趙書(shū)聰 涂潤(rùn)澤 曾翼翔 付 磊

腦卒中是威脅人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病,具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高的特點(diǎn)。卒中后構(gòu)音障礙(Post-stroke dysarthria PSD)又是腦卒中后常見(jiàn)后遺癥。調(diào)查顯示,發(fā)生腦卒中后,有30%～40%的患者存在構(gòu)音障礙[1],僅次于偏癱,嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致終生言語(yǔ)殘疾。腦卒中后引起的構(gòu)音障礙常為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(Upper motor neuron UMN)損傷導(dǎo)致的痙攣性構(gòu)音障礙,主要表現(xiàn)為言語(yǔ)間斷、音質(zhì)粗糙或緊壓、聲母構(gòu)音不準(zhǔn)確、鼻音過(guò)重、韻律異常等,是由于神經(jīng)病變導(dǎo)致了與構(gòu)音有關(guān)的肌肉麻痹、收縮力減弱或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。本文基于卒中后構(gòu)音障礙的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀,對(duì)臨床康復(fù)治療思路作一初步探討。

1 卒中后構(gòu)音障礙的中醫(yī)病因病機(jī)

卒中后構(gòu)音障礙在歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中并無(wú)系統(tǒng)論述,大多歸類于“風(fēng)喑、喑痱”等范疇,常描述為“難言、不能言、舌強(qiáng)語(yǔ)蹇”等,屬于中風(fēng)后遺癥之一,常見(jiàn)于中老年人。其病位在腦,與五臟關(guān)系密切,癥狀表現(xiàn)在咽、喉、舌。《素問(wèn)·脈解》將此病歸于陽(yáng)氣的衰敗與腎氣不足所致,書(shū)中道:“所謂入中為喑者,陽(yáng)盛已衰,故為喑也,內(nèi)奪而厥,則為喑痱,此腎虛也”;《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》言:“邪入于臟,舌即難言,口吐涎”,此處提到此病可因“邪”襲“臟”而起,可見(jiàn)“本虛標(biāo)實(shí)”是此病的病性[2]。此病作為中風(fēng)后遺癥,其發(fā)病與中風(fēng)密切相關(guān),中風(fēng)多因人年老肝腎陰虛,臟腑功能衰退,且平素嗜酒、喜肥甘厚膩之品,脾虛痰濁內(nèi)生,加之精神刺激、煩勞過(guò)度等因素導(dǎo)致氣機(jī)逆亂,內(nèi)風(fēng)挾痰流竄,上蒙腦竅而發(fā)病[3]。肝陰虧虛則筋失濡潤(rùn),故風(fēng)動(dòng)筋急可見(jiàn)舌強(qiáng)舌卷,致舌體運(yùn)轉(zhuǎn)不靈,肝木過(guò)旺則侮金,肝風(fēng)夾痰逆肺,肺主氣,司呼吸,聲由氣發(fā),喉、會(huì)厭、頑顙等皆屬肺系,是發(fā)聲過(guò)程中重要器官,故可見(jiàn)風(fēng)痰擾竅是此病的關(guān)鍵病機(jī)。綜上,中醫(yī)多認(rèn)為此病以臟腑之氣虛損為本,風(fēng)火相煽、痰瘀阻絡(luò)為標(biāo),風(fēng)痰流竄臟腑經(jīng)絡(luò),痹阻咽關(guān)舌竅,經(jīng)氣不通,氣血不暢,舌本失濡導(dǎo)致構(gòu)音障礙形成[4],目前臨床上多用針刺來(lái)進(jìn)行治療,取得了不錯(cuò)的療效。

2 西醫(yī)對(duì)卒中后構(gòu)音障礙的認(rèn)識(shí)

構(gòu)音障礙分為運(yùn)動(dòng)性和器質(zhì)性兩大類,運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙是指因參與構(gòu)音的神經(jīng)系統(tǒng)疾病累及,或相關(guān)器官以及肌肉本身運(yùn)動(dòng)異常導(dǎo)致的構(gòu)音障礙;器質(zhì)性構(gòu)音障礙是指所有參與構(gòu)音的器官結(jié)構(gòu)不完整或形態(tài)異常導(dǎo)致的構(gòu)音障礙。而卒中后的構(gòu)音障礙多屬于運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙中的痙攣性構(gòu)音障礙,即在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所導(dǎo)致的構(gòu)音障礙[5]。由于大部分的皮質(zhì)延髓束(Cortico bulbar tract,CBT)向下止于三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、面神經(jīng)核、疑核、舌下神經(jīng)核及副神經(jīng)核等,主要支配臉部、頭部和頸部肌肉的隨意運(yùn)動(dòng),所以當(dāng)雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷時(shí)可引起其支配的構(gòu)音肌群出現(xiàn)痙攣性癱瘓,形成痙攣性構(gòu)音障礙[6]。其主要特點(diǎn)為構(gòu)音肌群肌力減退伴隨肌張力增高,臨床表現(xiàn)為講話費(fèi)力,語(yǔ)音拖長(zhǎng),字音不清,鼻音過(guò)重等。

3 卒中后構(gòu)音障礙的臨床治療現(xiàn)狀

3.1 針刺針刺治療痙攣性構(gòu)音障礙主要選取局部腧穴,多對(duì)頸項(xiàng)部穴位進(jìn)行刺激,以興奮構(gòu)音相關(guān)肌群,使興奮傳至大腦皮質(zhì)或延髓,幫助恢復(fù)大腦對(duì)皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié),以此改善構(gòu)音肌群的狀態(tài),促使其功能恢復(fù)正常。

3.1.1 體針曹煜等[7]用督脈四針和踝三針來(lái)治療構(gòu)音障礙,認(rèn)為語(yǔ)言謇澀病位在腦,而督脈入絡(luò)于腦,所以選擇督脈四針(風(fēng)府、啞門(mén)、崇骨、大椎)來(lái)補(bǔ)益腦髓,中封、商丘兩穴經(jīng)氣充盛,照海又為陰蹺脈的起始穴,可治舌咽神經(jīng)痛,故取踝三針,經(jīng)過(guò)3個(gè)療程的治療,30例患者的總有效率為93.3%。

3.1.2 頭皮針頭皮針為針刺頭皮針治療線來(lái)診療全身疾病的方法,頭部為全身經(jīng)氣匯聚之地,刺之可疏通氣血、調(diào)節(jié)陰陽(yáng),治療經(jīng)脈及臟腑的疾病,臨床常根據(jù)相應(yīng)大腦皮層功能區(qū)在頭皮的投影來(lái)使用頭皮針。崔潤(rùn)紅等[8]選擇風(fēng)池、風(fēng)府以及啞門(mén)等具有改善椎基底動(dòng)脈血液供應(yīng)功效的穴位治療構(gòu)音障礙,將82例患者分為2組:言語(yǔ)康復(fù)組、頭針聯(lián)合言語(yǔ)康復(fù)組,治療4周后發(fā)現(xiàn)頭針聯(lián)合言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練,療效優(yōu)于單一言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練。

3.1.3 舌針舌與臟腑關(guān)系密切,舌尖、舌邊、舌中、舌根分別和心肺、肝膽、脾胃及腎相對(duì)應(yīng)。針刺舌部可以改善臟腑功能,治療全身疾病。賴清清等[9]根據(jù)舌對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用采用了舌針與康復(fù)訓(xùn)練配合的方法治療構(gòu)音障礙。對(duì)照組給予語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練,治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予舌面點(diǎn)刺法治療,2組患者經(jīng)過(guò)4周的治療后,舌針配合言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練可提高對(duì)缺血性卒中后構(gòu)音障礙患者的治療效果,有利于改善其語(yǔ)言能力。

3.2 言語(yǔ)治療2019年卒中康復(fù)管理指南[10]中指出:運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙的治療應(yīng)從言語(yǔ)的生理學(xué)支持及言語(yǔ)生成的全局方面來(lái)干預(yù),其他的治療方法應(yīng)作為言語(yǔ)治療的補(bǔ)充手段來(lái)使用。成昕毅等[11]為了驗(yàn)證言語(yǔ)訓(xùn)練對(duì)不同類型構(gòu)音障礙治療效果的差異,將納入的254例患者分為弛緩性、失調(diào)性、痙攣性、混合性構(gòu)音障礙4組,對(duì)4組患者進(jìn)行為時(shí)3個(gè)月的言語(yǔ)訓(xùn)練(包括松弛、呼吸、發(fā)音、語(yǔ)音、節(jié)奏及構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等),治療結(jié)束后對(duì)每組患者的構(gòu)音功能進(jìn)行評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)訓(xùn)練對(duì)各個(gè)類型的患者皆有一定的效果,且對(duì)于痙攣性構(gòu)音障礙患者的綜合療效優(yōu)于其他類型,總結(jié)出言語(yǔ)訓(xùn)練能夠縮短患者的聲門(mén)閉合時(shí)間,降低聲音嘶啞程度。

3.3 其他治療

3.3.1 推拿推拿是一種運(yùn)用手法和肢體活動(dòng)來(lái)治療各種疾病的醫(yī)療方法,可以促進(jìn)血液運(yùn)行,改善周圍神經(jīng)傳導(dǎo)通路,使周圍神經(jīng)產(chǎn)生興奮。李同軍等[12]采用推拿手法(主要為振法及點(diǎn)按法)來(lái)治療痙攣性構(gòu)音障礙:將腧穴選在舌咽及迷走神經(jīng)纖維支配的區(qū)域里,通過(guò)手法刺激來(lái)增強(qiáng)肌肉的力量,達(dá)到治療的目的。試驗(yàn)分為針刺組及針刺加推拿手法組,經(jīng)過(guò)3個(gè)療程的治療,發(fā)現(xiàn)2組患者構(gòu)音功能均有所改善,并且針刺結(jié)合手法組的療效高于單純針刺組。

3.3.2 神經(jīng)肌肉電刺激朱婷[13]采用低頻電刺激后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿受體數(shù)量及大小均有所增加,并且緊張性運(yùn)動(dòng)單位興奮所需的刺激頻率低于運(yùn)動(dòng)性運(yùn)動(dòng)單位興奮所需的刺激頻率。神經(jīng)肌肉電刺激屬于低頻電療法,應(yīng)用時(shí)要確保下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元完好,通路存在,通過(guò)刺激外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使沖動(dòng)投射到高級(jí)中樞,以此來(lái)促使肌肉群功能重建,通過(guò)活動(dòng)的被動(dòng)拮抗作用,協(xié)調(diào)肌肉的功能狀態(tài),使其恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡[14],從而起到治療作用。

4 卒中后遺癥期構(gòu)音障礙治療思路探討

4.1 祛風(fēng)化痰針刺法治療卒中后構(gòu)音障礙具有明確療效卒中后構(gòu)音障礙屬中醫(yī)學(xué)“喑痱”范疇,是因久病導(dǎo)致肝腎虧虛,內(nèi)風(fēng)、痰濁自生,阻滯經(jīng)絡(luò)氣血,咽關(guān)舌竅失養(yǎng)而致言語(yǔ)不利。治療以祛風(fēng)化痰、通絡(luò)利咽為原則[15]。“祛風(fēng)化痰”針刺法由全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、湖南省名中醫(yī)吳清明教授為主的專家團(tuán)隊(duì),依據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納而成,根據(jù)卒中后構(gòu)音障礙風(fēng)痰閉阻咽關(guān)舌竅的病因病機(jī),采用辨證及辨經(jīng)辨部選穴,取“腧穴所在,主治所在”“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”的作用特點(diǎn),選取任脈的廉泉、膽經(jīng)的風(fēng)池及完骨、胃經(jīng)的豐隆為主穴,配合針?lè)ù碳?以達(dá)到防治此病的目的。前期研究發(fā)現(xiàn)此針刺法可顯著提高患者言語(yǔ)及發(fā)聲積分[16],降低患者顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的外周阻力[17],改善顱內(nèi)的血液供應(yīng)狀況,促進(jìn)受損腦神經(jīng)組織的功能恢復(fù),改善患者構(gòu)音障礙及伴隨癥狀[16]。

操作方法:雙側(cè)風(fēng)池、完骨均以針尖朝喉結(jié)方向(朝前下45°角)刺入,進(jìn)針深度不超過(guò)1.5寸,一般1.2寸左右,得氣后捻轉(zhuǎn)運(yùn)針180°～360°,每分鐘60～80次,連續(xù)1～2 min;廉泉以針尖朝舌根方向進(jìn)針,深度不超過(guò)1.5寸,一般1.2寸左右,得氣后提插捻轉(zhuǎn)運(yùn)針,提插幅度不超過(guò)進(jìn)針深度,捻轉(zhuǎn)幅度為180°,每分鐘50～70次,共計(jì)1 min;豐隆直刺,深度不超過(guò)2寸,一般1.5寸左右,得氣后提插捻轉(zhuǎn)運(yùn)針3 min,每分鐘50～70次,提插幅度不超過(guò)進(jìn)針深度,捻轉(zhuǎn)幅度為180°～360°,以上諸穴均不留針。

4.2 針刀療法對(duì)后遺癥期痙攣?zhàn)冃蔚臉?gòu)音肌群效果更佳卒中發(fā)生后,為了適應(yīng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的改變,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(Lower motor neuron,LMN)會(huì)通過(guò)軟組織神經(jīng)元重組,增加激活,導(dǎo)致肌肉痙攣[18],肌肉長(zhǎng)時(shí)間處于短縮狀態(tài)時(shí),其為了恢復(fù)最佳張力會(huì)減少肌小節(jié),肌肉的硬度會(huì)變成原來(lái)的2倍[19],臨床普遍發(fā)現(xiàn)針刺對(duì)于卒中后遺癥期患者肌肉痙攣性癱瘓的治療作用欠佳,而針刀療法治療痙攣硬化的軟組織病變具有肯定的優(yōu)勢(shì)。根據(jù)其卒中病因及構(gòu)音組織高肌張力、低肌力的病理機(jī)制,針刀松解構(gòu)音肌群及頸項(xiàng)部肌肉一方面可增加腦部血供,促進(jìn)中樞功能恢復(fù);另一方面可解除對(duì)支配構(gòu)音肌群的交感、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)壓迫,恢復(fù)外周神經(jīng)肌肉反射,使言語(yǔ)功能恢復(fù)。根據(jù)患者臨床癥狀和觸診情況取3～5個(gè)點(diǎn)進(jìn)行治療:①神經(jīng)易卡壓點(diǎn):喉上神經(jīng)(舌骨大角處)、頸C1-C3神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng);②舌、喉部肌起止點(diǎn):環(huán)甲肌、頦舌骨肌、胸骨舌骨肌;③舌骨周圍軟組織及局部壓痛點(diǎn)、條索、硬結(jié)。

5 典型驗(yàn)案

王某,男,55歲,因“言語(yǔ)含糊伴右側(cè)肢體活動(dòng)不利3個(gè)月余”于2022年3月14日就診,患者3個(gè)月前通宵打麻將后突然出現(xiàn)言語(yǔ)含糊、右側(cè)肢體活動(dòng)不利,無(wú)頭暈頭痛,無(wú)肢體抽搐等不適。遂由家屬送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,行頭部CT提示腦梗死,予對(duì)癥治療后出院,現(xiàn)遺留有言語(yǔ)含糊,飲水嗆咳,右側(cè)肢體活動(dòng)不利等癥狀。為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合治療,遂來(lái)筆者院內(nèi)就診,入院癥見(jiàn):言語(yǔ)含糊,右側(cè)肢體活動(dòng)不利,以右上肢為甚,伴飲水嗆咳、吞咽困難,無(wú)頭暈頭痛,無(wú)四肢抽搐,納差,夜寐差,白日嗜睡,大小便可。體查:T:36.4 ℃,P:90次/min,R:19次/min,BP:157/88 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。神清,精神一般,言語(yǔ)含糊,心、肺、腹未見(jiàn)明顯異常。?？茩z查:咽反射減弱,伸舌偏右,右側(cè)上肢肌力3級(jí),下肢肌力4級(jí),肌張力減退,左側(cè)肢體肌力、肌張力正常,四肢腱反射存在,右側(cè)巴賓斯基征(+),其余病理征未引出。Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定量表評(píng)分96分,構(gòu)音功能3級(jí)(中度障礙)。舌暗,苔厚膩,脈弦滑。針刺治療:祛風(fēng)化痰針刺法,每日1次,選取風(fēng)池、完骨、廉泉及豐隆為主穴,以百會(huì)、印堂、水溝、曲池、手三里、合谷、陽(yáng)陵泉、懸鐘、昆侖為配穴。每天1次,每6 d為1個(gè)療程,療程間休息1 d,連續(xù)4周。針刀治療:選取喉上神經(jīng)治療點(diǎn)、頸C1-C3神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)治療點(diǎn)、環(huán)甲肌、舌骨上下肌群點(diǎn)。療程:每周1次,連續(xù)治療4周。治療4個(gè)療程后患者言語(yǔ)含糊、飲水嗆咳及吞咽困難較前改善,Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定量表評(píng)分125分,構(gòu)音功能2級(jí)(輕度障礙)?；颊哐哉Z(yǔ)功能恢復(fù)尚可,繼續(xù)針刺治療以鞏固療效,囑患者適當(dāng)加強(qiáng)日常言語(yǔ)訓(xùn)練,不適隨診治療。

6 小結(jié)

構(gòu)音障礙是腦卒中患者最常見(jiàn)的后遺癥之一,多是由于神經(jīng)病變導(dǎo)致構(gòu)音相關(guān)肌肉麻痹、收縮力減弱或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),根據(jù)其病因?qū)W和康復(fù)現(xiàn)狀,目前此病的康復(fù)治療以針刺結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練為主?；谧渲泻髽?gòu)音障礙患者氣虛之本及風(fēng)痰之標(biāo),結(jié)合后遺癥期構(gòu)音障礙患者的解剖病理改變,在前期研究的基礎(chǔ)上,筆者對(duì)針刀療法結(jié)合祛風(fēng)化痰針刺法治療此病的臨床思路和策略進(jìn)行了初步探討,以期為臨床康復(fù)治療提供參考。