紀(jì) 旋 解曉青 付文勝△

2020年全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計,食管癌(Esophageal cancer, EC)在世界癌癥發(fā)病率居第7位,病死率居第6位,中國是亞洲食管癌分布的高危地區(qū)[1]。食管癌是國內(nèi)常見消化道腫瘤之一,早期無明顯癥狀,病情進(jìn)展出現(xiàn)吞咽困難、飲食不下的典型癥狀,就診時多屬中晚期,其治療往往預(yù)后不佳。伴隨著手術(shù)、放化療、靶向治療、免疫治療等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展及應(yīng)用,療效肯定,但總體效果不佳,各種不良反應(yīng)也隨之發(fā)生。中醫(yī)首先明確食管癌中醫(yī)證型,辨證施治,可以提高患者生活質(zhì)量。本文就食管癌的近幾年中醫(yī)辨證分型規(guī)律做一綜述如下。

1 食管癌病名溯源

食管癌病名在中醫(yī)方書文獻(xiàn)并無記載,其典型癥狀與“噎膈”非常相似,故在中醫(yī)學(xué)中可歸屬“噎膈”范疇[2]?！耙币鉃檫煲豁?食物難下,最早見于《諸病源候論》中記載:“三焦隔絕則津液不利,故令氣塞不調(diào),是以成噎”?！半酢币鉃轱嬍掣窬?食入則吐,首見于《素問·至真要大論》曰:“飲食不下,膈塞不通,食則嘔”。目前對食管癌中醫(yī)治療的研究更多集中在中醫(yī)理法方藥的臨床經(jīng)驗運用,近幾年研究食管癌證型的文獻(xiàn)較少,尚缺乏中醫(yī)辨證思路下的證型研究以及圍繞手術(shù)、放療和化療等系統(tǒng)治療各階段的證型研究。

2 食管癌中醫(yī)辨證論治

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,中醫(yī)治療食管癌在辨證分型方面出現(xiàn)兩條分支,一條遵循傳統(tǒng)辨證思路進(jìn)行分型,另一條以中醫(yī)為體結(jié)合不同西醫(yī)治療階段進(jìn)行分型。

2.1 傳統(tǒng)中醫(yī)辨證分型中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證方法大概有以下幾種:八綱辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、三焦辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、經(jīng)絡(luò)辨證等。食管癌的辨證分型近幾年多基于八綱辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證,少見三焦辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、經(jīng)絡(luò)辨證等。近幾年中醫(yī)論治食管癌,多從氣、痰、瘀等病理因素分型施治,“痰”為主要,三者交阻稽留是其病機(jī),治法以治痰為核心理氣化瘀,大抵與以往相同[3, 4]。不同之處在于對病位根源追溯,食管癌病位雖處于上焦,而其根源實在下焦,溯其本為精血耗竭,運守失職所致[5]。

2.1.1 八綱辨證分型癌癥患者的證候盡管較為復(fù)雜,但其證型基本可以歸納于八綱之中,八綱辨證是中醫(yī)各種辨證的總綱。李俊儒等[6]對入院治療的食管癌患者臨床資料進(jìn)行量化,將八綱證候類型進(jìn)行回歸分析,認(rèn)為八綱辨證對食管癌中醫(yī)辨證分型有適用性,并歸納出基本證候中虛證、熱證較為多見,其中虛熱證較為常見。 《諸病源候證》記:“夫陰陽不和,則三焦隔絕,三焦隔絕,則津液不利,故令氣塞不調(diào)也,是以成噎”。指出陰陽不和的病機(jī)特點,提示陰陽可概括其他六綱,是八綱的總綱。食管癌中醫(yī)分型使用八綱辨證當(dāng)首辨陰陽,對食管癌的發(fā)生發(fā)展過程有整體性的把握。

2.1.2 氣血津液辨證分型氣血津液辨證是以中醫(yī)氣血津液理論為綱領(lǐng)的辨證方法,當(dāng)人體氣、血、津液發(fā)生異常變化時確認(rèn)癌癥疾病狀態(tài)下的中醫(yī)證型。根據(jù)氣血津液辨證理論,結(jié)合近幾年名醫(yī)經(jīng)驗總結(jié),食管癌的中醫(yī)證型分為痰氣交阻型、津虧熱結(jié)型、痰瘀互結(jié)型。

痰氣交阻型?！鞍俨∩跉庖病?。食管癌患者常伴有情志失常,情緒變化時病情加重,中焦氣化失司,氣滯痰凝阻結(jié)于食道,表現(xiàn)為痰氣交阻型。痰氣交阻型食管癌癥狀為進(jìn)食梗阻,胸脘堵悶脹痛,情緒變化抑郁時加重,噯氣呃逆,泛吐痰涎,口干,便秘,舌質(zhì)紅,苔薄膩,脈弦滑。本證論治以化痰解郁、疏肝降逆為法,方以啟膈散[7]加減。

津虧熱結(jié)型。津液是人體內(nèi)一切正常水液的總稱,具有滋潤濡養(yǎng)等作用,是維持人體生命活動的基本物質(zhì)。食管癌日久,痰瘀郁久而生熱或氣機(jī)郁閉,陽氣郁而化熱,機(jī)體氣化功能失常,津液輸布不利,復(fù)加火熱內(nèi)生,常表現(xiàn)為津虧熱結(jié)型。津虧熱結(jié)型食管癌癥狀為進(jìn)食自覺食管干澀,哽咽難下,咳嗽聲嘶,胸骨后燒灼感,皮膚干燥,五心煩熱,口渴咽干,大便干結(jié),舌凈質(zhì)紅,脈象細(xì)數(shù)。本證論治以滋陰潤燥、清熱生津為法,方以沙參麥冬湯[8]加減。

痰瘀互結(jié)型。食管癌痰氣交阻繼續(xù)進(jìn)展,痰阻則血難行,血瘀則痰難化。痰瘀互結(jié)型食管癌癥狀為吞咽不暢,胸脘痞悶刺痛,嘔吐赤豆汁樣,面色晦滯,肌膚甲錯,舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑,苔滑膩,脈細(xì)澀。本證論治以活血化瘀、行氣止痛為法,方以血府逐瘀湯[9]加減,輔以化痰散結(jié)之品。

臟腑辨證分型。臟腑辨證根據(jù)臟腑生理病理特點,辨別臟腑病位及其病機(jī)變化,確定癌癥不同病位時的中醫(yī)分型。在上述3個氣血津液辨證分型之外,根據(jù)臟腑辨證理論,食管癌的中醫(yī)證型可增加脾虛痰濕型、腎虛陽微型。

脾虛痰濕型。脾胃為后天之本,胃主受納腐熟,與脾主運化相互配合、納運協(xié)調(diào),將水谷化生為精氣血津液,以營養(yǎng)全身。而食管是將水谷飲食送往中焦脾胃的通道,兩者生理上相互連接,互相影響,共同發(fā)揮受納、消化和吸收功能,所以食管癌病位首先在食管,屬胃所主,其中醫(yī)分型與脾關(guān)系密切。脾氣虛失于運化,水液代謝失常,水濕停滯于內(nèi),凝而成痰,表現(xiàn)為脾虛痰濕型。脾虛痰濕型食管癌癥狀為吞咽飲食難下,乏力氣短,痰多易咳,盜汗,納呆,大便稀溏,苔白膩、舌質(zhì)淡、脈沉細(xì)。本證論治以健脾益氣、燥濕化痰為法,方以六君子湯加減[10]。

腎虛陽微型。腎為先天之本,主藏精,因食管癌患者脾胃運化失司,先天之精則無以充養(yǎng)。食管癌晚期,陰津日益枯槁,腎精虧虛,陰損及陽,脾腎陽氣衰敗,中醫(yī)分型終至腎虛陽微型。腎虛陽微型食管癌癥狀為飲食難進(jìn),面色蒼白,畏寒肢冷,吐涎沫,氣短神疲,腰酸,水腫嚴(yán)重,舌質(zhì)淡胖,苔薄白,脈沉細(xì)。本證論治以溫補(bǔ)腎陽為法,方以金匱腎氣丸[11]加減。

2.2 西醫(yī)治療與辨證相結(jié)合在惡性腫瘤的治療中,將辨病與辨證相結(jié)合,癥狀不明顯者辨病論治為主,癥狀明顯者辨證治療為主,可以避免治療的盲目性,有效提高腫瘤個體治療臨床效果[12]。

2.2.1 圍手術(shù)期分型如患者處于食管癌早期,有手術(shù)指征,建議以手術(shù)為先,術(shù)后行中醫(yī)藥治療[13]。中醫(yī)認(rèn)為手術(shù)會損傷人體的元氣,伴見食物反流、胸骨后燒灼感等不良反應(yīng),手術(shù)后患者多以氣虛型或氣滯血瘀型為主。馬純政教授認(rèn)為手術(shù)損傷人體經(jīng)絡(luò),影響氣血運行,術(shù)后分型多為正氣虧虛型[14]。潘立群教授認(rèn)為脾虛氣陷、脾失健運是致病關(guān)鍵,食管癌術(shù)后多為脾氣虧虛型[15]。

2.2.2 圍放療期分型放射線屬中醫(yī)“熱邪火毒”范疇,損傷人體津液,虧耗氣血,放療后患者多熱毒陰傷型、氣血虧虛型、血瘀型,伴見惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。氣血虧虛型是放療患者的主要中醫(yī)證型[16]。徐力教授認(rèn)為,放療致患者體內(nèi)熱毒之邪過盛,陰津耗傷,故臨床常見熱毒陰傷型[17]。宋光輝等[18]認(rèn)為放療患者證型多為氣血虧虛型,應(yīng)用參芪固本復(fù)元方可以改善細(xì)胞免疫功能。

2.2.3 圍化療期分型化療藥物抑制腫瘤生長,屬中醫(yī)“藥毒”范疇,其藥性偏而烈,損傷人體精血,出現(xiàn)腹瀉、腹脹等不良反應(yīng),化療后證型以氣虛型、陽虛型多見?；熐耙躁幪搩?nèi)熱癥狀為主,化療后,陰虛內(nèi)熱癥狀減少,脾胃虛弱、陽虛內(nèi)寒癥狀增多[19]。劉偉勝教授認(rèn)為,化療藥多屬寒涼,損傷脾陽、腎陽,化療期間的食管癌患者多為脾腎陽虛型[20]。

2.2.4 姑息治療期分型姑息治療主要針對晚期難以手術(shù)或不接受手術(shù)治療的食管癌患者,此時患者癌細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移,出現(xiàn)肝腹水、黃疸等表現(xiàn),生存期較短,中醫(yī)藥的使用旨在減少患者痛苦。馮利教授認(rèn)為此時食管癌患者,陰陽俱損,伴見疲乏無力、精神萎靡抑郁等,多為陽虛痰郁型[21]。除此之外,馬純政教授認(rèn)為此期多氣虛陽微型[14]。

3 小結(jié)與展望

食管癌中醫(yī)證型是當(dāng)前疾病階段主要病機(jī)與證候的統(tǒng)一,明晰病機(jī)的變化可以更有效地指導(dǎo)臨床辨證。總結(jié)近幾年食管癌中醫(yī)名家辨證論治經(jīng)驗,概括食管癌病機(jī)演變:食管癌患者或因其素體氣虛,或因手術(shù)及放化療耗氣傷陰,多以正氣虧虛為本,氣虛影響血、津、液的生成輸布代謝,涉及食管、肺、脾胃、肝腎等臟腑陰陽失衡,早期氣機(jī)郁結(jié),且與痰交阻于食道,進(jìn)展至中期痰瘀、痰濕內(nèi)生或火熱內(nèi)結(jié),釀毒久羈,多個病理因素彼此膠結(jié),虛實夾雜,日久至晚期陰損及陽,腎陽衰微,病勢深重。食管癌證型主要分為痰氣交阻型、津虧熱結(jié)型、痰瘀互結(jié)型、脾虛痰濕型、腎虛陽微型5型,臨證時綜合八綱辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證等方法,辨病辨證相結(jié)合施治。

但目前涉及食管癌信號通路的靶點與其證型聯(lián)系的基礎(chǔ)研究較少,可以建立證候動物模型,隨著基礎(chǔ)實驗的進(jìn)行,會逐步明確中醫(yī)藥治療食管癌的靶點和作用機(jī)制,將靶點與中醫(yī)辨證相結(jié)合,精準(zhǔn)治療食管癌。目前食管癌的辨證分型尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),其證型規(guī)律及處方用藥的數(shù)據(jù)分析尚需要擴(kuò)大樣本量,且缺少三焦辨證、六經(jīng)辨證等辨證方法的闡明,期待食管癌規(guī)范化辨證體系以及臨床路徑的建立。

食管癌早期臨床表現(xiàn)不明顯,多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已至中晚期,雖然隨著手術(shù)及放化療技術(shù)不斷發(fā)展成熟與推廣使用,但食管癌患者仍需承受術(shù)后并發(fā)癥及放化療不良應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而影響治療效果。中醫(yī)以整體觀念、辨證論治為核心,根據(jù)食管癌不同的證型,制定個體化的診療方案。中藥及中醫(yī)特色療法的使用,可有效改善放化療毒副作用引起的癥狀,提高患者免疫力及生活質(zhì)量。通過對食管癌進(jìn)行辨證分型,使中醫(yī)臨床治療更加清晰明了,將西醫(yī)的辨病論治與中醫(yī)辨證論治相聯(lián)系,延長患者生存期[22]。