汪雅婷 楊夢(mèng)夢(mèng) 葉 輝 朱慶軍

小兒多動(dòng)癥又稱注意缺陷多動(dòng)障礙(Attention deficit hyperactivity disorder,ADHD), 常見(jiàn)于兒童時(shí)期,是以與年齡、智力水平不相稱的注意力不集中、多動(dòng)、易沖動(dòng)為特征的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病,且可與多種神經(jīng)精神障礙同時(shí)發(fā)病,多數(shù)患者常伴有精神緊張、脾氣急躁、性格膽小、神經(jīng)敏感等問(wèn)題[1]。調(diào)查顯示,中國(guó)兒童的小兒多動(dòng)癥患病率為5.7%,男童患病率高于女童[2]。

目前該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究普遍認(rèn)為,小兒多動(dòng)癥患者存在廣泛多樣的大腦結(jié)構(gòu)及功能異常[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用藥物治療,一線治療藥物可分為中樞興奮劑(如哌甲酯類制劑)和非中樞興奮劑(如鹽酸托莫西汀),主要用于改善患兒的注意力渙散和過(guò)度活動(dòng)癥狀。藥物治療療效尚不確切,療程偏長(zhǎng),且存在胃腸道功能紊亂、生長(zhǎng)發(fā)育緩慢等不良反應(yīng),甚至導(dǎo)致抑郁、自殺和妄想等不良情緒產(chǎn)生[4]。故6歲以下患兒不推薦使用該類藥物治療。中醫(yī)學(xué)主張治病求本,在治療該病的具體實(shí)踐中具有個(gè)體化、療效確切、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì),值得推薦。

導(dǎo)師朱慶軍,安徽省中醫(yī)院主任醫(yī)師,臨床20余年,經(jīng)驗(yàn)豐富,主張“神安則百病消”,擅長(zhǎng)調(diào)神治療各種疑難雜癥,在小兒多動(dòng)癥的臨證中獨(dú)具特色,朱師以調(diào)神養(yǎng)神為治則,運(yùn)用中藥、針刺、調(diào)護(hù)等多種方法結(jié)合治療該病,療效顯著。

1 病因病機(jī)

小兒多動(dòng)癥在中醫(yī)學(xué)中并無(wú)與對(duì)應(yīng)的病名,根據(jù)其多動(dòng)多語(yǔ)、沖動(dòng)不安、注意力不易集中等臨床表現(xiàn),可屬“躁動(dòng)、臟躁、失聰、健忘”范疇[5]。中醫(yī)認(rèn)為,小兒多動(dòng)癥多與情志不暢、外傷、飲食不潔、勞倦過(guò)度、調(diào)護(hù)不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)[6]。明代兒科醫(yī)家萬(wàn)全概括小兒的生理特點(diǎn)為“三有余四不足”,且易產(chǎn)生風(fēng)、火、痰等病理產(chǎn)物,歷代醫(yī)家多重視清心平肝、瀉火豁痰、滋陰潛陽(yáng)、補(bǔ)益脾胃。但朱慶軍導(dǎo)師認(rèn)為,小兒多動(dòng)癥病機(jī)總屬氣血陰陽(yáng)失調(diào),元神失養(yǎng),神形錯(cuò)亂?！端貑?wèn)·移精變氣論》中云:“得神者昌,失神者亡”,故神在人體生理、病理中有著關(guān)鍵作用,無(wú)論是呼吸運(yùn)動(dòng)、血液循行、消化吸收,還是津液輸布與排泄、生長(zhǎng)發(fā)育、生殖功能等,都只有在神的統(tǒng)帥和調(diào)節(jié)下,才能發(fā)揮正常作用。神之為病可體現(xiàn)在兩個(gè)方面,一為神本身之病變,可出現(xiàn)躁動(dòng)、臟躁等情志異常;二為神之所驅(qū)使的五臟六腑、精血津液、氣化功能、筋骨肌肉等紊亂。

1.1 氣血失調(diào) 神失所養(yǎng)《讀醫(yī)隨筆·氣血精神論》記載:“道家以精、氣、神,謂之三寶,是故氣有三:曰宗氣也,榮氣也,衛(wèi)氣也;精有四:曰精也,血也,津也,液也;神有五:曰神也,魂也,魄也,意與智也,志也,是五臟所藏也”。即精、氣、血、津液是構(gòu)成人體的基本物質(zhì),與人體生命活動(dòng)密切相關(guān),神主宰人體的生命活動(dòng),是其外在總體表現(xiàn)的統(tǒng)稱[7]。“血者,神氣也”“血為神之居”“血?dú)庹?人之神也”,氣血、津液濡養(yǎng)神,是神賴以存在的載體,氣血、津液是神的外在表達(dá)與顯現(xiàn)。道家認(rèn)為,有之以為利,無(wú)之以為用,體用相應(yīng),道器不二。氣血調(diào)和,則精神乃安。氣血失調(diào),可影響正常的情志活動(dòng),表現(xiàn)精神渙散,容易沖動(dòng),性格急躁,敏感膽怯等,情志異常也可導(dǎo)致生理代謝的紊亂,從而產(chǎn)生軀體化障礙,如多動(dòng)、行為異常。

1.2 陽(yáng)氣失司 神游離合《論衡·論死》云:“陽(yáng)氣導(dǎo)萬(wàn)物而生,故謂之神”。又有《景岳全書(shū)·中興論》言:“氣為陽(yáng),陽(yáng)主神也”。說(shuō)明神的功能是否正常運(yùn)行與陽(yáng)氣關(guān)系密切。陽(yáng)氣偏盛或偏衰,均可見(jiàn)神的異常?！鹅`樞·天年》曰:“人生十歲,五臟始定,血?dú)庖淹?其氣在下,故好動(dòng)”。說(shuō)明兒童活潑好動(dòng)為正?，F(xiàn)象,小兒常“陽(yáng)有余”,若陽(yáng)氣失司,小兒多動(dòng)癥患兒皆可表現(xiàn)為多動(dòng)沖動(dòng)、多言多語(yǔ)、煩躁不安。

1.3 臟腑嬌嫩 形氣未充 心神易擾小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,其臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、精血津液、生理功能都不夠成熟和相對(duì)不足?！缎核幾C直訣·小兒脈法》中記載:“五臟六腑,成而未全……乃全而未壯也”。其心神極易受外界的干擾,易出現(xiàn)神志不安、神無(wú)所居、心神不寧、多動(dòng)少靜的異常行為活動(dòng)。

2 治療特色

2.1 針刺部分 暢達(dá)三焦 治神守中《素問(wèn)·寶命全形論》曰:“凡刺之真,必先治神”。朱師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,針刺治療小兒多動(dòng)癥的取效原理在于以氣調(diào)神,在整體論治和辨證施治的指導(dǎo)下,常選用董氏奇穴“怪三針”治療該病?！肮秩槨笔怯舍樉拿液饪偨Y(jié)、獨(dú)創(chuàng)的一種針?lè)?由正會(huì)穴及旁穴,鼻翼(左),次白(右)組成。

正會(huì)穴即十四正經(jīng)穴之百會(huì),其定位為頭頂正中,前發(fā)際直上5寸凹陷中。旁穴即百會(huì)前、左、右旁開(kāi)1.5寸,朱師認(rèn)為,該四針對(duì)應(yīng)人體陰神、陽(yáng)神、元神、本神。又“頭者,元神所聚”,“元神”為先天之神,腦為神藏之處,主五臟之神,百會(huì)位于頭頂,歷代醫(yī)家治神也多用百會(huì),為調(diào)神要穴。其屬督脈而又交于足厥陰肝經(jīng),故此穴可通達(dá)陰陽(yáng),陰陽(yáng)調(diào)和則心神自安。

《靈樞·五味》曰:“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之兩焦,以溉五臟,別出兩行,營(yíng)衛(wèi)之道”。營(yíng)氣行于脈內(nèi),衛(wèi)氣行于脈外,一日一夜五十營(yíng)而大會(huì)于手太陰。如環(huán)無(wú)端。又說(shuō):“其大氣之摶而不行者,積于胸中,命曰氣海,出于肺,循咽喉,故呼則出,吸則入”?！鹅`樞·邪客》中言:“宗氣上出于鼻而為臭,積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉”。根據(jù)《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》的論述,營(yíng)氣出于中焦,并胃中,出上焦之后,在宗氣的參與下上注于心脈,化而為血,以奉生身。鼻翼穴位于鼻翼上端之溝陷中,在督脈與手足陽(yáng)明經(jīng)之間,同時(shí)又位于鼻部通于肺經(jīng),“肺主一身之氣”,故此穴上中二焦共治,兼有調(diào)理宗氣,溝通營(yíng)衛(wèi)的功效。營(yíng)衛(wèi)和則神安。

次白位于手背,第三掌指關(guān)節(jié)后5分,第三、四掌骨間凹陷中,屬心包經(jīng)與三焦經(jīng)之間,《靈樞》中明確認(rèn)為三焦上合于少陽(yáng),《針灸大成》又云:“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆。人心湛寂,欲想不興,則精氣散在三焦,榮華百脈。及其想念一起,欲火熾然,翕撮三焦,精氣流溢,并與命門(mén)輸瀉而出,故號(hào)此腑為三焦”。因此該穴不僅可以調(diào)理三焦,又可溝通表里。

清代醫(yī)家章虛谷言:“凡表里之氣莫不由三焦升降出入”,此三穴配合可統(tǒng)調(diào)三焦,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),和暢表里,近而達(dá)到調(diào)神的效果,故針刺此三穴能改善小兒多動(dòng)癥諸癥,頗有療效。

2.2 中藥部分 透轉(zhuǎn)樞機(jī) 暢形達(dá)志朱師擅長(zhǎng)中藥湯劑治療小兒多動(dòng)癥,博采眾長(zhǎng),引經(jīng)據(jù)典,經(jīng)過(guò)其多年實(shí)踐形成鮮明特色。治療該病擅長(zhǎng)將柴胡桂枝湯作為此病的基礎(chǔ)方,隨癥加減。柴胡桂枝湯作為《傷寒論》常用方劑之一,被廣泛應(yīng)用于治療各種兒科疾病[8]。國(guó)醫(yī)大師王慶國(guó)認(rèn)為,柴胡桂枝湯可同調(diào)少陽(yáng)、脾胃、少陰三者之樞,和解三焦脾胃,通調(diào)營(yíng)衛(wèi)利氣血,用于治療情志病常取得良好的療效[9]。

柴胡桂枝湯由小柴胡湯合桂枝湯各用半量而成。其藥物組成為柴胡、人參、黃芩、法半夏、炙甘草、桂枝、白芍、生姜、大棗[10]。方中柴胡味苦性平,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂:“其主心腹,去腸胃中結(jié)氣”,其可調(diào)理上中二焦,又入少陽(yáng)經(jīng),可透泄少陽(yáng)之邪,疏泄少陽(yáng)經(jīng)氣機(jī)之郁滯;《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》中說(shuō):“凡十一臟皆取決于膽”,柴胡輕清,升達(dá)膽氣,膽氣條達(dá),則十一臟從之宣化。黃芩苦寒,《神農(nóng)本草經(jīng)》言:“主諸熱黃疸,腸澼,泄利,逐水,下血閉”。清泄三焦郁熱,二者合用一散一清,能燮理陰陽(yáng)升降之樞機(jī)。桂枝味辛性溫,助衛(wèi)陽(yáng),通經(jīng)絡(luò);白芍味酸性寒,益陰斂營(yíng),斂固外泄之營(yíng)陰,兩藥同用,營(yíng)衛(wèi)自和,溝通陰陽(yáng),氣血調(diào)和、邪正兼顧。法半夏、生姜降逆和胃。人參味甘,《神農(nóng)本草經(jīng)》曰:“主補(bǔ)五臟,安精神,定魂魄,止驚悸,除邪氣,明目,開(kāi)心益智”。大棗扶助正氣,俾正氣旺盛,則邪無(wú)內(nèi)向之機(jī),可以直從外解。甘草調(diào)和諸藥。桂枝湯為群方之首,可滋陰和陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi),小柴胡湯為和解少陽(yáng)之代表方,可和解少陽(yáng)、驅(qū)邪扶正,樞機(jī)得利?？v觀全方,可舒達(dá)樞機(jī),調(diào)和營(yíng)衛(wèi),氣血調(diào)和,暢心志、通血脈。

朱師認(rèn)為,柴胡桂枝湯可兩解太陽(yáng)少陽(yáng)之邪。太陽(yáng)主開(kāi),督脈和足太陽(yáng)經(jīng)并行于背、統(tǒng)領(lǐng)諸陽(yáng),為一身之藩籬,其陽(yáng)氣最為旺盛,少陽(yáng)為一陽(yáng),主樞機(jī)的開(kāi)合運(yùn)轉(zhuǎn),陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋。兩方合用,使邪從少陽(yáng)轉(zhuǎn)出太陽(yáng),隨太陽(yáng)之開(kāi)而病解。精神亢奮者,加生地、百合、龍骨、牡蠣;煩躁易怒者,加梔子、淡豆豉;汗多怕熱者,加桑葉、生石膏、知母;多夢(mèng)寐難者,加白薇、連翹;大便干結(jié)者,加酒大黃、枳殼、厚樸、玄參。

2.3 調(diào)護(hù)部分 多法并舉 形神共調(diào)朱師對(duì)于多動(dòng)癥患兒的治療強(qiáng)調(diào)從“神”進(jìn)行整體調(diào)攝,采用正念冥想訓(xùn)練、形體及內(nèi)功鍛煉等方法,從而達(dá)到形與神俱、形神共養(yǎng)。同時(shí)認(rèn)為,孩子深受家庭環(huán)境的影響。除了依賴醫(yī)生及藥物的調(diào)整以外,還需要患兒及家長(zhǎng)共同營(yíng)造良好氛圍,以達(dá)到最佳治療效果。

2.3.1 正念引導(dǎo) 以期神效何為正念?正念源于佛教,指的是覺(jué)知、專注和意念。《莊子》中記載:“無(wú)視無(wú)聽(tīng), 抱神以靜, 形將自正。必靜必清, 無(wú)勞汝形,無(wú)搖汝精, 無(wú)思慮營(yíng)營(yíng), 乃可以長(zhǎng)生;目無(wú)所視, 耳無(wú)所聞, 心無(wú)所知, 汝神將守汝形, 形乃生”。即通過(guò)正念冥想訓(xùn)練,保持內(nèi)心安定,觀察自我呼吸集中注意力,洞察和體會(huì)當(dāng)前的情緒和心境,使神經(jīng)系統(tǒng)得以充分放松。這與中醫(yī)靜功功法強(qiáng)調(diào)的調(diào)身“以意引氣,灌注周身”,從而達(dá)到調(diào)息、調(diào)心、調(diào)神的治療理念不謀而合。因此,正念可緩解慢性疼痛,注意力集中,調(diào)節(jié)情緒,緩解焦慮,提高身心健康水平,臨床主要應(yīng)用于精神心理疾病。同時(shí)也可幫助醫(yī)師精神專注,臨證時(shí)神情安定,內(nèi)守于心,通過(guò)自身之正氣去調(diào)整病者失調(diào)之氣,以達(dá)良效。

2.3.2 額葉訓(xùn)練 調(diào)暢情志額葉皮質(zhì)是負(fù)責(zé)控制行為和精神活動(dòng)的重要區(qū)域,與注意力、抑制力、執(zhí)行力、情感調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)功能等相關(guān)[11]。額葉訓(xùn)練法是朱師根據(jù)臨床總結(jié)而出的效法,即通過(guò)眼看、口念、神專三者并用以訓(xùn)練額葉,同時(shí)配合眼球訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練及營(yíng)養(yǎng)學(xué)方面綜合刺激強(qiáng)化恢復(fù)其額葉功能,以達(dá)到提升注意力、改善注意缺陷、穩(wěn)定情緒的目的。

2.3.3 家長(zhǎng)配合 營(yíng)造良好家庭環(huán)境朱師認(rèn)為,多動(dòng)癥兒童的家庭問(wèn)題通常比一般兒童家庭多,父母關(guān)系不和諧、孩子教養(yǎng)理念不完善,會(huì)使得多動(dòng)癥兒童的癥狀變得更為嚴(yán)重,對(duì)兒童的身心發(fā)展不利。同時(shí),兒童的身心健康也影響家長(zhǎng)的情緒,加重家長(zhǎng)的焦慮,如此長(zhǎng)期循環(huán),易致病情加重或綿延。故治療此病當(dāng)重視調(diào)暢情志,需要多方配合。家長(zhǎng)需要做到以下幾點(diǎn):首先,要接受孩子的病情,樹(shù)立正確積極的人生觀。其次,作為孩子的榜樣,要注意情緒管理,培養(yǎng)并傳遞樂(lè)觀精神,以正面引導(dǎo)患兒。晨起帶患兒進(jìn)行戶外鍛煉,多陪伴其去戶外放松,如慢跑、八段錦等,可選取樹(shù)木多的地方,木主疏泄,可調(diào)養(yǎng)形體,暢達(dá)情志。合適的喂養(yǎng)方式也必不可少,如孩子偏食,需要督促飲食,營(yíng)養(yǎng)均衡。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒,男,9歲。2023年3月8日初診。因“好動(dòng)多言、注意力不集中6個(gè)月余”于筆者科室就診。家長(zhǎng)述患兒于6個(gè)月前出現(xiàn)好動(dòng)難以安靜,多言多語(yǔ),寫(xiě)作業(yè)時(shí)注意力不集中,未予重視,后患兒出現(xiàn)上課時(shí)左顧右盼,離開(kāi)座位,跑出教室等行為,就診于某兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,診斷為注意缺陷與多動(dòng)障礙,未予藥物治療?，F(xiàn)患兒好動(dòng)多言,注意力不集中,坐立不安,情緒易波動(dòng),伴有清嗓等癥狀,智力正常,平素父母較為寵愛(ài),飲食挑食,喜食肉食,夜間難以入睡,寐欠安,易出汗,小便正常,大便干結(jié)。舌質(zhì)紅,邊尖紅,苔微黃膩,脈弦。診斷為小兒多動(dòng)癥,辨證為心肝火旺證。治以清心瀉火,重鎮(zhèn)安神。治療:針刺:正會(huì)及旁穴、鼻翼(左)、次白(右),正會(huì)穴沿著頭皮斜刺,傾斜45°～60°,快速進(jìn)針,針刺0.1～0.3寸,將針輕微刺入穴位即可,不必提插捻轉(zhuǎn)。鼻翼穴斜刺0.1～0.2寸。次白直刺0.3～0.5寸。留針30 min,1次/d,每周3次,留針30 min。方藥:予以柴胡桂枝湯加減,藥物如下:柴胡9 g,黨參6 g,法半夏6 g,黃芩6 g,炙甘草3 g,桂枝6 g,白芍6 g,酒大黃4 g,梔子6 g,百合12 g,生地黃9 g,大棗6 g。6劑,每天1劑,水煎服,早晚溫服。另囑家長(zhǎng):晨起后帶患兒去戶外適度運(yùn)動(dòng),微微出汗為宜;改變飲食結(jié)構(gòu),飲食清淡,不要過(guò)飽。

2023年3月15日二診:家長(zhǎng)訴患兒跑出教室等行為減少,寫(xiě)作業(yè)時(shí)注意力不集中較前改善,但仍有好動(dòng)多言,易煩躁,喜肉食,睡眠欠佳,大便正常。上方已初見(jiàn)成效,首方加減:柴胡9 g,黨參6 g,法半夏6 g,黃芩6 g,炙甘草3 g,桂枝6 g,白芍 6 g,梔子9 g,連翹6 g,百合12 g,大棗6 g。6劑,每天1劑,水煎服,早晚溫服。針刺穴位在原方基礎(chǔ)上加用照海(左)、申脈(右)。余囑不變。

2023年3月18日三診:家長(zhǎng)訴患兒已無(wú)跑出教室行為,無(wú)明顯左顧右盼動(dòng)作,寫(xiě)作業(yè)時(shí)注意力不集中較前好轉(zhuǎn),夜寐改善,已安穩(wěn),仍有挑食,大便正常。遂效不更方,繼續(xù)予以針刺治療,穴位在原方基礎(chǔ)上針刺穴位去照海、申脈,加用腎關(guān)(雙)補(bǔ)髓益智。剩余中藥繼續(xù)服用。囑患兒家屬督促其配合額葉訓(xùn)練法訓(xùn)練。

2023年3月22日四診,家長(zhǎng)訴患兒上課可專心聽(tīng)講,回家可獨(dú)立完成作業(yè),飲食睡眠正常,二便調(diào)。如此再鞏固治療1周,配合額葉訓(xùn)練法,隨訪患兒無(wú)再發(fā)。

按語(yǔ):本案患兒為學(xué)齡期兒童,平素情緒易煩躁,好動(dòng)多言,注意力不集中,加之飲食不節(jié),喜食肉食,濕熱內(nèi)生,疾病遷延難愈。朱醫(yī)師臨證時(shí)重視對(duì)“神”進(jìn)行整體調(diào)攝,選以“怪三針”結(jié)合柴胡桂枝湯治療,患兒大便干結(jié)、寐差、煩躁,故加酒大黃通便,梔子除煩調(diào)神,百合改善睡眠,生地黃清熱。二診時(shí)患兒睡眠仍欠佳,乃病程日久,損傷氣血,致使機(jī)體陰陽(yáng)失衡而致,故針刺加以照海(左)、申脈(右)調(diào)和陰陽(yáng),調(diào)心養(yǎng)神,大便改善,故中藥去酒大黃、生地黃,但情緒易煩躁,加連翹、梔子加量除煩清熱。三診時(shí)夜寐改善,針刺去照海、申脈,加腎關(guān)穴補(bǔ)髓益智加強(qiáng)注意力集中,提高療效。四診時(shí)患兒情況基本穩(wěn)定,已能進(jìn)行正常學(xué)習(xí)生活。同時(shí)囑托患者于太陽(yáng)初升時(shí)輔以導(dǎo)引之術(shù)及額葉訓(xùn)練法,使之心情舒暢,神志暢達(dá),愿意積極配合治療,故顯捷效。

4 小結(jié)

小兒多動(dòng)癥是常見(jiàn)的兒科病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用興奮劑治療,長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)較大,中醫(yī)學(xué)治療該病具有安全性高的特點(diǎn)。朱師經(jīng)過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為小兒多動(dòng)癥的病機(jī)在于元神失養(yǎng),神形失調(diào)。治療上以調(diào)神養(yǎng)神為原則,多法并用,各得其所宜,拓寬臨床診療思路,臨床療效頗佳。