李新 程亮

摘要 ?目的：探討圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）在婦科腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)用效果。方法：選取2022年1月至2022年10月蚌埠市第三人民醫(yī)院收治的行婦科腔鏡手術(shù)患者80例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組圍術(shù)期基于心排量監(jiān)測(cè)技術(shù)予以患者GDFT，對(duì)照組圍術(shù)期常規(guī)補(bǔ)液。比較2組術(shù)中膠體、晶體的輸入量、總輸液量以及尿量、去甲腎上腺素（NE）使用量和低血壓發(fā)生數(shù)，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)估量表評(píng)價(jià)2組睡眠質(zhì)量。結(jié)果：觀察組晶體輸入量、膠體輸入量、總輸液量、NE使用量、低血壓發(fā)生率低于對(duì)照組，（ P <0.05）；尿量多于對(duì)照組（ P <0.05）。觀察組術(shù)后第1天PSQI評(píng)分高于對(duì)照組（ P <0.05）。結(jié)論：圍術(shù)期予以婦科腔鏡手術(shù)患者GDFT可以獲得較常規(guī)補(bǔ)液更滿意的容量狀態(tài)，對(duì)改善患者術(shù)后早期睡眠質(zhì)量也可能具有積極作用。

關(guān)鍵詞 ?婦科腔鏡手術(shù)；目標(biāo)導(dǎo)向液體治療；容量管理；睡眠質(zhì)量；去甲腎上腺素；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)；女性；低血壓

The Application Effect of Perioperative Goal Oriented Liquid Therapy in Gynecological Laparoscopic Surgery Patients during the Perioperative Period ?LI Xin，CHENG Liang

（Anesthesiology Department of the Third People′s Hospital of Bengbu City，Anhui Province，Bengbu 233000，China）

Abstract Objective： To explore the application effect of perioperative goal-oriented fluid therapy（GDFT） on perioperative volume and postoperative sleep quality in patients undergoing gynecological laparoscopic surgery. Methods： Randomly divide 80 patients undergoing gynecological laparoscopic surgery at the Third People′s Hospital of Bengbu City from January 2022 to October 2022 into two groups，with 40 patients in each group.The observation group received GDFT based on cardiac displacement monitoring technology during the perioperative period，while the control group received routine fluid replacement during the perioperative period.Compare the input volume of colloids and crystals，total infusion volume，urine volume，norepinephrine（NE） usage，and incidence of hypotension between two groups during surgery，and evaluate the sleep quality of the two groups using the Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI） assessment scale. Results： The experimental group had less crystal input，colloid input，total infusion volume，NE usage，and the incidence of hypotension was lower than the control group; urine volume was higher than the control group，with statistical significance（ P <0.05）.On the first day after surgery，the PSQI of the experimental group was higher than that of the control group，and the difference was statistically significant（ P <0.05）. Conclusion： Patients undergoing gynecological laparoscopic surgery during the perioperative period can achieve a more satisfactory volume state with GDFT compared to conventional fluid replacement，which may also positively improve patients′ early postoperative sleep quality.

Keywords ?Gynecological laparoscopic surgery；Targeted liquid therapy；Capacity management；Sleep quality；Noradrenaline; Pittsburgh Sleep Quality Index; Female; Hypotension

中圖分類號(hào)：R713；R338.63 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ?doi： 10.3969/j.issn.2095-7130.2024.03.026

容量管理指通過補(bǔ)充血容量、電解質(zhì)等生理成分來保障患者器官組織灌注，維持其正常血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)與生理代謝的管理方法，是圍術(shù)期麻醉管理的重要內(nèi)容［1］。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（Goal-directed Fluid Therapy，GDFT）是近年應(yīng)用于臨床的一種個(gè)體化容量管理策略。睡眠是人體基本生理需求，可以幫助積蓄能量、恢復(fù)體力、維持正常免疫平衡［2］。對(duì)于手術(shù)患者而言，良好的術(shù)后睡眠有利于康復(fù)，不僅有助傷口加速愈合，還可以幫助調(diào)節(jié)情緒，提高術(shù)后生命質(zhì)量。目前，已有研究證實(shí)GDFT可以提高術(shù)后腸道屏障功能［3-4］，減少術(shù)后譫妄［5］，但是否會(huì)改善術(shù)后睡眠質(zhì)量尚未見報(bào)道。本文擬探究GDFT對(duì)患者圍術(shù)期容量及術(shù)后睡眠質(zhì)量的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月至2022年10月蚌埠市第三人民醫(yī)院收治的行婦科腔鏡手術(shù)患者80例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組年齡18～65歲，平均年齡（45.2±7.4）歲；體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）19.7～25.6 kg/m2，平均BMI（22.84±0.55）kg/m2；手術(shù)時(shí)間70～145 min，平均手術(shù)時(shí)間（109.3±24.5）min。對(duì)照組年齡18～65歲，平均年齡（48.55±6.37）歲；BMI 20.0～25.4 kg/m2，平均BMI（22.91±0.47）kg/m2；手術(shù)時(shí)間65～135 min，平均手術(shù)時(shí)間（112.9±55）min。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）良性婦科疾病，行腹腔鏡手術(shù)；2）年齡18～65周歲；3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；4）既往睡眠狀況良好，近3個(gè)月內(nèi)無(wú)睡眠障礙；5）對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）婦科腔鏡急診手術(shù)；2）合并精神疾病或認(rèn)知障礙，無(wú)法配合研究；3）合并高血壓或外周血管疾病；4）嚴(yán)重心肺功能不全。

1.4 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 中途退出研究者。

1.5 治療方法 2組產(chǎn)婦均依照婦科手術(shù)流程常規(guī)進(jìn)行腔鏡手術(shù)，手術(shù)采用全身麻醉，患者圍術(shù)期麻醉管理嚴(yán)格遵照Miller麻醉學(xué)規(guī)范，在此基礎(chǔ)上采用不同液體管理方案。

對(duì)照組圍術(shù)期常規(guī)補(bǔ)液，麻醉前輸入復(fù)方氯化鈉注射液（6 mL/kg）進(jìn)行擴(kuò)容，然后根據(jù)平均動(dòng)脈壓（Mean Arterial Pressure，MAP）和尿量指導(dǎo)輸液，視情況以羥乙基淀粉溶液（雙鶴藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)：M202309255）等量補(bǔ)充或輸注等量血漿紅細(xì)胞懸液，期間密切監(jiān)測(cè)患者容量負(fù)荷、血壓及尿量。補(bǔ)液維持目標(biāo)：心率60～100次/min，MAP>70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），中心靜脈壓（Central Venous Pressure，CVP）在8～12 cm H 2O （1 cm H 2O=0.0 981 kPa），尿量≥0.5 mL/（kg·h）。

觀察組在對(duì)照組常規(guī)補(bǔ)液基礎(chǔ)上，基于心排量監(jiān)測(cè)技術(shù)予以患者GDFT。采用LiDCO-Rapid監(jiān)測(cè)系統(tǒng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈心排出量，利用系統(tǒng)計(jì)算的每搏輸出量增加值（△SV）指導(dǎo)補(bǔ)液。本組液體治療目標(biāo)參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為△SV＜12%［6］，麻醉后予以復(fù)方氯化鈉注射液（上海百特醫(yī)療用品，生產(chǎn)批號(hào)：23102301V）5 mL/（kg·h），系統(tǒng)提示△SV≥12%時(shí)，5 min內(nèi)予以羥乙基淀粉溶液3 mL/kg，必要時(shí)視情況重復(fù)用藥，直至△SV達(dá)標(biāo)。

嚴(yán)密觀察2組生命體征指標(biāo)，患者血壓下降超過基礎(chǔ)值20%時(shí)提示低血壓，予以去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）（西安利君，國(guó)藥準(zhǔn)字H61021666）25 μg/次，直至低血壓得到糾正。

1.6 觀察指標(biāo)

1）容量管理效果，比較觀察2組術(shù)中膠體、晶體的輸入量、總輸液量以及尿量、NE使用量和低血壓發(fā)生數(shù)。2）圍術(shù)期睡眠質(zhì)量，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）［7］，量表共7項(xiàng)18條，總分0～21分，得分越低表示睡眠質(zhì)量越好。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ?±s ）表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以 P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者容量管理效果比較 觀察組晶體輸入量、膠體輸入量、總輸液量、NE使用量、低血壓發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組尿量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表1。

2.2 2組患者圍術(shù)期睡眠質(zhì)量比較

觀察組術(shù)后第1天PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表2。

3 討論

現(xiàn)階段，加速康復(fù)外科理念日漸深入臨床，對(duì)圍術(shù)期液體管理提出了高挑戰(zhàn)，如何讓患者在術(shù)中維持更良好的容量狀態(tài)，保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)與器官組織灌注，越來越受到麻醉科的重視。傳統(tǒng)補(bǔ)液對(duì)于容量狀態(tài)的評(píng)估存在靜態(tài)性、滯后性的特點(diǎn)，補(bǔ)液模式也遵循“寧少勿多、要干不要濕”，難以滿足患者個(gè)體化容量需求，因此更容易出現(xiàn)容量補(bǔ)充不足或過度的問題，導(dǎo)致臟器功能不全、凝血功能紊亂、高乳酸血癥等問題［8］，臨床應(yīng)用效果不足。

GDFT基于容量檢測(cè)儀器來判定患者循環(huán)容量狀況，以此為據(jù)指導(dǎo)輸液，調(diào)整液體輸注的時(shí)間、速度和量，可以實(shí)現(xiàn)容量管理的個(gè)體化、實(shí)時(shí)化與動(dòng)態(tài)化，明顯提高補(bǔ)液的精準(zhǔn)度，從而彌補(bǔ)傳統(tǒng)補(bǔ)液存在的不足，強(qiáng)化患者圍術(shù)期容量管理效果［9］。本研究中，觀察組以平均動(dòng)脈壓和尿量指導(dǎo)輸液，研究結(jié)果顯示，觀察組晶體和膠體的輸入量、總輸液量與HE使用量少于對(duì)照組，低血壓發(fā)生率低于對(duì)照組（ P <0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符［10］，表明GDFT可以相較傳統(tǒng)補(bǔ)液更加及時(shí)地調(diào)整循環(huán)血量，維持心功能最佳狀態(tài)與血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，在擴(kuò)容效力和維持有效循環(huán)血量方面的效果更優(yōu)，可以更好地維護(hù)患者圍術(shù)期安全。

術(shù)后睡眠質(zhì)量方面，本研究中觀察組術(shù)后第1天PSQI高于對(duì)照組（ P <0.05），提示GDFT可能相較傳統(tǒng)補(bǔ)液在改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量方面更具優(yōu)勢(shì)?？紤]原因在于，GDFT個(gè)體化、實(shí)時(shí)化、動(dòng)態(tài)化管理血容量，補(bǔ)液及時(shí)且精準(zhǔn)度高，容量管理效果好，利于患者圍術(shù)期維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，從而避免血容量不足導(dǎo)致的機(jī)體功能受損、疲勞與體力下降，從而減少對(duì)術(shù)后早期睡眠的干擾［11］。研究發(fā)現(xiàn)，血容量不足者臟器組織的血液供應(yīng)相對(duì)較差，可能會(huì)導(dǎo)致大腦功能紊亂，影響睡眠質(zhì)量［12］。有學(xué)者在研究中指出，血容量不足可能導(dǎo)致血液循環(huán)減慢，一方面可能會(huì)引起慢性疲勞，另一方面可能會(huì)引起夜間手腳發(fā)麻或不適，從而影響患者睡眠質(zhì)量［13］。另有研究發(fā)現(xiàn)，血容量不足者，靜脈回流受阻，也可能引起頭暈、頭痛的癥狀，也是影響術(shù)后睡眠質(zhì)量的因素［14］。故GDFT能夠改善患者術(shù)后早期睡眠質(zhì)量，可能與理想的容量為患者提供了更好的術(shù)后機(jī)體內(nèi)環(huán)境，可以保證良好腦組織血流灌注、維持理想靜脈回流有關(guān)，但具體結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，圍術(shù)期予以婦科腔鏡手術(shù)患者GDFT可以獲得較常規(guī)補(bǔ)液更滿意的容量狀態(tài)，對(duì)改善患者術(shù)后早期睡眠質(zhì)量也可能具有積極作用。

利益沖突聲明 ：本文無(wú)利益沖突。

參考文獻(xiàn)

［1］ 周丙梅，王銀娥，徐亞運(yùn)，等.基于早期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的PICCO監(jiān)測(cè)在嚴(yán)重多發(fā)傷病人容量管理中的應(yīng)用［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2021，46（10）：1470-1474.

［2］范海燕，萬(wàn)瑞霞.目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者圍術(shù)期液體容量、凝血功能的影響［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2020，26（24）：3837-3840.

［3］李志山，于菁，劉友章，等.目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)腹腔鏡下子宮頸癌根治術(shù)后患者胃腸功能的影響［J］.腫瘤研究與臨床，2021，33（3）：204-208.

［4］侯建彬，李新宇，陳琦瑋.傳統(tǒng)輸液療法與GDFT治療對(duì)結(jié)腸癌手術(shù)治療患者胃腸功能及臨床指標(biāo)的影響對(duì)比［J］.中外醫(yī)療，2023，42（4）：95-98.

［5］張寧，姚蘭，溫輝，等.每搏變異度指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者術(shù)中體征、腸道屏障功能及預(yù)后的影響［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2023，25（3）：411-415.

［6］劉燕，張文超，董晶晶，等.目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的影響［J］.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2021，35（6）：431-435.

［7］ALIREZA GHOREIFI，MICHAEL F.Basin，Saum Ghodoussipour，et al.Perioperative outcomes of goal-directed versus conventional fluid therapy in radical cystectomy with enhanced recovery protocol［J］.International urology and nephrology，2021，53（9）：1827-1833.

［8］劉初銘，黃志敏，歐彩虹，等.PiCCO聯(lián)合早期乳酸及乳酸清除率指導(dǎo)膿毒癥休克患者早期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2020，15（12）：1-3.

［9］杜亮，高巍巍，張秀敏，等.以每搏變異率為指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在大面積燒傷手術(shù)患者術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2023，43（5）：337-343.

［10］ 孫乾輝，孫婷，張健，等.USCOM聯(lián)合PLR預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者容量反應(yīng)性研究［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2019，21（8）：1012-1014.

［11］黃黎香，王紹舟，曹宸，等.豆紋動(dòng)脈對(duì)基底節(jié)區(qū)腦組織定量灌注的影響及預(yù)后預(yù)測(cè)效果評(píng)價(jià)［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2022，43（1）：53-60.

［12］李術(shù)榕.患者術(shù)后睡眠功能障礙相關(guān)危險(xiǎn)因素分析［D］.沈陽(yáng)：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，2010.

［13］曹楓，陳榮琳，劉先福，等.呼氣末正壓通氣對(duì)低血容量患者靜脈回流壓力階差的影響［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21（10）：583-586.

［14］王東信，米衛(wèi)東.術(shù)后睡眠與腦功能保護(hù)［J］.北京醫(yī)學(xué)，2018，40（6）：498-500.