利文倩 陸健 丁帥 吳成良 廖振南

【摘要】目的 探討持續(xù)性顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測應(yīng)用于急性重型顱腦外傷治療中的價值，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2019年12月至2023年1月在欽州市第二人民醫(yī)院治療的80例急性重型顱腦外傷患者的臨床資料，根據(jù)不同的監(jiān)測治療方法分為對照組（40例，采用常規(guī)治療）和觀察組（40例，采用持續(xù)性ICP監(jiān)測）。比較兩組患者臨床療效，記錄兩組患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分和日常生活活動能力評定量表（ADL）評分，統(tǒng)計兩組患者格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）分級，比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者整體療效和總有效率均優(yōu)于對照組（均P<0.05）。治療后，兩組患者的NIHSS評分均下降，ADL評分均上升，且觀察組改善情況均大于對照組（均P<0.05）。與對照組相比，觀察組患者GOS分級較好（P<0.05）。觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 急性重型顱腦外傷患者采用持續(xù)性ICP監(jiān)測指導(dǎo)治療效果比常規(guī)治療效果更佳，可有效調(diào)節(jié)患者神經(jīng)功能，提高日常生活能力和改善預(yù)后情況，且并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】急性重型顱腦外傷；持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測；格拉斯哥預(yù)后評分；日常生活能力；神經(jīng)功能

【中圖分類號】R651 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.09.0051.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.09.017

重型顱腦外傷作為臨床多發(fā)的一種疾病，是指機(jī)體頭部受到暴力的影響造成顱腦組織損傷，進(jìn)而引起超6 h的深度昏迷或再次昏迷，致殘率和致死率較高[1]。急性重型顱腦外傷患者病情嚴(yán)重、危害性大，會導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓（ICP）急性升高，引起腦水腫、腦組織血流量降低及灌注不足等病理、生理改變；同時，會造成機(jī)體下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)的功能異常，誘發(fā)功能性障礙，對患者健康造成極大威脅，嚴(yán)重者甚至危及生命[2]。近年來，持續(xù)性ICP監(jiān)測在急性重型顱腦外傷中的應(yīng)用越來越多，不僅可以快速準(zhǔn)確反映患者顱內(nèi)變化，通過腦室外引流降低ICP，還可以為患者提供針對性的治療方法，有利于提高患者生存率[3]?；诖?，本研究探討持續(xù)性ICP監(jiān)測應(yīng)用于急性重型顱腦外傷治療的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年12月至2023年1月在欽州市第二人民醫(yī)院治療的80例急性重型顱腦外傷患者的臨床資料，根據(jù)不同的監(jiān)測治療方法分為對照組（40例，采用常規(guī)治療）和觀察組（40例，采用持續(xù)性ICP監(jiān)測）。對照組患者中男性、女性分別為25例、15例；年齡20～64歲，平均年齡（42.03±3.42）歲；BMI 23～27 kg/m2，平均BMI（25.46±0.71）kg/m2；致病原因：交通事故、工傷事故、高處墜落、失足跌倒分別為12例、9例、10例、9例。觀察組患者中男性、女性分別為24例、16例；年齡19～63歲，平均年齡（41.88±3.21）歲；BMI 24～27 kg/m2，平均BMI（25.23±0.65）kg/m2；致病原因：交通事故、工傷事故、高處墜落、失足跌倒分別為10例、8例、12例、10例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)欽州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合急性重型顱腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT檢查或MRI檢查證實[4]，且傷后24 h內(nèi)入院；⑵年齡18～65歲；⑶格拉斯哥昏迷評分（GCS）[5]<9分。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并肝、腎等重要臟器功能衰竭者；⑵存在顱內(nèi)腫瘤者；⑶長期使用抗凝藥物者；⑷入院時伴有瞳孔散大等瀕死癥狀者。

1.2 治療方法 對照組患者入院后給予常規(guī)治療，進(jìn)行體溫、血壓（BP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）等生命體征的常規(guī)監(jiān)測，使用125～250 mL甘露醇（安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H34023604，規(guī)格：250 mL∶50 g）進(jìn)行降ICP治療，并根據(jù)患者自身情況采用冬眠療法保護(hù)患者腦組織。入院后患者每天進(jìn)行頭顱CT檢查，通過觀察患者CT結(jié)果、神志意識、瞳孔是否散大來決定是否進(jìn)行手術(shù)治療。觀察組患者采用ICP監(jiān)測儀（德國斯皮爾伯格醫(yī)療器械有限公司，國械注進(jìn)20193072291，型號：HDM29.1）進(jìn)行持續(xù)性動態(tài)有創(chuàng)ICP監(jiān)測，并根據(jù)ICP調(diào)整治療方案。選取患者側(cè)腦室額角處腦室進(jìn)行穿刺，使用側(cè)腦室導(dǎo)管測壓法與ICP監(jiān)測儀連接，監(jiān)測至患者的ICP監(jiān)測值穩(wěn)定24～48 h或死亡時為止。根據(jù)持續(xù)動態(tài)有創(chuàng)ICP監(jiān)測的結(jié)果，調(diào)整脫水劑的劑量和使用頻率，將ICP控制在目標(biāo)范圍<20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）內(nèi)。當(dāng)ICP值為15～20 mmHg時，抬高床頭15°～30°，取頭高腳低位，間斷緩慢釋放腦脊液5～10 mL；當(dāng)ICP值為21～24 mmHg時，使用125～250 mL甘露醇降低ICP，同時采用20～40 mL呋塞米注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020310，規(guī)格：2 mL∶20 mg）、500 mL甘油果糖氯化鈉注射液[ 華夏生生藥業(yè)（北京）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20227148，規(guī)格：250 mL/瓶]和4～8 g白蛋白（深圳市衛(wèi)光生物制品股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S10960055，規(guī)格：10 g/瓶）進(jìn)行脫水處理；當(dāng)ICP值>24 mmHg時，加大脫水劑劑量，并使用1 μg/kg鹽酸右美托咪定注射液（福安藥業(yè)集團(tuán)慶余堂制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213633，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）及0.15 mg/kg羅庫溴銨注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183109，規(guī)格：5 mL∶50 mg）進(jìn)行亞低溫治療，采用呼吸機(jī)（北京誼安醫(yī)療系統(tǒng)股份有限公司，國械注準(zhǔn)20153080500，型號：VG70）輔助患者呼吸，同時復(fù)查顱腦CT明確腦水腫進(jìn)展及排除繼發(fā)性血腫，必要時行開顱血腫清除術(shù)和/或去骨瓣減壓術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者臨床療效。對患者進(jìn)行為期3個月的隨訪，依據(jù)隨訪結(jié)果評估療效。顯效：治療后患者頭痛、惡心嘔吐、肢體運(yùn)動障礙、感覺障礙、言語障礙等臨床癥狀消失，格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）[6]分級為4～5級；有效：治療后患者上述癥狀得到一定程度的改善，GOS分級為3級；無效：治療后患者上述癥狀未改善甚至加重，GOS分級<3級[7]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑵比較兩組患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[8]和日常生活活動能力評定量表（ADL）[9]評分。于治療前后采用NIHSS評估患者神經(jīng)功能缺損程度，NIHSS總分最高42分，評分越高則表明神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重；采用ADL評估患者日常生活能力，總分最高100分，評分與日常生活能力成正比。⑶比較兩組患者GOS分級。采用GOS評估患者預(yù)后情況，共分為5個級別，患者有輕度缺陷，恢復(fù)良好且能正常生活為5級；患者輕度殘疾但可獨(dú)立生活為4級；患者重度殘疾，但意識清醒，日常生活需要照料為3級；患者植物生存僅有最小反應(yīng)為2級；患者死亡為1級。⑷比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性腎損傷和肺部感染等。并發(fā)癥總發(fā)生率=各項并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（x）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者的整體療效和總有效率均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者NIHSS和ADL評分比較 治療前，兩組患者的NIHSS和ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；治療后，兩組患者的NIHSS評分均下降，ADL評分均上升，且觀察組改善情況大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者GOS分級比較 觀察組患者的GOS分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

急性重型顱腦外傷的致病因素較多，主要包含施工受傷、交通事故、失足跌落等，其是在暴力間接或直接的沖擊作用下，頭部組織和中樞神經(jīng)受到的嚴(yán)重?fù)p傷，如不及時治療會導(dǎo)致殘疾甚至死亡[10]。急性重型顱腦外傷的處理還需要根據(jù)患者的具體情況和顱腦損傷的嚴(yán)重程度來制訂個性化的治療方案。故進(jìn)行ICP監(jiān)測并依據(jù)監(jiān)測結(jié)果采取有效措施是治療急性重型顱腦外傷的關(guān)鍵。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，重型顱腦外傷會導(dǎo)致不同程度的ICP升高，在其早期階段，ICP雖有升高，但瞳孔、神志等生命體征變化不明顯，進(jìn)而需要進(jìn)行持續(xù)性ICP監(jiān)測來準(zhǔn)確顯示患者顱內(nèi)變化[11]。因此，采用持續(xù)性ICP監(jiān)測來提高患者生存率和改善預(yù)后作用已成為臨床研究的熱門話題。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組患者的治療效果更優(yōu)，GOS分級更好，這提示急性重型顱腦外傷患者采用持續(xù)性ICP監(jiān)測指導(dǎo)治療效果比常規(guī)治療效果更佳，能更有效改善預(yù)后。分析原因在于持續(xù)性ICP監(jiān)測能準(zhǔn)確反映患者ICP增高趨勢，為治療提供更迅速、全面、有價值的依據(jù)，進(jìn)而為患者提供針對性的治療方案，及時采取措施減少繼發(fā)性顱內(nèi)損傷，提高生存率和改善預(yù)后情況[12]。同時，可避免因醫(yī)務(wù)人員單純憑借經(jīng)驗或通過常規(guī)治療觀察到的生命體征而盲目選擇脫水劑的用量，脫水劑用量過多可引發(fā)不良反應(yīng)，用量過少則無法達(dá)到理想的脫水效果[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組患者治療后的NIHSS評分較低，ADL評分較高，這提示持續(xù)性ICP監(jiān)測能改善患者神經(jīng)功能，提高日常生活能力。分析原因在于ICP是使用最廣泛的神經(jīng)重癥監(jiān)測指標(biāo)，ICP的波形和趨勢都會影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，持續(xù)性ICP監(jiān)測能依據(jù)ICP結(jié)果對顱內(nèi)高壓進(jìn)行早期預(yù)警，進(jìn)而采取措施降低顱內(nèi)壓力，減輕神經(jīng)損傷癥狀，提高患者日常生活能力[14]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率更低，這可能與持續(xù)性ICP監(jiān)測能客觀指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員使用脫水劑來處理顱高壓，從而減少了由于劑量過大導(dǎo)致腎功能受損或一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥有關(guān)[15]。但本研究納入樣本量較少，因此，在后續(xù)的研究中仍有需要擴(kuò)大樣本量，開展多中心的研究繼續(xù)深入探討持續(xù)性ICP監(jiān)測應(yīng)用于急性重型顱腦外傷治療的價值，為該類患者的治療提供更加詳細(xì)、可靠的依據(jù)。

綜上所述，急性重型顱腦外傷患者采用持續(xù)性ICP監(jiān)測指導(dǎo)治療效果比常規(guī)治療效果更佳，可有效調(diào)節(jié)患者神經(jīng)功能，提高日常生活能力和預(yù)后，同時并發(fā)癥少，具有一定安全性。

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