫(yī)患關(guān)系。

對(duì)于科研思維培養(yǎng)的欠缺，從臨床方面來(lái)考量彌補(bǔ)措施，“頭腦的爭(zhēng)論和交鋒”十分重要。以早期協(xié)和醫(yī)院踐行約翰·霍普金斯模式而發(fā)展出的“大查房”為例，它涉及了各?？漆t(yī)生的“大視野”和“大思維”，讓實(shí)習(xí)生及住院醫(yī)師能夠有整合臨床視聽、發(fā)現(xiàn)研究思路的平臺(tái)。從教學(xué)角度而言，若要彌補(bǔ)，“啟發(fā)式教學(xué)”至關(guān)重要。醫(yī)學(xué)教學(xué)體現(xiàn)出開放性、靈活性以及自我能動(dòng)性[1]120，能夠促進(jìn)創(chuàng)造性人格的形成，使學(xué)生在科研之路上更注重思維過(guò)程的樂(lè)趣，不再死板地苦學(xué)操作及撰文而不求甚解。當(dāng)醫(yī)生具有了“科學(xué)家”性質(zhì)，其溝通和解釋將會(huì)更加具有說(shuō)服力，患者的信任度和依從性也會(huì)隨之提高。

3. 2 醫(yī)學(xué)人文元素的融入：重拾“自省、專注和慈悲”

合格的醫(yī)生需要具有內(nèi)傾的“自省”，中間性的“專注”及外傾的“慈悲”特質(zhì)，以保證其精神境界、行事風(fēng)格和職業(yè)信念維持在較高層次[1]365。對(duì)于當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育，“微妙去人性化”的弊端仍廣泛存在，而約翰·霍普金斯模式對(duì)醫(yī)學(xué)人文教育的重視可為我們提供適時(shí)的啟發(fā)。更加適用于當(dāng)下社會(huì)背景的醫(yī)學(xué)人文元素亟待發(fā)掘和引入，以幫助我們將科學(xué)性的實(shí)證與人文性的敘述置于同一場(chǎng)景之下。

當(dāng)代醫(yī)學(xué)人文教育領(lǐng)域極具發(fā)展空間的敘事醫(yī)學(xué)不失為優(yōu)良的選擇。例如，一位醫(yī)生創(chuàng)作的詩(shī)詞敘事病歷《畫堂春》描述了一位患者罹患妊娠糖尿病，用胰島素發(fā)現(xiàn)過(guò)敏后停用，結(jié)果血糖高導(dǎo)致了酮癥酸中毒，發(fā)生昏迷并進(jìn)入ICU搶救的危急情況：“妊娠消渴似尋常，爭(zhēng)知九死徜徉。仙方島素癢彌彰，驟病膏肓?！彼业氖?，經(jīng)剖宮產(chǎn)救下了孩子，產(chǎn)婦也最終渡過(guò)難關(guān)。于是醫(yī)生又寫道：“劫后余生母子，床前屬意酮糖。晏然脫敏險(xiǎn)中藏，惴惴思量……”[12]短小的詞句，卻足見(jiàn)醫(yī)生的自省、專注與慈悲，無(wú)疑是對(duì)古老純粹醫(yī)德的重拾和發(fā)揚(yáng)。醫(yī)學(xué)人文元素在敘事時(shí)表達(dá)含義的方式多較為直接，但情感的流露相對(duì)較為含蓄，能夠在醫(yī)生和患者之間構(gòu)筑緩沖地帶，促進(jìn)二者的相互理解。通過(guò)類似“委婉地傳遞更多信息”的方式緩解醫(yī)患雙方信息的不對(duì)稱，可能削減治療過(guò)程不順利時(shí)患者對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生的攻擊傾向。

3. 3 軟化的“精英教育”：在合乎當(dāng)代教育需求的范圍內(nèi)盡力而為

約翰·霍普金斯模式早期實(shí)踐中“小班制授課”“長(zhǎng)學(xué)制”“高淘汰率”三個(gè)特征目前幾乎僅在較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學(xué)院校保留“長(zhǎng)學(xué)制”，不僅是因?yàn)楫?dāng)代醫(yī)務(wù)工作者短缺、亟須培養(yǎng)大量人才，也是出于對(duì)教育公平性等因素的考量。失去兩個(gè)特征之后，醫(yī)學(xué)教育仍要力圖在合理的范圍內(nèi)達(dá)到集中資源、嚴(yán)格篩選，以培養(yǎng)“大醫(yī)”為目的。只不過(guò)對(duì)“大醫(yī)”群體平均水準(zhǔn)的要求稍微降低，而“大醫(yī)”的人數(shù)增多了，姑且稱為軟化的“精英教育”。

為了盡可能集中有限的資源，在大班制教學(xué)中亦能通過(guò)更加完善的教學(xué)安排創(chuàng)造相對(duì)的、暫時(shí)的“小班制”，如醫(yī)院帶教時(shí)基于教學(xué)秘書預(yù)先擬定的分組，繼續(xù)分割為數(shù)人一組，將幾十人分配到不同科室，之后依次輪換而避免大批學(xué)生同時(shí)涌入某一科室降低學(xué)習(xí)效率的情況；另外可以利用網(wǎng)絡(luò)資源，在學(xué)生人數(shù)過(guò)多的情況下適當(dāng)由醫(yī)院錄制教學(xué)視頻，將臨床教學(xué)內(nèi)容傳送給學(xué)生觀看，確保直觀所見(jiàn)?！皹?biāo)準(zhǔn)化病人”教學(xué)活動(dòng)的開展則使學(xué)生本身成為教學(xué)資源的一部分，不僅利于小范圍、詳細(xì)地診療過(guò)程模擬，而且能夠提升自我更新和朋輩教育的能力。

在“嚴(yán)格篩選”范疇內(nèi)，“高淘汰率”在當(dāng)今幾乎無(wú)應(yīng)用價(jià)值，但“篩選”可體現(xiàn)為合理的獎(jiǎng)懲和榜樣的樹立。學(xué)院可通過(guò)學(xué)生理論知識(shí)、臨床技能和醫(yī)德養(yǎng)成等所有與“醫(yī)生”角色相關(guān)方面的表現(xiàn)，綜合評(píng)定類似早期協(xié)和“學(xué)生司儀”的獨(dú)立于普通獎(jiǎng)學(xué)金及獎(jiǎng)項(xiàng)之外的殊榮，以發(fā)揮激勵(lì)和模范作用。同時(shí)對(duì)于學(xué)習(xí)及身體素質(zhì)較差者應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督幫助，對(duì)于醫(yī)德方面有明顯欠缺者嚴(yán)肅處理。

通過(guò)軟化的“精英教育”，能夠在合乎當(dāng)代教育需求的范圍內(nèi)盡量做到使醫(yī)學(xué)生德才兼?zhèn)?，在保障相?duì)充足的學(xué)習(xí)資源的同時(shí)為學(xué)生增加動(dòng)力和“風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)”。如此可提高學(xué)生對(duì)于診療過(guò)程而言的綜合素質(zhì)，使其具有充分的知識(shí)儲(chǔ)備和臨床經(jīng)驗(yàn)，以走出狹隘的“家長(zhǎng)式”決策模式，具備與龐大患者群體溝通的能力，為實(shí)現(xiàn)當(dāng)代備受關(guān)注的醫(yī)患共同決策提供新的可能性，進(jìn)一步淡化醫(yī)患關(guān)系的消極面。

4 結(jié)語(yǔ)

約翰·霍普金斯模式的醫(yī)學(xué)教育觀點(diǎn)為改善醫(yī)患關(guān)系提供了諸多有益啟示。找出當(dāng)前臨床、教學(xué)、科研的最佳結(jié)合方式以彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)教育中“三位一體”模式尚存的不足，可以通過(guò)賦予醫(yī)生更多“話語(yǔ)權(quán)”提高患者對(duì)其的信任度和依從性；通過(guò)向教育體系中融入醫(yī)學(xué)人文元素幫助醫(yī)學(xué)生重拾“自省、專注和慈悲”，可能削減治療效果差強(qiáng)人意時(shí)患者對(duì)醫(yī)生的攻擊傾向；力圖在合理的范圍內(nèi)達(dá)到集中醫(yī)學(xué)教學(xué)資源、嚴(yán)格篩選的目的，實(shí)現(xiàn)軟化的“精英教育”，能夠提高學(xué)生對(duì)于診療過(guò)程而言的綜合素質(zhì)，為醫(yī)患共同決策的制定提供嶄新的可能性。

當(dāng)今醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，對(duì)于醫(yī)患矛盾解決問(wèn)題忌渲染空談而重實(shí)踐總結(jié)。筆者希望通過(guò)本文提出關(guān)于從醫(yī)學(xué)教育這一“本源”出發(fā)指導(dǎo)醫(yī)患關(guān)系改善的寥寥認(rèn)知，為醫(yī)學(xué)教育者及醫(yī)學(xué)生的篤行提供一點(diǎn)新思路。

（致謝：感謝南開大學(xué)徐漢輝老師對(duì)本篇論文寫作及修改提供的寶貴建議。）

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