殷桃，徐永梓，謝艷秋

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

痤瘡，中醫(yī)稱之為“肺風(fēng)粉刺”“粉刺”，是一種好發(fā)于皮脂腺分泌旺盛部位的慢性炎癥性皮膚病，有損容性，病程遷延且易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者身心健康[1]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和完善，痤瘡治療不斷有新的進(jìn)展。異維A 酸屬第一代維甲酸類藥物，在痤瘡的各個(gè)階段均有療效，是治療中重度痤瘡的首選藥物。近年來多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，異維A 酸與中醫(yī)藥聯(lián)用治療痤瘡的效果更好，本文將相關(guān)內(nèi)容作一綜述。

1 中醫(yī)對(duì)痤瘡的認(rèn)識(shí)

古代醫(yī)家認(rèn)為痤瘡的發(fā)生與外感邪氣、內(nèi)有積熱有關(guān)。隨著祖國醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，痤瘡的辨證分型逐漸完善，分為肺經(jīng)風(fēng)熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、血瘀痰凝證、沖任失調(diào)證。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為痤瘡治療當(dāng)分期論治，蔡英奇教授[2]認(rèn)為痤瘡早期“熱、毒”偏盛，以清熱解毒為主；中后期痤瘡病程較長，此時(shí)“瘀”為主要病機(jī)，治療當(dāng)以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為主。

2 西醫(yī)對(duì)痤瘡的認(rèn)識(shí)

目前，痤瘡的發(fā)病機(jī)制尚未明確，現(xiàn)代學(xué)者多認(rèn)為痤瘡發(fā)病主要與雄激素誘導(dǎo)的皮脂過度分泌、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、炎性反應(yīng)及痤瘡丙酸桿菌的繁殖有關(guān)[1]，此外，還與遺傳因素、免疫反應(yīng)、飲食習(xí)慣和護(hù)膚品的使用等多種因素有關(guān)。目前對(duì)痤瘡分級(jí)方法多樣，痤瘡國際分類法依據(jù)皮損性質(zhì)及數(shù)量將痤瘡分為3 度4 級(jí)，為痤瘡治療方案選擇及療效評(píng)估提供了依據(jù)。

3 異維A 酸在痤瘡治療中的應(yīng)用

3.1 適應(yīng)證 異維A 酸有顯著抑制皮脂腺脂質(zhì)合成和分泌、調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、抗菌抗炎、調(diào)節(jié)免疫及預(yù)防瘢痕形成等作用，在痤瘡的各個(gè)階段均有治療作用，是國內(nèi)外治療痤瘡常規(guī)使用的維甲酸類藥物[3]?！吨袊畀徶委熤改希?019 修訂版）》[1]中提出，異維A 酸可作為重度痤瘡的一線選擇藥物，有瘢痕或瘢痕形成傾向的痤瘡患者需盡早口服異維A 酸治療，輕中度痤瘡患者有快速療效需求或痤瘡伴嚴(yán)重皮脂溢出者亦可選用異維A 酸。

3.2 用法用量 異維A 酸治療痤瘡療效顯著，但常見皮膚黏膜干燥等不良反應(yīng)，近年來一些少見的不良反應(yīng)也逐漸被發(fā)現(xiàn)和報(bào)告，表現(xiàn)在精神心理、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肌肉骨骼、內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿與生殖系統(tǒng)等方面[4]。由于大部分患者口服異維A 酸出現(xiàn)的不良反應(yīng)與用藥劑量相關(guān)，近年來許多學(xué)者致力于研究合理選擇異維A 酸用量以提高療效，同時(shí)降低不良反應(yīng)發(fā)生率。一般推薦0.25～0.50 mg/（kg·d）作為初始劑量，臨床可根據(jù)患者的嚴(yán)重程度和病情變化進(jìn)行調(diào)整。陳潔等[5]將72 例患者分為3 組，分別予異維A 酸膠囊每日10、20、30 mg 頓服治療6 周，結(jié)果表明每日20 mg 異維A 酸膠囊頓服治療中重度痤瘡較為安全有效。呂永梅等[6]研究表明，間歇療法（每次10 mg，每日2 次，連續(xù)服用3 d 后停4 d）口服異維A 酸膠囊與每日療法（每次10 mg，每日2 次）口服異維A 酸膠囊療效相當(dāng)，但間歇療法不良反應(yīng)明顯減少。

3.3 與其他口服藥比較 現(xiàn)今，系統(tǒng)治療痤瘡的口服藥物主要有抗菌藥、維甲酸類藥物和激素等，異維A 酸作為治療痤瘡的常規(guī)用藥，近年來許多學(xué)者將異維A 酸療效與其他口服藥進(jìn)行比較。王瑞[7]分別用異維A 酸膠囊每次10 mg，每日2 次和維胺酯膠囊每次50 mg，每日2 次連續(xù)用藥6 周治療中度尋常痤瘡，前者總有效率為92.9%，后者總有效率為81.4%。唐志凌[8]分別用隔日口服異維A 酸每日20～30 mg 和每日口服鹽酸米諾環(huán)素每次50 mg，每日2次治療重度痤瘡，研究表明，在用藥期間及停藥后8周內(nèi)異維A 酸組有效率均高于米諾環(huán)素組。

4 異維A 酸聯(lián)合中醫(yī)藥治療痤瘡

4.1 異維A 酸聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)治法

4.1.1 中藥湯劑 當(dāng)代醫(yī)家靈活運(yùn)用經(jīng)典方加減或自擬方藥臨床辨證治療痤瘡，隨癥加減，靈活變通，因人制宜，有明顯優(yōu)勢。中藥湯劑與異維A 酸聯(lián)用治療痤瘡，各取所長，協(xié)同增效，滋陰潤燥類中藥可對(duì)癥改善患者口服異維A 酸常見的皮膚黏膜干燥，提高患者依從性。

王康民等[9]認(rèn)為中重度痤瘡多為熱毒積聚，氣滯血瘀痰凝，仙方活命飲清熱解毒、消腫散結(jié)、活血化瘀，為“外科之首方”，適用于痤瘡的治療，臨床用仙方活命飲加減聯(lián)合異維A 酸治療中重度痤瘡總有效率達(dá)98.31%。

五味消毒飲長于清三焦之火，湯林楊等[10]認(rèn)為10 mg/d 小劑量口服異維A 酸可減輕不良反應(yīng)，臨床中西藥聯(lián)用治療熱毒型中重度痤瘡第2、4、6 周后有效率均明顯高于單用異維A 酸的對(duì)照組，痤瘡復(fù)發(fā)率亦低于對(duì)照組。

馬騰飛等[11]研究表明，結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡多病程日久氣滯血瘀，當(dāng)治以清熱解毒、活血化瘀，自擬解毒活血湯聯(lián)合10 mg/d 小劑量異維A 酸治療結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡，臨床治愈率及有效率均明顯高于單用20～30 mg/d 異維A 酸對(duì)照組，研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療可增強(qiáng)療效，減少異維A 酸用量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

付紅娟等[12]臨床研究表明，肝腎陰虛型痤瘡患者常伴有口干心煩、手足汗出等癥狀，牡丹皮二至湯滋陰清熱、涼血化瘀，聯(lián)合異維A 酸治療肝腎陰虛型痤瘡療效顯著，標(biāo)本兼治，同時(shí)可兼顧口服維甲酸類藥物常出現(xiàn)的口干、皮膚干燥等不適。

王洋[13]的研究表明，濕熱蘊(yùn)結(jié)型痤瘡為熱邪蘊(yùn)結(jié)肺胃上蒸頭面而發(fā)病，自擬枇杷清胃飲由枇杷清肺飲化裁而來，以清泄肺胃蘊(yùn)熱，臨床用枇杷清胃飲聯(lián)合異維A 酸治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型痤瘡總有效率為97.78%，明顯高于單用異維A 酸。

樊延紅等[14]研究表明，湯劑中滋陰潤燥藥物可降低維A 酸類藥物常見的皮膚黏膜干燥不良反應(yīng)，清熱消痤湯清熱解毒滋陰瀉火，異維A 酸軟膠囊聯(lián)合清熱消痤湯治療中重度痤瘡起效快，臨床治愈率和有效率高。

4.1.2 中成藥 中成藥在臨床應(yīng)用中，因其療效確切、方便攜帶、口感較好等優(yōu)勢，為多數(shù)患者所接受。隨著現(xiàn)代中醫(yī)藥科研、臨床實(shí)踐不斷地深入研究，多種現(xiàn)代中藥制劑用于臨床治療痤瘡。中重度痤瘡多見痰瘀互結(jié)、余熱未清，常用中成藥或重于清熱，或重于活血散結(jié)，辨證選用，療效確切，與異維A 酸聯(lián)用效果更佳。

李瑞英等[15]研究表明，熱毒之邪貫穿痤瘡病程，大敗毒膠囊有清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)、活血止痛等作用，可有效改善痤瘡皮損。臨床用大敗毒膠囊聯(lián)合異維A 酸治療熱毒郁蒸型重度痤瘡，二者合用較單用異維A 酸起效更快，臨床治愈率及有效率更高。

大黃蟄蟲丸重用蟲類藥破血逐瘀、散結(jié)通經(jīng)，治療痤瘡療效確切，王利霞等[16]用大黃蟄蟲丸聯(lián)合異維A 酸治療重度痤瘡總有效率為80.6%，明顯高于單用異維A 酸組的53.99%，中西醫(yī)聯(lián)合治療可提高療效，縮短治療時(shí)間，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

丹參酮為中藥丹參提取物，有抑制雄激素分泌，降低皮脂腺活性，抑菌消炎等作用，邵凱等[17]研究表明，丹參酮與異維A 酸合用治療痤瘡可明顯改善炎性反應(yīng)，臨床總有效率達(dá)94.6%，優(yōu)于單用異維A 酸。藍(lán)宇頻[18]臨床觀察表明，丹參酮聯(lián)合異維A 酸治療痤瘡較單用異維A 酸可明顯降低痤瘡復(fù)發(fā)率。

解毒痤瘡?fù)栌袥鲅舛?、清熱利濕的作用，可通過減少炎性反應(yīng)達(dá)到治療痤瘡的目的，曾進(jìn)等[19]將解毒痤瘡?fù)枧c異維A 酸合用治療中重度痤瘡，研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療臨床總有效率明顯高于單用西藥，并且能提高痤瘡患者生活質(zhì)量，改善患者心理狀態(tài)。

清熱暗瘡膠囊為純中藥制劑，有清熱解毒、涼血散瘀的功效，擅長治療頭面部癤腫疔瘡，徐坤等[20]臨床用此藥聯(lián)合異維A 酸治療膿皰性痤瘡未見明顯不良反應(yīng)，且較單用異維A 酸療效更佳。

4.2 異維A 酸聯(lián)合中醫(yī)外治法

4.2.1 針灸治療 針灸治療包括毫針刺、拔罐、火針及穴位埋線等多種形式，可通過疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪等作用達(dá)到治療目的。針灸療法與異維A 酸聯(lián)合常用于重度痤瘡的治療，重度痤瘡病程較長，皮損出現(xiàn)囊腫、結(jié)節(jié)，此時(shí)痰、瘀為主要病理因素，針灸治療調(diào)節(jié)氣血、疏經(jīng)通絡(luò)，祛邪外出，與異維A 酸中西結(jié)合，標(biāo)本兼治。

重度痤瘡中醫(yī)辨證多屬熱毒熾盛、氣血凝滯、痰濕郁結(jié)，唐春蕾等[21]取大椎、肺俞、心俞、隔俞、胃俞刺絡(luò)拔罐以清熱解毒、涼血化瘀，臨床用刺絡(luò)拔罐聯(lián)合異維A 酸治療60 例重度痤瘡有效率達(dá)93.3%。

溫雯芳等[22]研究表明，結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡與“郁”“濕”密切相關(guān)，中醫(yī)辨證多屬痰瘀互結(jié)型，穴位埋線有疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血的功效，可達(dá)到“深納而久留之，以治頑疾”的效果，臨床取大椎及雙側(cè)膈俞、脾俞、肺俞；雙側(cè)肝俞、血海、豐隆2 組穴進(jìn)行穴位埋線聯(lián)合異維A 酸治療結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡安全有效，患者依從性高。

火針可通過局部刺激以及溫?zé)嶙饔酶纳凭植繗庋\(yùn)行，促進(jìn)炎性反應(yīng)消退，張瑞等[23]用異維A酸配合火針治療重度痤瘡，研究表明二者聯(lián)用可縮短療程，療效優(yōu)于單用異維A 酸。

4.2.2 中藥外用 中藥外用可將中藥制成面膜、藥膏，亦可直接煎湯外涂、熏洗，形式多樣，中藥外用治療痤瘡多選用清熱類、活血化瘀類藥物?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示大多數(shù)清熱藥都對(duì)痤瘡丙酸桿菌有抑制作用[27]，活血化瘀類藥物可促進(jìn)局部血液循環(huán)。中藥外用，藥物直接作用于皮損處，直達(dá)病所，與異維A 酸聯(lián)用治療痤瘡，可減少口服藥量，內(nèi)外兼顧，安全有效。

沈胡剛等[24]取等量白及、白芷、白茯苓以白養(yǎng)白；等量連翹、金銀花、紫花地丁、蒲公英、丹參清熱活血制成面膜外用，聯(lián)合異維A 酸口服治療腸胃濕熱型痤瘡8 周，皮損明顯減少，有效率為95.12%，高于口服異維A 酸及羅紅霉素對(duì)照組的77.50%。

如意金黃散常用于治療熱毒瘀滯型癤腫，現(xiàn)代研究表明，如意金黃散有抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，孫建利等[25]用蜂蜜調(diào)和如意金黃散涂抹患處，聯(lián)合異維A酸口服治療痤瘡可有效改善痤瘡皮損，臨床療效明顯優(yōu)于單用異維A 酸組。

唐曉翔等[26]取黃芩45 g，丹參60 g，黃柏、黃連、野菊花、苦參各30 g 煎湯取汁外涂治以清熱祛濕、活血化瘀，聯(lián)合異維A 酸口服治療痤瘡有效率達(dá)94.03%，高于口服異維A 酸外用夫西地酸對(duì)照組。

綜上所述，口服異維A 酸治療痤瘡療效確切，但不良反應(yīng)較多，小劑量使用可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。中醫(yī)中藥繼承傳統(tǒng)，推陳出新，治療痤瘡方法豐富多樣，有其獨(dú)特的優(yōu)勢?，F(xiàn)代醫(yī)家研究表明中醫(yī)藥有調(diào)節(jié)血清性激素、減少皮脂分泌、抗皮脂腺導(dǎo)管角化、抑制痤瘡丙酸桿菌和抗炎調(diào)節(jié)免疫等作用，印證了中醫(yī)藥治療痤瘡的科學(xué)性與有效性[27]。在臨床應(yīng)用中，異維A 酸與中醫(yī)藥聯(lián)合多用于中重度痤瘡的治療，中重度痤瘡病程較長、反復(fù)發(fā)作、治療棘手，異維A 酸與中醫(yī)療法各有所長、協(xié)同增效。二者聯(lián)用一則提高療效，縮短病程，降低復(fù)發(fā)率；二則可減少異維A 酸用量，減輕患者在治療中的不適，提高患者的接受度。中西結(jié)合治療痤瘡，優(yōu)于單用異維A 酸，值得推廣使用。