周陽(yáng)

【摘要】目的 分析給予膽囊結(jié)石（GS）合并肝外膽管結(jié)石（EBDS）患者以腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石治療的效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2019年6月至2023年6月在泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行診治的160例GS合并EBDS患者，根據(jù)術(shù)式的不同分為對(duì)照組（40例，傳統(tǒng)開腹手術(shù)）和觀察組（120例，LC聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)）。比較兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)，比較兩組患者肝功能指標(biāo)[谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）]水平、炎癥因子指標(biāo)[C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）]水平和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)中出血量更少，術(shù)后肛門排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均更短（均P<0.05）。術(shù)后，兩組患者ALT、AST和GGT水平均下降，且觀察組均低于對(duì)照組（均P<0.05）。術(shù)后，兩組患者CRP和PCT水平均上升，但觀察組均低于對(duì)照組（均P<0.05）。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 LC聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)可有效改善GS合并EBDS患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)肝功能，加速術(shù)后恢復(fù)，對(duì)機(jī)體刺激小，同時(shí)能減少術(shù)后并發(fā)癥，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】膽囊結(jié)石；肝外膽管結(jié)石；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽道鏡膽總管切開取石術(shù)

【中圖分類號(hào)】R575 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.09.0142.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.09.047

膽囊結(jié)石（gallbladder stone，GS）是一種多見的消化系統(tǒng)疾病，主要由膽汁中的膽固醇、鈣等物質(zhì)沉積形成的結(jié)石，易出現(xiàn)疼痛、惡心和嘔吐等癥狀[1]。該病多合并肝外膽管結(jié)石（extrahepatic bile duct stone，EBDS），主要由膽管系統(tǒng)的感染、炎癥或膽汁淤積等因素引起，具有病情復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高及個(gè)體差異大的特點(diǎn)，若不及時(shí)治療，會(huì)誘發(fā)膽囊炎、膽源性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重?fù)p害患者健康[2]。手術(shù)是治療GS合并EBDS的主要方式，既往針對(duì)該病臨床多應(yīng)用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，雖有一定效果，但術(shù)中易損害膽管系統(tǒng)，不利于疾病轉(zhuǎn)歸[3]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在治療膽囊疾病等方面具有較好的應(yīng)用前景，但臨床有關(guān)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石用于GS合并EBDS的研究較少[4]。基于此，本研究旨在分析LC聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石用于GS合并EBDS患者的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年6月至2023年6月在泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行診治的160例GS合并EBDS患者，根據(jù)術(shù)式方案的不同分為對(duì)照組（40例）和觀察組（120例）。對(duì)照組患者男性18例，女性22例；年齡36～71歲，平均年齡（53.14±6.17）歲；BMI 21～26 kg/m2，平均BMI（23.63±1.10）kg/m2；結(jié)石最大直徑5～19 mm，平均結(jié)石最大直徑（12.93±0.98）mm。觀察組患者男性57例，女性63例；年齡35～70歲，平均年齡（52.86±6.11）歲；BMI 20～26 kg/m2，平均BMI（23.35±1.07）kg/m2；結(jié)石最大直徑6～20 mm，平均結(jié)石最大直徑（13.11±1.03）mm。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究由泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合GS合并EBDS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)CT、超聲檢查證實(shí)；⑵年齡18～75歲；⑶符合手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并重要臟器功能衰竭者；⑵伴有膽囊惡性腫瘤或肝內(nèi)肝膽管結(jié)石者；⑶合并凝血功能或免疫系統(tǒng)異常者；⑷腹腔發(fā)生嚴(yán)重粘連者；⑸合并精神疾病者。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)：常規(guī)消毒、鋪巾，患者取仰臥位，麻醉后，于右肋緣下位置作8～14 cm的切口，打開腹腔，探測(cè)后明確膽總管、肝總管和膽袋三角，切除膽囊，切開膽總管，然后經(jīng)膽道造影明確結(jié)石位置，使用取石鉗取出結(jié)石，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后，置入腹腔引流管，縫合傷口。觀察組患者采用LC聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)：常規(guī)消毒、鋪巾，患者取仰臥位，麻醉后，臍部下緣處取1 cm切口，建立CO2氣腹，并維持腹壓在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采用3孔法置入腹腔內(nèi)窺鏡（南京邁瑞生物醫(yī)療電子有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20183220131，型號(hào)：M 01030A），探查腹腔粘連情況，分離粘連，然后在膽囊三角處分離解剖膽囊動(dòng)脈、膽囊管，結(jié)扎并切斷膽囊動(dòng)脈，完全暴露膽總管，并于十二指腸上緣采用電鉤切開膽總管，使用石網(wǎng)籃進(jìn)行取石，取石成功后，經(jīng)膽道鏡（富士膠片株式會(huì)社，國(guó)械注進(jìn)20163221107，型號(hào)：EO-270F）檢查確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留，放置26號(hào)T管，確保無(wú)明顯膽漏，切除膽囊，在劍突下切口處取出，將其和結(jié)石置入標(biāo)本袋中。最后沖洗腹腔，在文氏孔位置置入1根負(fù)壓引流管，經(jīng)右上腹操作孔引出，T管經(jīng)劍突下切口處引出，關(guān)閉氣腹，縫合手術(shù)創(chuàng)口。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)。其中評(píng)估術(shù)中出血量采用血細(xì)胞比容（HCT）法，術(shù)前和術(shù)后檢測(cè)血?dú)庥涗汬CT，出血量=（術(shù)前HCT?術(shù)后HCT）×體質(zhì)量×7%/術(shù)前HCT。出院標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱等臨床癥狀，大便正常，能進(jìn)食流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，手術(shù)切口愈合良好即可出院。結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查顯示結(jié)石最大直徑≤3 mm，且臨床癥狀消失。⑵比較兩組患者肝功能指標(biāo)水平。于手術(shù)前后抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，采用離心機(jī)以轉(zhuǎn)速3 000 r/min離心20 min（離心半徑為15 cm），使用全自動(dòng)生化分析儀（山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司，魯械注準(zhǔn)20192220157，型號(hào)：BK-400）檢測(cè)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）水平。⑶比較兩組患者炎癥因子水平。采血、離心操作同⑵，采用散射比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平，試劑盒來(lái)自上海晶抗生物工程有限公司。⑷比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括切口感染、出血、膽漏和膽瘺等，并計(jì)算并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后肛門排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者肝功能指標(biāo)水平比較 術(shù)前，兩組患者各項(xiàng)肝功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后，兩組患者ALT、AST和GGT水平均降低，且觀察組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組患者各項(xiàng)炎癥因子指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后，兩組患者CRP和PCT水平均升高，但觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

GS合并EBDS主要以右上腹反復(fù)持續(xù)疼痛、惡心嘔吐、黃疸為主要臨床表現(xiàn)，隨著病情的不斷進(jìn)展，可累及肝臟、胰腺等器官，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)肝衰竭、膽汁淤積性肝硬化等，危害性較大[6]。手術(shù)是治療該病最有效的方式，而術(shù)中處理膽囊結(jié)石和解除膽總管梗阻是手術(shù)治療的關(guān)鍵，傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖能清除結(jié)石，但術(shù)后具有較強(qiáng)的疼痛感，且術(shù)中易對(duì)組織造成損傷，誘發(fā)并發(fā)癥，延緩患者恢復(fù)速度[7]。不同的手術(shù)方式在安全性、有效性及術(shù)后恢復(fù)方面可能存在顯著差異。因此，為患者選擇一種既安全又有效的手術(shù)方式顯得尤為重要。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽囊疾病的治療中展現(xiàn)出了廣闊的應(yīng)用前景，其結(jié)合了腹腔鏡和膽道鏡的各自優(yōu)勢(shì)，為膽囊疾病的治療提供了一種更加精準(zhǔn)、高效且安全的方法。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量較對(duì)照組更少，術(shù)后肛門排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組更低，提示觀察組術(shù)式能減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間。分析原因在于LC切口小，恢復(fù)快，膽道鏡能無(wú)死角地到達(dá)膽管處，準(zhǔn)確分析結(jié)石位置，成像清晰。LC聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)具有微創(chuàng)特點(diǎn)，相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，創(chuàng)傷較小，恢復(fù)周期較短，進(jìn)而能縮短住院時(shí)間，且LC聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)可以有效擴(kuò)大手術(shù)視野，能夠?qū)Σ≡钸M(jìn)行準(zhǔn)確、全面的觀察，提高手術(shù)操縱的精細(xì)度，進(jìn)而減少對(duì)周圍組織的損傷，減少術(shù)中出血量[8]。此外，兩組患者結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明傳統(tǒng)開腹手術(shù)和LC聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)均能達(dá)到清除結(jié)石的效果。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者ALT、AST和GGT水平均低于對(duì)照組，提示觀察組術(shù)式可有效改善GS合并EBDS患者肝功能。究其原因在于LC聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)能精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)和取出結(jié)石，取石效率較高，減輕膽汁外流誘發(fā)的水電解質(zhì)異常，從而減少對(duì)肝組織的刺激，進(jìn)而保護(hù)肝功能[9-10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者CRP和PCT水平均較術(shù)前上升，但觀察組均低于對(duì)照組，提示觀察組術(shù)式手術(shù)刺激更小，炎癥反應(yīng)更輕。分析原因可能與傳統(tǒng)開腹術(shù)切口較大，對(duì)機(jī)體的侵入性較強(qiáng)，而LC聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)切口較小，手術(shù)引發(fā)的刺激較少，進(jìn)而能減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)[11]。另外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組更低，提示LC聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)能減少術(shù)后并發(fā)癥。分析原因在于LC聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)能最大程度保證膽道系統(tǒng)的完整性，減少手術(shù)對(duì)周圍組織及器官功能的影響，進(jìn)而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。

綜上所述，LC聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)可有效改善GS合并EBDS患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)肝功能，加速術(shù)后恢復(fù)，對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)刺激小，同時(shí)能減少術(shù)后并發(fā)癥，安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

鄭亞民，顧利國(guó)，許臣.膽囊結(jié)石病理生理進(jìn)展分期和個(gè)性化診治[J].外科理論與實(shí)踐， 2023， 28（2）： 94-99.

蘇彬，婁麗華，張?jiān)娡?經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)取石術(shù)聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的臨床療效研究[J].河北醫(yī)學(xué)， 2022， 28（1）： 137-140.

于大鵬，楊猛，陳忠楠，等.雙鏡聯(lián)合與開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的對(duì)比研究[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展， 2020， 23（4）： 290-292， 295.

李建鋒，趙正國(guó)，黑濤，等.纖維膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療肝外膽管結(jié)石的效果及對(duì)炎癥因子與腎素血管緊張素系統(tǒng)活性的影響[J].臨床與病理雜志， 2021， 41（11）： 2536-2542.

楊甲梅.實(shí)用肝膽外科學(xué)[M].上海：上海人民出版社， 2009： 15-16.

許明友，楊先芬，陳西蘭，等.膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石三種手術(shù)方式療效分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志， 2020， 26（1）： 117-121.

拓婷，王錦江.腹腔鏡與開腹左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效比較[J].海南醫(yī)學(xué)， 2020， 31（20）： 2640-2643.

王恩彤.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析[J].中國(guó)藥物與臨床， 2018， 18（7）： 1162-1163.

何松獅，王志偉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡膽總管取石、膽道支架及膽總管Ⅰ期縫合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志， 2021， 49（10）： 1213-1217.

寧小晶，殷毅，李鵬，等.血清炎癥因子及應(yīng)激指標(biāo)與做腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者近期并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志， 2022， 50（3）： 330-332.

吳國(guó)慶，袁成龍，司宇光，等. LC+膽道鏡膽總管切開取石+一期縫合術(shù)在≥75歲膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者中的應(yīng)用效果分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志， 2022， 34（3）： 49-53.

古乾權(quán)，陳杰，鄧開.雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者療效及安全性分析[J].實(shí)用肝臟病雜志， 2023， 26（6）： 919-922.