王春美 伊鵬 武江華 張曉霞 李蕾

作者簡介 王春美，講師，碩士，E?mail：920198048@qq.com

引用信息 王春美，伊鵬，武江華，等.社區(qū)護士遠程健康照護準備度現(xiàn)狀及其影響因素[J].護理研究，2024，38（12）：2120?2127.

Status quo and influencing factors of telecare readiness for community nurses

WANG Chunmei， YI Peng， WU Jianghua， ZHANG Xiaoxia， LI Lei

Shandong College of Traditional Chinese Medicine， Shandong 264000 China

Corresponding Author? WANG Chunmei， E?mail： 920198048@qq.com

Abstract? Objective：To investigate the status quo of telecare readiness for nurses in community health service center，and to analyze its influencing factors，so as to provide references for implement telecare in communities.Methods：A total of 462 nurses from 35 community health service centers in Shandong province were selected by convenience sampling.A cross?sectional study was conducted by the general data questionnaire，Telehealth Readiness Assessment Tools（TRAT），Nursing Informatics Competency Assessment Scale，Narrative Competence Scale（NCS） and the Job Crafting Scale.Results：The total score of the community health service center nurses for telecare readiness was 56.00（51.00，64.00）.The results of multiple linear regression analysis showed that whether willing to provide telecare for patients，nursing informatics competency，narrative competence and the job crafting were the main influencing factors of telecare readiness（P<0.01）.Conclusion：Nurses in community health service center have a low level of telecare readiness.It is urgent to formulate effective intervention strategies based on its influencing factors，such as improving the incentive mechanism and training system，ensuring the accessibility of community resources and information and appropriate empowerment，so as to improve the quality of telecare personnel and promote the comprehensive development of telecare.

Keywords? telecare readiness； nurse； nursing informatics competency； narrative competence； job crafting； influencing factors

摘要? 目的：了解社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理人員遠程健康照護準備度現(xiàn)狀，分析其影響因素，為社區(qū)全面實施遠程健康照護提供參考依據(jù)。方法：選取山東省35所社區(qū)衛(wèi)生服務中心的462名護理人員為調(diào)查對象，采用一般資料調(diào)查表、遠程健康照護準備度量表、護士信息勝任力評估量表、醫(yī)護人員醫(yī)學敘事能力量表、工作形塑量表進行橫斷面調(diào)查。結(jié)果：社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理人員的遠程健康照護準備度總分為56.00（51.00，64.00）分。多元線性回歸分析顯示，是否愿意為病人提供遠程健康照護服務、護士信息勝任力、醫(yī)學敘事能力、工作形塑能力是影響遠程健康照護準備度的主要因素（P<0.01）。結(jié)論：社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理人員遠程健康照護準備度處于較低水平，應結(jié)合其影響因素，從健全激勵機制、完善培訓體系、保障社區(qū)資源和信息的可及性、適當授權等方面制定有效的干預策略，提高遠程照護人才質(zhì)量，促進遠程照護的全面開展。

關鍵詞? 遠程健康照護準備度；護士；護理信息勝任力；醫(yī)學敘事；工作形塑；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.12.010

基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展趨勢，遠程照護成為一種新興的照護模式[1]。美國護理協(xié)會將遠程照護定義為：在護理實踐中通過互聯(lián)網(wǎng)技術的傳輸、管理和協(xié)調(diào)為服務對象提供保健和護理服務[2]，使護理服務不再受時間和地域的限制，方便了醫(yī)療衛(wèi)生資源進入社區(qū)及家庭，實現(xiàn)了照護的延續(xù)性。國外遠程照護發(fā)展較早，已廣泛應用于社區(qū)慢性病管理、手術后家庭康復護理、臨終關懷以及老年人健康監(jiān)測、教育、咨詢，且成效顯著[3]，可明顯提高病人自我管理能力，節(jié)約醫(yī)療成本，提高生命質(zhì)量[4?5]，而我國目前尚處于積極探索階段[6]。急需全面評估遠程健康照護的實施基礎，為全面實施遠程照護提供理論依據(jù)。遠程健康照護準備度是指衛(wèi)生組織機構(gòu)或社區(qū)準備參與并成功實施遠程健康照護的程度[7]。社區(qū)衛(wèi)生服務中心是促進遠程照護落地的重要基層衛(wèi)生機構(gòu)，對全面實施遠程照護具有重要意義。因此，有必要調(diào)查社區(qū)護士遠程健康照護準備度現(xiàn)狀并分析影響因素。本研究對社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理人員的遠程照護準備度現(xiàn)狀進行調(diào)查，以期為社區(qū)實施遠程健康照護提供依據(jù)。

1? 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2023年2月—4月山東省35所社區(qū)衛(wèi)生服務中心的462名護士作為調(diào)查對象。納入標準：1）從事社區(qū)護理工作1年以上的注冊護士；2）知情同意，自愿參與本研究。排除標準：休假、進修、實習護士。樣本量按照變量數(shù)（33個變量）的5～10倍計算，同時考慮20%的無效問卷率，計算得出本研究的樣本量至少為195人。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

基于前期文獻回顧與研究目的自行設計，包括社區(qū)護士的性別、年齡、婚姻狀況、最高學歷、平均月收入、社區(qū)護理工作年限、職稱、職務、有無綜合醫(yī)院工作經(jīng)歷、聘用類別、所在科室、工作崗位、是否學習過護理信息學相關課程、計算機等級情況、是否接觸過護理信息系統(tǒng)、上網(wǎng)時瀏覽最多的內(nèi)容、是否通過網(wǎng)絡進行專業(yè)知識的學習、是否使用過移動設備上的辦公APP、是否愿意為病人提供遠程照護服務及是否進行過家庭訪視等。

1.2.2 遠程健康照護準備度量表（Telehealth Readiness Assessment Tools，TRAT）

中文版TRAT由劉珍等[8]于2020年漢化。該量表用于評估準備參與并成功地實施遠程健康照護的水平，包括核心準備度（4個條目）、從事準備度（7個條目）、結(jié)構(gòu)準備度（6個條目）3個維度，共17個條目。采用Likert 5級評分，總分為17～85分，≤60分表示從業(yè)人員在成功實施遠程健康照護中存在許多障礙，61～80 分表示某些因素可能對遠程健康照護的實施產(chǎn)生不利影響，81～85分表示從業(yè)人員可以很好地使用遠程健康照護。中文版TRAT的Cronbach's α系數(shù)為0.861，內(nèi)容效度指數(shù)為0.88～1.00，本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.975。

1.2.3 護士信息勝任力評估量表

該量表由蔡真真等[9]于2022年編制，用于評價護士信息勝任力水平，包括計算機能力（6個條目）、信息能力（11個條目）和綜合應用能力（9個條目）3個維度，共26個條目。采用Likert 5級評分，從“完全不符合”至“完全符合”分別計為1～5分，總分為26～130分，得分越高表示護理信息勝任力水平越高。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.976，分半信度系數(shù)為0.893，信效度良好。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.950。

1.2.4 醫(yī)護人員醫(yī)學敘事能力量表

該量表由馬婉貞等[10]于2020年編制，用于測評醫(yī)護人員的醫(yī)學敘事能力水平，包括關注傾聽（9個條目）、理解回應（12個條目）、反思再現(xiàn)（6個條目）3個維度，共27個條目，采用Likert 7級（1～7分）評分，其中條目4與條目11為反向計分條目?？偡譃?7～189分，得分越高表示醫(yī)學敘事水平越高。該量表的 Cronbach's α系數(shù)為0.950，分半信度系數(shù)為0.935，內(nèi)容效度指數(shù)為0.89，信效度良好。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.973。

1.2.5 工作形塑量表

該量表經(jīng)廖秋菊[11]于2013年漢化修訂，用于評估護士工作形塑水平，包括增加結(jié)構(gòu)性工作資源（5個條目）、增加社會性工作資源（5個條目）、增加挑戰(zhàn)性工作需求（5個條目）及減少阻礙性工作需求（6個條目）4個維度，共21個條目。采用Likert 5級評分，從“非常不符合”至“非常符合”分別計為1～5分，總分21～105分，分值越高表示受試者工作形塑能力越佳。該量表的 Cronbach's α系數(shù)為0.82，信效度良好。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.966。

1.3 資料收集方法

采用線上和線下問卷相結(jié)合的調(diào)查方法。線上借助于“問卷星”平臺編制問卷，問卷首頁注明研究目的和填寫注意事項，并且將每道題目均設置為必答，每個IP地址僅能答題1次，進行質(zhì)量控制。將設置好的問卷生成二維碼圖片，提前取得地區(qū)衛(wèi)生健康委員會支持，幫助聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責人，由各社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責人將填寫說明與問卷二維碼發(fā)送到微信工作群內(nèi)，遵循自愿的原則，匿名掃碼填寫。線下問卷由研究者本人提前與各社區(qū)衛(wèi)生負責人約定好時間，并告知填寫目的及注意事項，征得調(diào)查對象同意后獨立完成填寫，當場發(fā)放并當場收回。線上收回問卷359份，剔除答題時間小于4 min、答案一致、存在明顯邏輯錯誤問卷，得到有效問卷347份。線下問卷發(fā)放115份，回收有效問卷115份。總有效問卷回收率為97.5%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，根據(jù)不同數(shù)據(jù)類型進行統(tǒng)計描述。定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）描述，定性資料采用頻數(shù)、百分比描述，采用Spearman相關分析，單因素分析采用秩和檢驗，多因素分析采用多元線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2? 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料

本研究共調(diào)查社區(qū)護士462人，年齡以25～34歲居多，占45.5%；學歷方面以本科居多，占58.9%；職稱方面以初級居多，占72.5%；工作年限以<5年居多，占49.8%；聘用類別多為臨時聘用，占55.8%；有綜合性醫(yī)院臨床工作經(jīng)歷護士居多，占63.9%。

2.2 護士遠程健康照護準備度、護士信息勝任力、醫(yī)學敘事能力及工作形塑得分（見表1）

2.3 社區(qū)護士遠程健康照護準備度影響因素的單因素分析（見表2）

2.4 社區(qū)護士遠程健康照護準備度與護理信息勝任力、工作形塑、醫(yī)學敘事能力的相關性（見表3）

2.5 社區(qū)護士遠程健康照護準備度的多因素分析

以社區(qū)護士TRAT得分為因變量，以單因素分析與相關性分析中具有統(tǒng)計學意義的變量（性別：男=1，女=2；有無綜合醫(yī)院工作經(jīng)歷：無=1，有=2；是否學習過護理信息學相關課程：否=1，是=2；計算機等級情況：無=1，一級=2，二級及以上=3；是否接觸過護理信息系統(tǒng)：否=1，是=2；上網(wǎng)時瀏覽最多的內(nèi)容：以“專業(yè)相關信息”為參照設置啞變量，娛樂內(nèi)容=（0，0，1），時事要聞=（0，1，0），其他=（1，0，0）；是否通過網(wǎng)絡進行專業(yè)知識的學習：否=1，是=2；是否使用過移動設備上的辦公APP：否=1，是=2；是否愿意為病人提供遠程健康照護服務：否=1，是=2；是否曾進行過家庭訪視：否=1，是=2；護士信息勝任力、醫(yī)學敘事能力及工作形塑得分以原值輸入）為自變量，采用逐步法進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，工作形塑、護士信息勝任力、醫(yī)學敘事能力以及是否愿意為病人提供遠程健康照護服務進入回歸方程，共解釋總變異的45.9%，見表4。

3? 討論

3.1 社區(qū)護士遠程健康照護準備度處于較低水平

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)護士TRAT總分為56.00（51.00，64.00）分，處于較低水平，說明社區(qū)護士在實施遠程健康照護過程中存在許多障礙。低于田雨同等[7]對三級醫(yī)院護士、二級醫(yī)院護士、縣域醫(yī)共體醫(yī)務人員等遠程照護實施者遠程照護準備度水平的調(diào)查。究其原因，一方面，與社區(qū)衛(wèi)生服務中心便攜式遠程設備的配備和使用較為滯后，針對社區(qū)配套的手機應用程序不足有關[12?13]；另一方面，人力資源、管理措施未能與社區(qū)護士日益增長的信息化需求同步[14]，缺乏上級醫(yī)院的指導與遠程信息技術支持；同時，社區(qū)遠程健康照護仍在初步發(fā)展階段，尚未形成規(guī)模[15]，病人對遠程照護認識不足[16]、不信任，習慣選擇大醫(yī)院就醫(yī)[17]，增加了社區(qū)遠程健康照護的實施難度。本研究中TRAT各維度得分最高的是從事準備度，可能是因為66.0%的社區(qū)護士使用過移動設備上的辦公APP，65.4%的護士接觸過護理信息系統(tǒng)，55.0%的護士學習過護理信息學相關課程，對遠程照護的實施路徑、原理更加了解，認為能夠借助信息化拓展更多的遠程護理服務[18]，提高病人隨訪率，滿足慢性病病人、老年人、有康復需要的病人延續(xù)護理的需求，平衡醫(yī)療資源，拓寬了社區(qū)護士的工作場所，帶來更高的職業(yè)獲益感和成就感[19]。結(jié)構(gòu)準備度得分較低，一方面，存在信息孤島現(xiàn)象，目前社區(qū)存在多個未聯(lián)通的信息收集系統(tǒng)，健康信息數(shù)據(jù)采集負擔重[14]，影響社區(qū)護士對遠程照護實施的期望；另一方面，社區(qū)護士對遠程照護認識不足，擔心暴露自身業(yè)務短板，同時感知出診服務存在安全與責任風險，且缺乏法律保障[20]。提示應加大遠程醫(yī)療設備在社區(qū)的投入；發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的作用，由上級醫(yī)院提供技術支持，通過培訓幫助社區(qū)護士提升信息化水平；相關部門應加快立法，明確遠程照護的法律關系與醫(yī)療責任，保障社區(qū)護士順利開展照護服務；通過媒體宣傳、免費遠程義診等形式擴大影響力，同時加強對社區(qū)護士思想引導，強調(diào)公益性，提高護患雙方對遠程照護的認知。

3.2 社區(qū)護士遠程健康照護準備度的影響因素

3.2.1 是否愿意為病人提供遠程健康照護服務

本研究結(jié)果顯示，為病人提供遠程健康照護服務的意愿是社區(qū)護士遠程健康照護準備度的影響因素，愿意為病人提供遠程健康照護服務的社區(qū)護士和不愿意為病人提供遠程健康照護服務的社區(qū)護士相比，其遠程健康照護準備度高。原因可能是：愿意為病人提供遠程照護服務的社區(qū)護士對于遠程照護模式接受度、認可度高，大環(huán)境中“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”理念的快速發(fā)展及國家政策的支持[21]，也間接提升了社區(qū)護士對遠程照護的積極性、主動性。建議社區(qū)護士到遠程照護開展較為成熟的醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院進修學習，同時鼓勵上級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理資源下沉到社區(qū)進行幫扶，多渠道培養(yǎng)社區(qū)護理人才，提高其遠程照護水平，緩解當前醫(yī)療資源短缺和不均衡的現(xiàn)狀，發(fā)揮社區(qū)護士在居家養(yǎng)老、慢性病管理、術后康復等方面的優(yōu)勢，提升社區(qū)護士核心能力[22]。

3.2.2 護理信息勝任力

本研究結(jié)果顯示，護理信息勝任力是社區(qū)護士遠程健康照護準備度的影響因素，即護士信息勝任力水平越高，其遠程健康照護準備度越高。分析原因：一方面，遠程照護的開展需要信息技術作為支撐[23]，護理信息勝任力強的護士計算機應用能力強，可以更好地操作計算機信息系統(tǒng)及各種智能設備，指導病人及家屬進行軟件程序的安裝和使用[24]，開展在線健康教育、健康咨詢和健康管理；另一方面，護理信息勝任力強的護士信息數(shù)據(jù)安全意識、對病人的隱私保護意識強，能夠減少醫(yī)療安全隱患，提高信息安全度[24]。同時，護理信息勝任力強的護士信息素養(yǎng)高，遇到問題時通過文獻檢索提供循證依據(jù)，為病人尋求最佳解決辦法[25]，也增強了自身的職業(yè)獲益感，有利于提高其遠程健康照護準備度水平。研究發(fā)現(xiàn)，通過網(wǎng)絡學習專業(yè)知識可以提高護士的護理信息能力[26]，本研究中88.7%的護士通過網(wǎng)絡進行專業(yè)知識的學習，說明大部分護士對于網(wǎng)絡學習方式比較熟悉并且具備網(wǎng)絡學習能力。因此，建議基層醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)建護理信息化網(wǎng)絡學習交流平臺，重視護士的信息化再教育，開展以護士需求為導向的規(guī)范化培訓[27]，完善考核評價機制，組織護士參加護理信息學術會議，護士自身也應利用互聯(lián)網(wǎng)資源，主動提升信息素養(yǎng)水平[28]。

3.2.3 醫(yī)學敘事能力

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)學敘事能力是社區(qū)護士遠程健康照護準備度的影響因素，即社區(qū)護士醫(yī)學敘事能力越強，其遠程健康照護準備度越高。分析原因，醫(yī)學敘事能力強的護士在護理活動中表現(xiàn)出較高的共情、反思、溝通和人文關懷能力[29]。一方面，有助于發(fā)現(xiàn)病人的護理需求、潛在的健康問題，制定個性化的護理干預方案，提高病人對疾病的自我管理能力；另一方面，有助于提高病人的治療依從性，促進和諧護患關系的建立，提高病人對遠程照護的認同感和信任感[24]，為遠程照護的開展奠定基礎。同時，研究表明，醫(yī)學敘事能力強的護士可以更好地彌合與同事、病人之間的分歧[30]，有助于提高遠程照護團隊的凝聚力，提高社區(qū)護士遠程健康照護準備度水平。因此，建議管理者開展多種形式的敘事護理培訓、學術活動[31]，提高對敘事護理的認知水平，通過構(gòu)建敘事醫(yī)學交流平臺、敘事案例分享、主題訪談等敘事實踐，提高護士醫(yī)學敘事能力[32]。

3.2.4 工作形塑

本研究結(jié)果顯示，工作形塑是社區(qū)護士遠程健康照護準備度的影響因素，即社區(qū)護士工作形塑能力越強，其遠程健康照護準備度越高。分析原因，一方面，工作形塑能力強的護士能認識到挑戰(zhàn)性工作任務帶來的潛在職業(yè)發(fā)展機遇，表現(xiàn)出主動、盡責的積極工作行為[33]；另一方面，工作形塑能力強的護士善于整合資源[34]，對工作中的困難進行轉(zhuǎn)化和調(diào)配，更好地適應、匹配工作任務[35]，故其遠程健康照護準備度高。因此，建議醫(yī)院管理者為護士提供更多的組織支持[35]，健全獎勵機制，鼓勵社區(qū)護士勇于挑戰(zhàn)新任務、新技能，探索完成社區(qū)護理工作任務的新方式[36]，加強臨床護士與社區(qū)護士的聯(lián)動合作，開通多渠道繼續(xù)教育[37]，提升護理服務質(zhì)量。

4? 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)護士遠程健康照護準備度處于較低水平，仍有待提高。主要影響因素包括是否愿意為病人提供遠程健康照護服務、護理信息勝任力、醫(yī)學敘事能力、工作形塑能力。建議社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理者創(chuàng)新績效管理方式，健全激勵機制，完善培訓體系，保障社區(qū)資源和信息的可及性，適當授權，提高社區(qū)護士信息勝任力、醫(yī)學敘事能力以及工作形塑能力，進而提升遠程照護準備度水平。本研究僅對山東省內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務中心護士進行了調(diào)查，不能完全代替社區(qū)護士群體，未來可以擴大調(diào)查區(qū)域，開展多中心調(diào)查研究，深入探討社區(qū)護士遠程健康照護準備的影響因素，制定針對性的干預措施，幫助基層提高遠程照護人才儲備的質(zhì)量，為遠程健康照護的全面落地實施奠定基礎。

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（收稿日期：2023-05-25；修回日期：2024-06-03）

（本文編輯 蘇琳）