翁暢 裘生梁

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（recurrent oral ulcer，ROU）是目前常見的口腔黏膜潰瘍類疾病，患病率達20%，在特定人群的發(fā)病率達60%。ROU發(fā)作時可不同程度妨礙進食、語言、睡眠等，加之其周期性反復(fù)發(fā)作、難以根治的特點，給患者的生活質(zhì)量、身心健康造成較大影響［1］。ROU臨床治療以減少復(fù)發(fā)次數(shù)、緩解疼痛、促進愈合等為主要目的。近年來中醫(yī)藥通過湯藥口服、中成藥外治、針灸等治療方法，安全有效降低ROU的復(fù)發(fā)率［2］。作者結(jié)合裘生梁主任醫(yī)師的臨床用藥經(jīng)驗，探析ROU的病因病機及治法方藥，以期為本病的中醫(yī)藥防治提供新思路。

1 ROU的西醫(yī)認識

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為ROU的發(fā)病機制可能與病毒、細菌感染、免疫功能紊亂、過敏、心理因素、遺傳因素、基因異常等有關(guān)［3］?？谇皇窍赖钠鹗疾课?，口腔黏膜與胃黏膜均來自于外胚層，其組織學(xué)特性、生理、病理具有一定相似性。近年研究表明，ROU的發(fā)病與胃腸道疾病存在關(guān)聯(lián)性。龍寶軍等［4］調(diào)查126例ROU患者的消化道患病情況，發(fā)現(xiàn)ROU患者伴發(fā)胃腸道疾病的概率大于非ROU者，且有胃腸道疾病的ROU患者潰瘍發(fā)作間歇期較短。ROU與消化道的關(guān)聯(lián)機制可能與口腔微生物群與腸道微生物群的交互作用有關(guān)。ROU的發(fā)病可能與幽門螺旋桿菌等致病菌的轉(zhuǎn)移及異位定植［5］、免疫應(yīng)答異常引起的炎癥反應(yīng)及腸道菌群紊亂［6］有關(guān)。

目前ROU的西醫(yī)治療根據(jù)病情的輕重分為系統(tǒng)用藥及局部用藥。系統(tǒng)用藥主要包括維生素補充劑、抗生素類藥物、免疫調(diào)節(jié)劑、激素類藥物，局部用藥主要包括局部涂敷劑、康復(fù)新液等含漱劑、西地碘等口含片、消炎止痛類膜劑及粘附劑等。西醫(yī)治療具有療效明確、使用簡便等優(yōu)點，但副作用較多。

2 ROU的中醫(yī)認識

ROU屬于中醫(yī)學(xué)“口瘡”“口糜”等范疇?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸盎饸鈨?nèi)發(fā)，上為口糜”，《諸病源候論》云：“臟腑熱盛，熱乘心脾……故令口舌生瘡也”，可見ROU的病機關(guān)鍵在于“火”“熱”之邪。如《齊氏醫(yī)案·口瘡》認為：“口瘡上焦實熱，中焦虛寒，下焦陰火……當(dāng)分辨陰陽虛實寒熱而治之”，可見ROU的辨治需從虛實、臟腑、經(jīng)絡(luò)綜合考慮，不可從一而論。

脾開竅于口，脾氣通于口，古代醫(yī)家多有從脾胃辨析口瘡的論述。如《素問》曾載：“九竅不利，腸胃之所生也”?！夺t(yī)學(xué)入門》亦云：生瘡總是胃家疾。現(xiàn)代文獻研究顯示，根據(jù)局部創(chuàng)面特征、伴隨癥狀、發(fā)病因素的不同，ROU中醫(yī)辨證分型可達49種，分布比例較大的如陰虛火旺型、心脾積熱型、脾胃虛弱型等主要證型均與脾胃相關(guān)［7］。脾胃具有調(diào)控氣機升降、化生轉(zhuǎn)輸水谷精微的功能。腸黏膜屏障包括機械屏障、化學(xué)屏障、免疫屏障及微生物屏障，具有吸收營養(yǎng)物質(zhì)、防御病原體入侵的重要功能。有學(xué)者認為，腸黏膜屏障的吸收功能、防護功能、信號傳導(dǎo)及分泌功能與脾胃的氣化、代謝水濕、轉(zhuǎn)輸精微等有關(guān)，中醫(yī)藥能通過修復(fù)腸黏膜結(jié)構(gòu)、減輕免疫炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)腸道菌群等多個靶點、多個途徑改善胃腸道功能［8］。從而降低胃腸道因素對ROU的致病風(fēng)險。

3 治法方藥

《丹溪治法心要》載：“服涼藥不愈者，此中焦氣不足，虛火上泛，上無制”，《圣濟總錄》亦云“有胃氣弱，谷氣少，虛陽上發(fā)而為口瘡者”，裘師認為導(dǎo)致ROU的“火”多為陰火，根源在于脾胃氣虛。結(jié)合多年辨治經(jīng)驗，裘師將ROU的病機總結(jié)為脾胃氣虛、陰火上炎。ROU患者常喜食辛辣刺激或腌制肥膩之品，或伴有失眠、焦慮、抑郁等精神心理問題。裘師認為飲食偏嗜、情志失調(diào)、勞倦失度均可損傷脾胃之氣，脾胃運化失司一則可致精微輸布失調(diào)，口腔失于潤養(yǎng)，使黏膜更脆弱易損，易于受邪；二則可致濕濁不得化，濕濁或下流于腎使相火離位循經(jīng)上炎，熏灼口舌而致黏膜破潰?？谇火つて茲⒖捎绊戇M食、睡眠和情緒，從而使脾胃更易受損，則病情遷延，纏綿難愈。裘師認為治則的關(guān)鍵在于健脾益胃，升清化濁。根據(jù)患者的體質(zhì)差異，辨明寒熱虛實，調(diào)整用藥。對于潰瘍創(chuàng)面淺平、顏色灰白、伴有隱痛，表現(xiàn)為納呆便溏、疲勞易乏、舌淡胖有齒痕、脈沉細等脾虛之象的ROU患者，裘師常用補中益氣湯加減；脾宜升則健，常用黨參、黃芪等健脾升陽，以資氣血生化；對于有新發(fā)紅腫潰瘍、疼痛難忍，癥見舌紅、口苦等心肝火旺之象的ROU患者；常用健脾益氣的基礎(chǔ)上加用黃芩、梔子、水牛角等清上焦之熱，涼血解毒。對于表現(xiàn)為舌苔厚膩、大便黏滯、頭面油膩、口臭等痰濕之象的患者，先以二陳平胃散或?qū)禍?，用半夏、膽星、蒼術(shù)等燥濕化痰、行氣開郁，佐以仙靈脾、干姜、肉桂等溫陽散寒，驅(qū)散濕濁所化的陰霾之氣。對于濕熱重且破潰嚴重的ROU患者，常用人中白清熱利濕、解毒生肌。研究表明，ROU與微量元素缺乏有關(guān)，而人中白對于口腔潰瘍、消化潰瘍等疾病有良好的療效，可能與人中白中所含的鈣、鎂等無機元素及多種人體必需微量元素有關(guān)［9］。對于潰瘍創(chuàng)面較大，久不能愈的患者，加用白及。白及有消腫止血、生肌斂瘡之效，瘡瘍未潰已潰均可使用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)白及多糖有抗炎、抗菌、促進黏膜修復(fù)、增強機體免疫力等作用［10］。

4 驗案舉隅

患者，男，42歲，2023年1月13日初診。主訴為口腔潰瘍反復(fù)易作8年?？跐⒎磸?fù)易作，多處診治，效果欠佳，口淡乏味，平時喜熱飲，懼生冷，納谷不馨，二便尚調(diào)，眠尚安。癥見口腔內(nèi)壁及舌側(cè)多處潰瘍，單個潰瘍面較小，基底較淺，色灰白，周圍黏膜呈淡紅色，舌淡暗胖，苔白膩，脈細。中醫(yī)診斷：口瘡，脾胃氣虛證。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。處方：砂仁10 g，黃柏15 g，甘草9 g，肉桂3 g，干姜9 g，川牛膝15 g，鹿銜草30 g，煅人中白15 g，桑白皮12 g，水牛角10 g，佩蘭9 g，醋香附12 g，麩炒蒼術(shù)9 g，茯苓30 g，豆蔻9 g，共14劑，1劑/d，濃煎，早晚飯后溫服。另囑患者煎藥時加入生姜、紅棗片各2～3片，飯后及睡前淡鹽開水漱口，3次/d。2023年1月27日二診，患者訴服藥后潰瘍已愈，納稍增，仍有口淡乏味，大便偏軟，舌脈同前。原方去麩炒蒼術(shù)，加麩炒白術(shù)15 g。共14劑，1劑/d，濃煎，早晚飯后溫服。2023年2月10日三診，患者訴口腔潰瘍未復(fù)發(fā)，納可便調(diào)眠安，舌淡紅，苔薄白，脈細。原方去干姜、姜厚樸、薏苡仁、麩炒薏苡仁，陳皮增至12 g，加川牛膝15 g。共14劑，1劑/d，濃煎，早晚飯后溫服。隨訪6個月，患者訴口腔潰瘍未復(fù)作，精神可，納可，便調(diào)，眠安。

按：本案患者病史長，病情纏綿遷延，首診時雖可見多處潰瘍，但潰瘍色灰白，兼見口淡乏味、納谷不香等脾胃氣虛之癥，舌脈亦有氣虛濕阻之象。根源在于脾胃氣虛，治宜健脾益氣，培土制火。方選封髓丹加減，方中砂仁、佩蘭、蒼術(shù)、茯苓醒脾化濕，香附行氣消滯，干姜、豆蔻溫中和胃，黃柏、桑白皮清瀉陰火，肉桂、川牛膝引火歸元、益火消陰，人中白、鹿銜草、水牛角收斂創(chuàng)面，甘草調(diào)和諸藥。二診患者潰瘍已愈，胃納漸增，可見初診之方有效，改炒蒼術(shù)為炒白術(shù)，增補氣健脾之效。三診時潰瘍未見復(fù)發(fā)，舌苔見薄，此時脾胃功能較前改善明顯，陰火已消大半，應(yīng)進一步調(diào)暢脾胃氣機，鞏固療效。三診時患者口潰未再復(fù)發(fā)，脾胃得健，減辛溫除濕之品，理氣和中，將養(yǎng)元氣。

5 結(jié)語

ROU在臨床上較多見，病因及發(fā)病機制復(fù)雜，單純西醫(yī)治療或中醫(yī)治療各有其局限性。作者結(jié)合文獻研究及裘師的用藥經(jīng)驗，歸納ROU的病機總屬脾胃氣虛、陰火上炎，治宜健脾和胃、清瀉陰火，根據(jù)患者體質(zhì)臨證加減，療效確切，值得推廣。在今后的研究中，應(yīng)重視對中醫(yī)藥在治療ROU所涉及的現(xiàn)代藥理機制的研究，以期為中西醫(yī)結(jié)合治療ROU提供有力的循證依據(jù)。