彭紹嬋

【摘要】子宮內(nèi)膜異位癥在臨床上屬于發(fā)病率較高的女性疾病，易導(dǎo)致患者不孕不育，影響女性的生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段，臨床上對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制尚處于研究階段，本文就子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕研究進(jìn)展做如下綜述。

【關(guān)鍵詞】子宮內(nèi)膜異位癥；相關(guān)性；不孕；研究進(jìn)展

基金項(xiàng)目：廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院“瞪羚計(jì)劃”《不孕不育專科建設(shè)》（3）

Research progress on infertility associated with endometriosis

PENG Shaochan

The Third Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou， Guangdong 510000， China

【Abstract】Endometriosis is a female disease with high incidence rate in clinic，which easily leads to infertility and affects the quality of life of women.At this stage，the pathogenesis of endometriosis is still in the research stage clinically.This article reviews the research progress of infertility related to endometriosis as follows.

【Key Words】Endometriosis； Correlation； Infertility； Research progress

子宮內(nèi)膜異位癥是一種婦科疾病，指子宮內(nèi)膜組織生長(zhǎng)在子宮以外的部位，如卵巢、輸卵管、腹腔內(nèi)等處。隨著生活方式、飲食習(xí)慣等改變導(dǎo)致其在臨床上的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，影響患者的生活質(zhì)量。臨床統(tǒng)計(jì)顯示，在生育年齡的婦女子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率高達(dá)20.00%，是導(dǎo)致女性不孕不育的主要原因。隨著健康意識(shí)的普及、發(fā)病率的上升，臨床上對(duì)其子宮內(nèi)膜異位癥的重視度也越來越高，不孕癥女性合并子宮內(nèi)膜異位癥的占比50%左右[1]。本文就子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕研究進(jìn)展做如下綜述。

1子宮內(nèi)膜異位癥和不孕的關(guān)系

臨床研究顯示，子宮內(nèi)膜異位癥是導(dǎo)致患者不孕不育的主要因素，子宮內(nèi)膜異位癥患者出現(xiàn)不孕的概率高達(dá)50%，細(xì)胞內(nèi)鐵代謝紊亂常常會(huì)導(dǎo)致鐵死亡，導(dǎo)致精子和卵細(xì)胞損傷及胚胎毒性，促使不孕的發(fā)生[2]。子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)女性的生殖系統(tǒng)影響比較大，增加了患者不孕不育的風(fēng)險(xiǎn)。相較于生育年齡的正常女性，子宮內(nèi)膜異位癥患者生育力比較低，僅有2%～10%。有學(xué)者研究顯示，子宮內(nèi)膜異位囊腫形成時(shí)通過拉伸皮質(zhì)組織導(dǎo)致結(jié)構(gòu)變化和循環(huán)障礙，引起受累卵巢原始卵泡減少[3]。

2相關(guān)機(jī)制

2.1潛在的作用機(jī)制

2.1.1遺傳因素

臨床實(shí)踐顯示，遺傳因素對(duì)女性生殖功能的影響比較大，而疾病易感基因的影響難以估量，例如，子宮內(nèi)膜異位癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等。HLADQA1/I類基因不僅具有高度多態(tài)性，還具有一定的免疫功能。有學(xué)者研究顯示，子宮內(nèi)膜異位癥患者因?yàn)槭艿竭z傳因素的影響導(dǎo)致DNA甲基化水平明顯降低，影響子宮內(nèi)的濾泡激素生成，并且嚴(yán)重影響了卵母細(xì)胞和胚胎狀況，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不孕。

2.1.2免疫因素

免疫系統(tǒng)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者的影響比較大，免疫功能的紊亂會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)免疫力下降，對(duì)于因?yàn)樵陆?jīng)逆行導(dǎo)致腹腔內(nèi)存在的子宮內(nèi)膜細(xì)胞無法進(jìn)行徹底清除。單核細(xì)胞趨化蛋白是體內(nèi)單核吞噬細(xì)胞的化學(xué)引誘劑之一，主要是通過甲羥戊酸進(jìn)行分泌。而在子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕中占有重要地位之一的細(xì)胞因子，主要分泌途徑是間皮細(xì)胞、白細(xì)胞和異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞[4]。臨床研究顯示，體內(nèi)的免疫學(xué)改變對(duì)子宮內(nèi)膜容受性、卵泡液、精子活動(dòng)性和胚胎細(xì)胞毒性會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，從而降低患者的生育能力[5-6]。但是，對(duì)于細(xì)胞因子的具體作用在臨床上仍然需要深入研究。

2.1.3自噬作用

有學(xué)者研究顯示，子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)導(dǎo)致自噬作用減弱，特別是體內(nèi)的CXCLl12依賴的NF-B通路也會(huì)對(duì)自噬作用產(chǎn)生一定的抑制作用，增加子宮內(nèi)膜異位癥的風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，給予子宮內(nèi)膜異位癥患者相應(yīng)的藥物治療能增強(qiáng)體內(nèi)的自噬作用，促使其上調(diào)。有學(xué)者研究顯示，子宮內(nèi)膜異位癥的自噬作用也和患者的血管生成、離子通道和鐵離子息息相關(guān)。臨床研究指出，子宮內(nèi)膜異位癥患者處于月經(jīng)周期的時(shí)候自噬作用并沒有明顯的變化。除此之外，在子宮內(nèi)膜異位癥患者的治療中給予自噬抑制劑可以有效地增強(qiáng)自噬作用已經(jīng)得到臨床證實(shí)。

2.2對(duì)生殖的影響

2.2.1胚胎著床

導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕的主要原因是胚胎著床率的下降，子宮內(nèi)膜異位癥患者著床率相較于處于育齡期健康女性更低。除此之外，臨床上研究顯示，子宮內(nèi)膜異位癥患者在既往中存在體外受精-胚胎移植，也會(huì)導(dǎo)致胚胎著床率的降低。也有學(xué)者研究指出，胚胎植入缺陷和體內(nèi)的胚胎異常息息相關(guān)，例如，在發(fā)育初期，諸多原因都可導(dǎo)致胚胎的植入缺陷，如藥物和環(huán)境因素等。

2.2.2卵母細(xì)胞

相較于子宮內(nèi)膜異位癥患者，處于育齡期的健康女性體內(nèi)的卵母細(xì)胞數(shù)量更多，可能是因?yàn)轶w內(nèi)的卵母細(xì)胞受到一定的影響。在臨床上對(duì)于卵母細(xì)胞質(zhì)量的評(píng)估的重要原因之一是細(xì)胞凋亡對(duì)患者的卵母細(xì)胞質(zhì)量和成熟均產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。有學(xué)者研究指出，子宮內(nèi)膜異位癥患者體內(nèi)卵丘細(xì)胞凋亡相較于正常育齡女性比較多，導(dǎo)致卵母細(xì)胞的質(zhì)量比較差，降低了患者的受精率。但也有學(xué)者指出，子宮內(nèi)膜異位癥患者體內(nèi)卵母細(xì)胞數(shù)量相較于健康女性較少，但是不會(huì)對(duì)患者的受精率產(chǎn)生一定的影響。除此之外，活產(chǎn)的可能性受到的影響比較小。

2.2.3卵泡形成

育齡期間健康的女性的激素平衡主要控制卵泡生長(zhǎng)，而FSH水平是影響卵泡發(fā)育的主要因素，卵泡可以促進(jìn)患者體內(nèi)雌激素、激活素和抑制素的增強(qiáng)，從而影響丘腦-垂體-卵巢軸的運(yùn)轉(zhuǎn)。在育齡期間健康的女性體內(nèi)的卵泡生長(zhǎng)發(fā)育到一定階段，細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)明顯的改變，促使LH受體的形成，做好相應(yīng)的排卵準(zhǔn)備工作。一旦子宮內(nèi)膜異位癥患者的卵泡受到一定的損傷，導(dǎo)致其在排卵前數(shù)量的減少，影響卵泡的發(fā)育，并且會(huì)導(dǎo)致卵泡雌二醇水平的降低。

2.2.4胚胎發(fā)育

子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)嚴(yán)重影響子宮內(nèi)的胚胎發(fā)育，增加細(xì)胞質(zhì)碎片的風(fēng)險(xiǎn)，增加了體內(nèi)的胞質(zhì)黑化風(fēng)險(xiǎn)，胚胎質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響。從臨床上的研究可以明顯發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥不孕與胚胎的細(xì)胞凋亡或者出現(xiàn)程序性死亡有著密切聯(lián)系，這嚴(yán)重降低了女性的生育功能及懷孕的概率。

3治療

3.1手術(shù)治療

現(xiàn)階段，在臨床上，子宮內(nèi)膜異位癥的治療過程中常采取手術(shù)方式給予治療，不僅可以根治病灶，還具有良好的診斷作用。大量研究結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)比較大，不僅可以加快患者傷口的愈合速度，并且明顯縮短患者的住院時(shí)間。但是，在臨床上將手術(shù)應(yīng)用在子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者治療中仍然處于研究階段?，F(xiàn)階段，對(duì)于嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥患者采取手術(shù)治療的療效仍處于研究階段，沒有得到臨床驗(yàn)證。有學(xué)者研究顯示，在子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的臨床治療中，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)患者在術(shù)后的妊娠率明顯提升，可以作為臨床首選的手術(shù)方案。

3.2藥物治療

在子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床治療中給予患者避孕藥、雄激素等藥物治療可以有效地緩解臨床癥狀，并且可以有效地提升患者的生活質(zhì)量。臨床上的研究顯示，在子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床治療中給予孕激素的療效得到驗(yàn)證，可以有效地緩解患者的痛經(jīng)等，并且改善了患者的社會(huì)功能和心理健康等，提升患者的活力。所以，在臨床上給予子宮內(nèi)膜異位癥患者的“依托孕烯ENG”植入物避孕，可以有效改善患者的盆腔痛及性功能，還可以提升患者的生活質(zhì)量。但是，臨床研究顯示，孕激素等藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥患者會(huì)使患者的自然妊娠延誤。而長(zhǎng)時(shí)間服用醋酸甲羥孕酮雖然可以緩解子宮內(nèi)膜異位癥臨床癥狀，但會(huì)抑制患者的排卵。所以，口服避孕藥、黃體酮等藥物可以有效地緩解臨床癥狀，但是對(duì)于妊娠率的提升效果有限。

3.3中藥治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為不通則痛，臟器得不到氣血的榮養(yǎng)就會(huì)疼痛，氣滯則血淤不通暢，氣血不通暢就會(huì)發(fā)生疼痛。所以，需要給予患者辨證論治，對(duì)患者進(jìn)行理氣活血的同時(shí)還要滋養(yǎng)氣血[8]。在中醫(yī)上認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥主要是體內(nèi)的瘀血內(nèi)阻所致，可能是因?yàn)榛颊叩暮?、氣虛、濕熱等?dǎo)致瘀血阻滯沖任、胞脈等?，F(xiàn)階段，手術(shù)、藥物等方式在治療子宮異位癥中的療效無法令人滿意，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)比較大，患者的身心健康受到嚴(yán)重影響。有學(xué)者研究顯示，卵巢功能異常可以通過中醫(yī)藥進(jìn)行改善，可以提升患者子宮內(nèi)膜容受性，并且可以調(diào)節(jié)自身免疫。臨床研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥患者時(shí)使用益腎活血湯可以明顯減少術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)，也可以改善體內(nèi)的激素水平，例如，患者體內(nèi)的SOD、雌激素、LH等水平高于未采取益腎活血湯治療的患者。

3.4輔助生殖技術(shù)

醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展導(dǎo)致輔助生殖技術(shù)快速發(fā)展，促使其在子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的治療之中得到廣泛應(yīng)用，例如，宮腔內(nèi)人工授精、IVE-ET等[9]。臨床上的大量研究結(jié)果顯示，將排卵/宮腔內(nèi)人工授精應(yīng)用在Ⅰ期或Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥患者的治療中的臨床療效理想，并且可以改善患者的心理狀態(tài)。但是，排卵/宮腔內(nèi)人工授精應(yīng)用在重度子宮內(nèi)膜異位癥中仍處于研究階段。有學(xué)者研究指出，在腹腔鏡手術(shù)治療后，給予患者輔助生殖技術(shù)，可以在不影響療效的基礎(chǔ)之上充分提高自然妊娠率。但是，子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)于試管嬰兒的成功率是否存在負(fù)面影響，仍然需要大量的研究進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕在臨床上治療方案的制定需要綜合多種因素，比如降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高患者的自然妊娠率?，F(xiàn)階段，子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者在臨床上的治療方式主要有手術(shù)治療、藥物治療、中藥治療、輔助生殖技術(shù)等，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適治療方式，提高患者的生活質(zhì)量和妊娠率。子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕受到多環(huán)節(jié)的限制，對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制依然需要深入研究。

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