王紅娟，胡雯，丁媛，康曉靜

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院/新疆皮膚性病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/新疆皮膚病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，新疆 維吾爾自治區(qū)烏魯木齊 830001）

白癜風(fēng)是一種皮膚色素脫失性疾病，由于黑色素細(xì)胞的減少與缺失而形成皮膚白斑[1]。該病為損容性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康[2]，目前治療較為困難，特別是穩(wěn)定期白癜風(fēng)治療尤為棘手。自體黑色素細(xì)胞移植是治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的有效手段，包括自體培養(yǎng)黑色素細(xì)胞移植（Cultured melanocytes transplantation，CMT）和自體非培養(yǎng)混懸液移植（Non-cultured epidermal cells，NCES）。CMT可以用較少的黑色素細(xì)胞治療面積較大的白斑，但對(duì)實(shí)驗(yàn)室和操作人員的要求均比較高[3]；NCES 操作簡(jiǎn)單，治療周期短，但對(duì)大面積白斑需多次移植[4]。本研究收集細(xì)胞移植治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的臨床文獻(xiàn)并進(jìn)行薈萃分析，探討細(xì)胞移植治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的療效，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 CMT 治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized controlled trial，RCT）。

1.1.2 研究對(duì)象 穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者。

1.1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以2004 年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組制定的《白癜風(fēng)臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)（2003 年修訂稿）》[5]作為診斷及分型依據(jù)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) ①手術(shù)完成后的顯效率（顯效定義為術(shù)后3 個(gè)月后皮膚白斑減退的面積大于皮損總面積的50%）；②安全性：不良事件發(fā)生率。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中、英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；③手術(shù)方式不明確；④無(wú)法提取、轉(zhuǎn)換或獲取關(guān)鍵數(shù)據(jù)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web of Science、the Cochrane Library、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集關(guān)于CMT 治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效的RCT，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2020 年12月。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行，同時(shí)追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞為“autologous”、“melanocyte”、“transplant”、“suspension”、“grafting”、“vitiligo”。中文檢索詞為“自體”、“黑色素細(xì)胞”、“移植”、“混懸”和“白癜風(fēng)”。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2 名研究者同時(shí)單獨(dú)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選、數(shù)據(jù)分析、錄入并交叉核對(duì)。有意見(jiàn)分歧時(shí)，需對(duì)文獻(xiàn)重新分析，若2 名研究者未能達(dá)成一致，則結(jié)果由第3 名研究者審閱，若重要信息缺乏，可通過(guò)郵件、電話聯(lián)系原始研究作者盡量獲取。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容為：作者、發(fā)表年代、納入例數(shù)、穩(wěn)定期時(shí)長(zhǎng)、干預(yù)方法、對(duì)照組、治療效果和隨訪時(shí)間。治療效果評(píng)價(jià)為最大隨訪期內(nèi)，患區(qū)皮膚恢復(fù)正常膚色（面積≥50%）的數(shù)量。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane 圖書(shū)館提供的工作手冊(cè)中關(guān)于RCT 方法學(xué)的介紹，對(duì)試驗(yàn)真實(shí)性、重要性及適用性等方面進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。每篇納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)提取均由2 位研究者獨(dú)立進(jìn)行，如遇分歧通過(guò)討論解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Revman 5.4 軟件進(jìn)行Meta分析，計(jì)數(shù)資料以合并后相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）值為效應(yīng)指標(biāo)，以及95%置信區(qū)間（95%CI）＞或＜1 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)以P 和I2進(jìn)行評(píng)價(jià)，I2≥50%、P≤0.1 為異質(zhì)性明顯，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，I2＜50%、P＜0.1 時(shí)，異質(zhì)性較小，選用固定效應(yīng)模型。通過(guò)漏斗圖檢驗(yàn)評(píng)估可能存在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 共檢索到2 780 篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)1 457 篇，英文文獻(xiàn)1 323 篇，通過(guò)閱讀題目和摘要，剔除不相關(guān)文獻(xiàn)2 736 篇，通過(guò)全文閱讀剩余44 篇文獻(xiàn)，最終入選英文文獻(xiàn)12篇[6-17]，中文文獻(xiàn)2 篇[18-19]。其中2 篇文獻(xiàn)設(shè)計(jì)了多個(gè)組別對(duì)比[6，16]，1 篇文獻(xiàn)白癜風(fēng)患者穩(wěn)定期為3 個(gè)月以上[7]，2 篇文獻(xiàn)穩(wěn)定期未知[9，11]，其余文獻(xiàn)穩(wěn)定期均在6 個(gè)月以上。治療后隨訪期3 個(gè)月的1 篇[9]，文中未提及隨訪期限的2 篇[3，17]，其余隨訪期限均在6 個(gè)月以上。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果納入研究的基本特征見(jiàn)表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果，見(jiàn)表2。

表1 自體細(xì)胞移植治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效的Meta 分析納入研究基本特征

表2 自體細(xì)胞移植治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效的Meta 分析納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 CMT 與黑色素細(xì)胞+角質(zhì)細(xì)胞治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效分析 5 篇文獻(xiàn)進(jìn)行了CMT 與黑色素細(xì)胞+角質(zhì)細(xì)胞治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的療效比較，共納入CMT 移植453 處，顯效261 處，共納入黑色素細(xì)胞+角質(zhì)細(xì)胞移植228 處，顯效164 處，異質(zhì)性分析（χ2=10.53，P=0.03，I2=62%）顯示存在中度異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型行Meta 分析，結(jié)果顯示：CMT 與黑色素細(xì)胞+角質(zhì)細(xì)胞治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.91，95%CI（0.75～1.12），P=0.38]，見(jiàn)圖1、表3。

圖1 CMT 與黑色素細(xì)胞+角質(zhì)細(xì)胞移植治療白癜風(fēng)療效的Meta 分析森林圖

表3 各結(jié)局指標(biāo)的Meta 分析結(jié)果

2.3.2 CMT 與NCES 治療白癜風(fēng)療效分析 4 篇文獻(xiàn)進(jìn)行了CMT 與NCES 治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的療效對(duì)比，CMT 共納入治療組437 處，顯效250 處，NCES 納入治療212 處，顯效151 處，異質(zhì)性分析（χ2=10.34，P=0.02，I2=71%）顯示有較大異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示：CMT 與NCES 治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.93，95%CI（0.73～1.18），P=0.16]，見(jiàn)圖2、表3。

圖2 CMT 與NCES 移植治療白癜風(fēng)療效的Meta 分析森林圖

2.3.3 CMT 與CMT+光療治療白癜風(fēng)療效分析 報(bào)道用CMT 與CMT+光療文獻(xiàn)2 篇，其中1 篇文獻(xiàn)設(shè)計(jì)了多個(gè)組別對(duì)比[6]。CMT 共納入351 處，顯效256處，CMT+光療納入治療360 處，顯效331 處，異質(zhì)性分析（χ2=0.92，P=0.82，I2=0%），固定效應(yīng)模型Meta 分析顯示：CMT 與CMT+光療差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.79，95%CI（0.78～0.86），P＜0.01，見(jiàn)圖3，表3。

圖3 CMT 與CMT+光療移植治療白癜風(fēng)療效的Meta 分析森林圖

2.3.4 NCES 與NCES+其他成分治療白癜風(fēng)療效分析 4 篇文獻(xiàn)進(jìn)行了NCES 與NCES+其他成分治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的療效對(duì)比，NCES 共納入治療組92處，顯效60 處，NCES+其他成分納入治療92 處，顯效71 處，異質(zhì)性分析（χ2=1.73，P=0.63，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示：NCES 與NCES+其他成分治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.85，95%CI（0.70～1.02），P=0.08]，見(jiàn)圖4、表3。

圖4 NCES 與NCES+其他成分移植治療白癜風(fēng)療效的Meta 分析森林圖

2.3.5 NCES 與NCES+其他療法治療白癜風(fēng)療效分析 3 篇文獻(xiàn)進(jìn)行了NCES 與NCES+其他療法治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的療效比較，NCES 共納入治療組59處，顯效35 處，NCES+其他療法納入治療60 處，顯效55 處，異質(zhì)性分析（χ2=10.21，P=0.006，I2=80%）顯示有較大異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示：NCES 與NCES+其他療法治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.63，95%CI（0.35～1.13），P=0.12]，見(jiàn)圖5、表3。

圖5 NCES 與NCES+其他療法移植治療白癜風(fēng)療效的Meta 分析森林圖

2.3.6 NCES 與NCES+光療治療白癜風(fēng)療效分析2 篇文獻(xiàn)報(bào)告了NCES 與NCES+光療治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的療效比較，NCES 共納入治療組34 處，顯效24 處，NCES+光療納入治療35 處，顯效30 處，異質(zhì)性分析（χ2=0.59，P=0.44，I2=0%）顯示中度異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示：NCES 與NCES+光療治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.81，95%CI（0.51～1.27），P=0.35]，見(jiàn)圖6、表3。

圖6 NCES 與NCES+光療移植治療白癜風(fēng)療效的Meta 分析森林圖

2.3.7 細(xì)胞移植與細(xì)胞移植+其他療法治療白癜風(fēng)療效分析 5 篇文獻(xiàn)報(bào)告了細(xì)胞移植與細(xì)胞移植+其他療法治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的療效比較，其中1 篇[6]文獻(xiàn)設(shè)計(jì)了多個(gè)組別比較。細(xì)胞移植共納入治療組410 處，顯效291 處，細(xì)胞移植+其他療法納入治療420 處，顯效386 處，異質(zhì)性分析（χ2=9.69，P=0.14，I2=38%）顯示中度異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示：細(xì)胞移植與細(xì)胞移植+其他療法治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.79，95%CI（0.71～0.86），P＜0.000 1]，見(jiàn)圖7、表3。

圖7 細(xì)胞移植與細(xì)胞移植+其他療法移植治療白癜風(fēng)療效的Meta 分析森林圖

2.3.8 細(xì)胞移植與細(xì)胞移植+光療治療白癜風(fēng)療效分析 4 篇文獻(xiàn)報(bào)告了細(xì)胞移植與細(xì)胞移植+細(xì)胞移植+光療治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的療效比較，其中1 篇[6]文獻(xiàn)設(shè)計(jì)了多個(gè)組別比較。細(xì)胞移植共納入治療組385 處，顯效280 處，細(xì)胞移植+光療納入治療395 處，顯效361 處，異質(zhì)性分析（χ2=2.87，P=0.72，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示：細(xì)胞移植與細(xì)胞移植+光療治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.80，95%CI（0.74～0.85），P＜0.000 1]，見(jiàn)圖8、表3。

圖8 細(xì)胞移植與細(xì)胞移植+光療移植治療白癜風(fēng)療效的Meta 分析森林圖

2.3.9 細(xì)胞移植與細(xì)胞移植+NB-UVB 治療白癜風(fēng)的療效分析 3 篇文獻(xiàn)報(bào)告了細(xì)胞移植與細(xì)胞移植+NB-UVB 治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的療效比較，其中1 篇[6]文獻(xiàn)設(shè)計(jì)了多個(gè)組別比較。細(xì)胞移植共納入治療組376 處，顯效276 處，細(xì)胞移植+NB-UVB 共納入治療385 處，顯效353 處，異質(zhì)性分析（χ2=2.05，P=0.73，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示：細(xì)胞移植與細(xì)胞移植+NB-UVB 治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.80，95%CI（0.75～0.86），P＜0.000 1]，見(jiàn)圖9、表3。

圖9 細(xì)胞移植與細(xì)胞移植+NB-UVB 移植治療白癜風(fēng)療效的Meta 分析森林圖

2.4 敏感性分析 采用逐一剔除單個(gè)研究的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，合并率未發(fā)生明顯改變，說(shuō)明Meta 分析結(jié)果較穩(wěn)定。

3 討論

自體細(xì)胞移植包括自體黑色素細(xì)胞混懸液直接及培養(yǎng)后移植，主要針對(duì)處于穩(wěn)定期、局限型或者其他手段治療無(wú)效的患者。NCES 治療白癜風(fēng)的技術(shù)經(jīng)歷了多次改進(jìn)和簡(jiǎn)化，可能由于隨訪時(shí)間、疾病特征、色素沉著評(píng)估方法、細(xì)胞懸液制備技術(shù)和術(shù)后治療的差異，在不同研究中移植后色素沉著率有很大差異[20]。角質(zhì)形成細(xì)胞分泌的有助于黑素生成的因子包括內(nèi)皮素-1、干細(xì)胞因子、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）和神經(jīng)生長(zhǎng)因子等[21]。富含血小板血漿（PRP）含有生長(zhǎng)因子，如血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、bFGF 和胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF），bFGF 增加體內(nèi)人黑色素細(xì)胞的生長(zhǎng)并增加黑色素細(xì)胞的遷移[22]。有研究者假設(shè)這些生長(zhǎng)因子，尤其是PRP 的bFGF，會(huì)刺激黑色素細(xì)胞遷移，同時(shí)刺激角質(zhì)形成細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增殖。因此，NCES 加入PRP 會(huì)增加色素沉著的速度和程度[10]。研究表明白癜風(fēng)皮損周圍的細(xì)胞毒性CD8+T 細(xì)胞可能會(huì)對(duì)黑色素細(xì)胞移植的結(jié)果產(chǎn)生不利影響，尤其是在病程較短的患者中，針對(duì)CD8+T 細(xì)胞的策略可能對(duì)接受移植的患者有益[23]。已知真皮間充質(zhì)干細(xì)（DMCs）可抑制T 細(xì)胞（CD4+和CD8+）增殖并誘導(dǎo)T 細(xì)胞凋亡[24]，因此，來(lái)自非培養(yǎng)真皮細(xì)胞懸液（NDCS）的DMCs 的是否可用作免疫調(diào)節(jié)特性的輔助劑，以提高NCES 氏病對(duì)白癜風(fēng)患者的療效。本文對(duì)NCES與NCES+其他成分治療白癜風(fēng)療效行Meta 分析結(jié)果顯示：NCES 與NCES+其他成分治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.08）。說(shuō)明NCES 移植治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效，與混懸液中所含成分無(wú)關(guān)，細(xì)胞移植時(shí)混懸液在白斑部位停留的時(shí)間有限，細(xì)胞移植成功與否主要還跟白斑部位的免疫微環(huán)境有關(guān)。

NCES 移植省去了細(xì)胞培養(yǎng)的步驟，不需要實(shí)驗(yàn)室細(xì)胞培養(yǎng)所需的設(shè)備，耗時(shí)短，整個(gè)過(guò)程24 h之內(nèi)即可完成，門診就可治療[25]。CMT 移植，經(jīng)體外培養(yǎng)后可獲得純的、數(shù)量較大的黑色素細(xì)胞，可治療大面積的白斑[26]。研究者對(duì)30 例白癜風(fēng)患者同時(shí)使用自體黑色素細(xì)胞混懸液移植及培養(yǎng)后移植治療，發(fā)現(xiàn)2 種方法均有較好的復(fù)色外觀，其中培養(yǎng)后移植的復(fù)色率更高[9]，也有研究者報(bào)告2 種方法治療療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27]。本文納入4 篇文獻(xiàn)進(jìn)行了CMT 與NCES 治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的療效比較，結(jié)果顯示CMT 與NCES 治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.38），表明CMT 和NCMT 2種方法治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)都有較好的療效。細(xì)胞移植有復(fù)雜性，設(shè)計(jì)對(duì)照試驗(yàn)存在困難，同時(shí)白癜風(fēng)患者患病部位、免疫微環(huán)境、細(xì)胞培養(yǎng)質(zhì)量、操作人員的專業(yè)程度等因素與療效有很密切的關(guān)系[28]，導(dǎo)致不同研究之間異質(zhì)性偏大。在培養(yǎng)與非培養(yǎng)黑色素細(xì)胞移植治療的選擇上，對(duì)于白斑面積較小，考慮經(jīng)濟(jì)成本的情況下，應(yīng)選用非培養(yǎng)混懸液治療；對(duì)于白斑面積較大，心里期望高的患者應(yīng)選用自體培養(yǎng)黑色素細(xì)胞移植的方法治療。

自體細(xì)胞移植是治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)較成熟的方法，為了提高療效和降低風(fēng)險(xiǎn)因素，研究者對(duì)移植方法進(jìn)行了改良。有研究表明將自體非培養(yǎng)混懸液聯(lián)合NB-UVB 治療穩(wěn)定型白癜風(fēng)，患者在接受NB-UVB 照射后4～8 周開(kāi)始出現(xiàn)黑色素沉著，14～16 周出現(xiàn)完全黑色素沉著，自體非培養(yǎng)混懸液聯(lián)合NB-UVB 治療可以獲得更快更好效果[29]；穿孔微型移植聯(lián)合NB-UVB 光療治療穩(wěn)定期節(jié)段性白癜風(fēng)，微型移植與NB-UVB 光療聯(lián)合使用可提高患者的治療效果[30]；此外，自體細(xì)胞移植聯(lián)合其他療法治療白癜風(fēng)越來(lái)越得到研究者重視。本文對(duì)黑色素細(xì)胞移植與黑色素細(xì)胞移植聯(lián)合其他療法治療白癜風(fēng)進(jìn)行療效評(píng)估，得出黑色素細(xì)胞移植聯(lián)合其他療法治療白癜風(fēng)的療效要優(yōu)于單一用黑色素細(xì)胞移植治療，對(duì)選用黑色素細(xì)胞移植治療的白癜風(fēng)患者，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況結(jié)合其他療法以達(dá)到較好的治療效果。

在進(jìn)一步的研究中，需要進(jìn)行嚴(yán)格的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究設(shè)計(jì)：白癜風(fēng)的分型、病程及移植部位應(yīng)納入考慮因素；移植后復(fù)色的評(píng)估方法也應(yīng)考慮；穩(wěn)定期白癜風(fēng)的篩選等因素。Meta 分析是綜合各項(xiàng)研究來(lái)得到一個(gè)更可靠結(jié)論的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，但不能避免各研究間的異質(zhì)性和發(fā)表偏倚對(duì)分析結(jié)果的影響。本Meta 分析納入的文章數(shù)量較少，雖然得出NCES 移植治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)療效，與混懸液中所含成分無(wú)關(guān)，CMT 和NCMT 2 種方法治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)都有較好的療效，但仍有待更多設(shè)計(jì)合理的隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)一步證實(shí)?？傊?，黑色素細(xì)胞移植聯(lián)合其他療法治療白癜風(fēng)要優(yōu)于單一用黑色素細(xì)胞移植治療白癜風(fēng)。