江欣格 李霞 楊洋 楊雨桐 張轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)

作者簡介 江欣格，護(hù)士，碩士研究生在讀

通訊作者 李霞，E?mail：1527266943@qq.com

引用信息 江欣格，李霞，楊洋，等.婦科惡性腫瘤病人術(shù)后下肢淋巴水腫風(fēng)險因素分析[J].護(hù)理研究，2024，38（12）：2221?2224.

Analysis of risk factors for postoperative lower limb lymphedema in patients with gynecological malignant tumor

JIANG Xinge， LI Xia， YANG Yang， YANG Yutong， ZHANG Zhuanzhuan

Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author? LI? Xia， E?mail： 1527266943@qq.com

Keywords? gynecological malignant tumor； lower limb lymphedema； risk factors； prevention； oncologic nursing

摘要? 目的：分析婦科惡性腫瘤病人術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)生的主要危險因素。方法：選取2018年7月—2022年7月于某三級甲等醫(yī)院婦科行手術(shù)治療的婦科惡性腫瘤病人，根據(jù)是否發(fā)生下肢淋巴水腫進(jìn)行分組，采用單因素及多因素Logistic回歸分析，分析發(fā)生下肢淋巴水腫的風(fēng)險因素。結(jié)果：共納入211例婦科惡性腫瘤病人，其中32例（15.17%）病人發(fā)生下肢淋巴水腫。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)方式、清掃淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后放療、手術(shù)時長、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期是引起婦科惡性腫瘤病人術(shù)后發(fā)生下肢淋巴水腫的主要風(fēng)險因素。結(jié)論：婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險較高，應(yīng)加強(qiáng)病人圍術(shù)期下肢淋巴水腫風(fēng)險因素的評估，制定相應(yīng)預(yù)防措施，以降低術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)生率。

關(guān)鍵詞? 婦科惡性腫瘤；下肢淋巴水腫；風(fēng)險因素；預(yù)防；腫瘤護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.12.029

婦科惡性腫瘤是指起源于女性生殖器官，包括卵巢、子宮、宮頸、輸卵管、陰道和外陰等部位的惡性腫瘤[1]，對女性健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。目前，以手術(shù)、化療及放療為主的綜合治療能夠有效延長腫瘤病人的生存時間[2]，但是術(shù)后產(chǎn)生的并發(fā)癥及不良反應(yīng)卻會給病人的生活質(zhì)量帶來極大影響。下肢淋巴水腫（lower limb lymphedema， LLL）是由于淋巴系統(tǒng)的異常引流或排液受阻，導(dǎo)致組織液體在組織間隙中積聚，引起下肢腫脹和水腫的一種病理狀態(tài)[3?4]，是婦科惡性腫瘤病人常見的并發(fā)癥之一。盡管早期水腫可逆，但由于起病緩慢且癥狀不典型，易被忽視，早期干預(yù)和識別率不佳[5]。本研究調(diào)查分析婦科惡性腫瘤病人下肢淋巴水腫發(fā)生的危險因素，以期為臨床提供更全面的信息，從而提高預(yù)防和管理淋巴水腫的效果，改善病人的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1? 資料與方法

1.1 資料

采用便利抽樣法，選取2018年7月—2022年7月在某三級甲等醫(yī)院婦科確診惡性腫瘤并行手術(shù)治療的病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)后病理檢查證實為婦科惡性腫瘤；在本院進(jìn)行手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合其他治療；年齡≥18歲；病例資料完整；研究對象均知情同意，愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性淋巴系統(tǒng)疾病、下肢靜脈血栓等其他疾病引起的下肢水腫；術(shù)前雙下肢活動異?；蚋杏X異常；隨訪過程中已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人。根據(jù)樣本量計算公式：N=[μ2α/2π（1-π）]/δ2，通過參考國內(nèi)外文獻(xiàn)[2，6]，婦科惡性腫瘤下肢淋巴水腫發(fā)生率按π=0.13代入公式，樣本量約為174例，考慮研究質(zhì)量，增加10%，至少需要191例病人。

1.2 研究方法

1.2.1 下肢淋巴水腫判定方法

采用婦科癌癥淋巴水腫問卷[7]（Gynecologic Cancer Lymphedema Questionnaire，GCLQ）進(jìn)行調(diào)查。該問卷包括下肢水腫、局部腫脹等7項內(nèi)容，共20個條目，總分0～20分。問卷Cronbach's α系數(shù)為0.940，總分≥4分的靈敏度和特異度分別為0.929，0.833，當(dāng)問卷評分≥4分診斷為下肢淋巴水腫。

1.2.2 資料收集

自行設(shè)計病人資料調(diào)查表，包括病人相關(guān)資料、實驗室檢查、治療相關(guān)因素、腫瘤相關(guān)因素4個方面，共22個相關(guān)因素。病理分期根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2021年的分期標(biāo)準(zhǔn)確定。通過醫(yī)院無紙化病案歸檔系統(tǒng)，嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對象，通過電話隨訪和門診復(fù)查方式對病人術(shù)后是否發(fā)生下肢淋巴水腫進(jìn)行評估。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)Mann?Whitney U檢驗進(jìn)行組間比較。無序分類資料用頻數(shù)、百分率表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；等級資料采用秩和檢驗。對變量進(jìn)行單因素及多因素二元Logistic回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2? 結(jié)果

2.1 婦科惡性腫瘤術(shù)后病人的一般情況

共納入婦科惡性腫瘤術(shù)后病人211例，年齡（50.43±11.12）歲，其中子宮內(nèi)膜癌75例（35.55%），宮頸癌68例（32.23%），卵巢癌57例（27.01%），其他惡性腫瘤11例（5.21%）。211例病人中有32例發(fā)生下肢淋巴水腫，術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)生率為15.17%。

2.2 婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫影響因素的單因素分析（見表1）

2.3 婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫影響因素的多因素分析

根據(jù)表1的分析結(jié)果，以是否發(fā)生下肢淋巴水腫（否=0，是=1）為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）的變量作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，自變量賦值情況見表2，結(jié)果顯示，BMI、手術(shù)時長、清掃淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后放療、FIGO分期、手術(shù)方式是婦科惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生下肢淋巴水腫的危險因素，見表3。

3? 討論

3.1 婦科惡性腫瘤病人術(shù)后下肢淋巴水腫現(xiàn)狀

婦科惡性腫瘤的生存率已顯著提高，但術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥給臨床病人的生活帶來了困擾[8]。下肢淋巴水腫是婦科惡性腫瘤病人術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[9]，是不可逆轉(zhuǎn)的[10]。本研究對婦科惡性腫瘤術(shù)后病人隨訪及復(fù)查結(jié)果顯示，下肢淋巴水腫發(fā)生率為15.17%。常新等[2]研究指出，婦科惡性腫瘤下肢淋巴水腫發(fā)病率為2.9%～59.0%。國內(nèi)許林娜等[11?12]隨訪發(fā)現(xiàn)，下肢淋巴水腫的發(fā)生率為19.70%、22.60%，可能與研究對象的腫瘤類型及樣本含量的差異有關(guān)。雖然下肢淋巴水腫不會威脅病人的生命安全，但產(chǎn)生的下肢腫脹、沉重、疼痛、活動受限等癥狀會影響病人的日常生活和工作，易使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題[6]。研究指出，早期識別淋巴水腫有助于及早保守干預(yù)，能夠減緩淋巴水腫的病情進(jìn)展，也可能為淋巴?靜脈分流或其他手術(shù)方法提供機(jī)會[13]。

3.2 婦科惡性腫瘤下肢淋巴水腫的危險因素

3.2.1 BMI

肥胖通過改變激素、炎癥、代謝途徑等機(jī)制影響著婦科惡性腫瘤的發(fā)生及發(fā)展[14]，被普遍認(rèn)為是下肢淋巴水腫發(fā)生的危險因素。研究表明，若沒有淋巴手術(shù)史或受傷史，BMI>28 kg/m2仍可能導(dǎo)致淋巴水腫的發(fā)生[15]。Kuroda等[16]研究將BMI≥25 kg/m2納入了模型最終的危險因素。對于BMI過高的病人，應(yīng)加強(qiáng)宣教，告知其淋巴水腫發(fā)生的危害及體重管理的方法，制定個性化預(yù)防措施，以減少或延緩術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生。

3.2.2 手術(shù)時長及手術(shù)方式

婦科惡性腫瘤病人手術(shù)范圍大，若是腫瘤分期高，還需要行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，必要時還會清掃淋巴結(jié)等，極易導(dǎo)致淋巴系統(tǒng)的損傷。腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，相對于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，對病人創(chuàng)傷較小?？梢酝ㄟ^在術(shù)中保持后腹膜開放[17]、實施網(wǎng)膜成形術(shù)等方式加快淋巴液的吸收，以降低術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率。

3.2.3 清掃淋巴結(jié)數(shù)

婦科腫瘤常見的淋巴轉(zhuǎn)移部位主要為盆腔、主動脈旁和腹股溝淋巴結(jié)[18]。研究表明，淋巴結(jié)切除數(shù)量越多，發(fā)生婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫的風(fēng)險越大[10]。但婦科惡性腫瘤根治術(shù)很難避免對淋巴結(jié)的清理，需要醫(yī)護(hù)人員按照治療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作，降低淋巴的損傷[19]。研究證實，早期婦科惡性腫瘤病人進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）可有效縮小手術(shù)范圍，同時減少并發(fā)癥，提高病人術(shù)后質(zhì)量[20]。

3.2.4 術(shù)后放療

放射療法是近現(xiàn)代輔助治療惡性腫瘤的重要手段，但放療在殺死腫瘤細(xì)胞的同時，還會干擾損傷的淋巴管，使淋巴管的愈合受阻，從而導(dǎo)致淋巴液的積聚而發(fā)生水腫[21]。針對術(shù)后放療的病人，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能選擇靶向治療，優(yōu)化放射劑量，以減少淋巴管損傷[12]。病人放療期間護(hù)士還應(yīng)注意皮膚護(hù)理，增強(qiáng)營養(yǎng)等降低術(shù)后下肢淋巴水腫風(fēng)險。

3.2.5 FIGO分期

劉明月等[22]研究表明，F(xiàn)IGO分期≥Ⅲ期是婦科惡性腫瘤發(fā)生下肢淋巴水腫的主要危險因素。Ⅰ期、Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌病人可以不切除淋巴結(jié)[23]，而腫瘤分期越高，分化程度越低的腫瘤更會侵犯淋巴系統(tǒng)，清掃淋巴結(jié)范圍也越大。在臨床應(yīng)重視病人的病理分期，針對不同的病人采取相應(yīng)的護(hù)理措施，以減少術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生。

4? 小結(jié)

婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫發(fā)生率較高，其發(fā)生風(fēng)險受多種因素的影響。臨床實踐中應(yīng)綜合考慮，進(jìn)行個體化的評估和管理，合理的手術(shù)操作、術(shù)后淋巴引流管理、術(shù)后活動指導(dǎo)、術(shù)后持續(xù)隨訪等措施對降低術(shù)后下肢淋巴水腫的發(fā)生風(fēng)險具有重要意義。此外，應(yīng)告知病人密切關(guān)注術(shù)后下肢淋巴水腫的早期征兆，如下肢腫脹、壓痛、麻木等，并及時就醫(yī)進(jìn)行干預(yù)和治療，以減輕術(shù)后下肢淋巴水腫可能帶來的不良影響，提高病人的生活質(zhì)量及術(shù)后康復(fù)效果。

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（收稿日期：2023-04-22；修回日期：2024-06-03）

（本文編輯 蘇琳）