胡展慧 黃 宏 張嘉欣 方傳明△

明代醫(yī)家吳又可在其專著《瘟疫論》[1]中提出戾氣學(xué)說,認為疫病的病因為:“非風(fēng)、非寒、非暑、非濕,亦非四時交錯之氣,天地別有一種異氣”。首次明確地將疫病的病因從“四時不正之氣”中脫離開來,打破了“六淫致病”的傳統(tǒng)固化認知,引發(fā)了諸多學(xué)者思考,如楊粟山云:“百病皆原于風(fēng)寒暑濕燥火六氣,殊不知雜氣之為病更甚于六氣者。蓋六氣有限,現(xiàn)在可測;雜氣無窮,茫然不可測”[2]。立足于現(xiàn)代醫(yī)學(xué),吳又可的戾氣學(xué)說是領(lǐng)先時代的創(chuàng)建,具有現(xiàn)代微生物病因?qū)W說的萌芽[3]。

而在中醫(yī)學(xué)體系內(nèi),吳又可對疫病病因的認識卻是曇花一現(xiàn),很快就被并入“六淫”框架內(nèi)。如戴天章謂:“時疫之氣,屬濕溫二氣合成”[4]。如今溫病學(xué)對“戾氣”的認識仍強調(diào)其具有“風(fēng)、熱、暑、濕、燥”之性。

戾氣學(xué)說立論之初是與六淫學(xué)說相區(qū)分的,卻為何無法跳脫出“六淫”之性?本文擬就此進行深入分析,以探尋其緣由與得失。

1 戾氣學(xué)說與六淫學(xué)說的分道揚鑣

1.1 源遠流長——六淫學(xué)說的發(fā)生發(fā)展“六淫學(xué)說”起源于“六氣學(xué)說”,《左傳》記載:“六氣,曰陰、陽、風(fēng)、雨、晦、明也……陰淫寒疾, 陽淫熱疾, 風(fēng)淫末疾, 雨淫腹疾, 晦淫惑疾, 明淫心疾”[5]。即自然界氣候太過或不及,超出人體調(diào)節(jié)范圍而致病,稱為六淫。

作為病因,六淫在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖未明確構(gòu)建致病的體系,但已有“風(fēng)、暑、燥、寒、濕”致病特征的詳細論述。如《靈樞·百病始生》曰:“夫百病之始生也,皆生于風(fēng)雨寒暑,清濕喜怒”[6]。《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載:“風(fēng)勝則動,熱勝則腫,燥勝則干,寒勝則浮,濕勝則濡瀉”[6]。直至宋代陳無擇的《三因極一病證方論》中六淫致病作為外感體系才確立下來。

隨著對疾病認識的深化,人們認識到,六淫體系的建立主要基于“審證求因”的思想,即除了發(fā)病過程中可能作為病因的客觀氣候條件外,主要是以臨床表現(xiàn)為依據(jù)。通過收集、分析疾病的癥狀、體征來推求病因。而推求的具體方法,主要是天人相應(yīng)理論下的取象比類[7]。《傷寒論》[8]載:“太陽病,發(fā)熱,汗出,惡風(fēng),脈緩者,名曰中風(fēng)”。脈緩、汗出應(yīng)風(fēng)輕揚開泄之性,故稱為太陽中風(fēng);小兒癥見高熱驚厥、牙關(guān)緊閉、四肢抽搐、神識昏迷等,合于風(fēng)性主動,稱為小兒驚風(fēng);患者癥見肢體肌肉酸痛,關(guān)節(jié)游走性疼痛,合于風(fēng)善行數(shù)變,被稱為風(fēng)痹。由此,推求出的病因?qū)嶋H上涵蓋了病因、病機的雙重含義[9]。故而上述各種風(fēng),名雖同而實大異,絕非統(tǒng)為自然界之氣候為患,在臨床治療上,也不是一藥統(tǒng)治。

1.2 異軍突起——戾氣學(xué)說的創(chuàng)新突破“戾氣學(xué)說”誕生之前,對于傳染病病因的認識,《黃帝內(nèi)經(jīng)》責(zé)之于“大風(fēng)苛毒”[10]。《諸病源候論》則提出“乖戾之氣”,認為“若因歲時不和,溫涼失節(jié),人感其乖戾之氣而發(fā)病者,此則多相染易”[11],這里雖強調(diào)其嚴重性及傳染性,但仍然屬于“四時不正之氣”的范疇。

明代吳又可[1]則對戾氣致病進行了顛覆性的闡述,明確否定了瘟疫病因的氣候因素,言明“假令秋熱必多晴,春寒因多雨,較之亦天地之常事,未必多疫也”。建立了新的“戾氣學(xué)說”,提出“夫溫疫之為病,非風(fēng)、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種異氣所感”。吳氏認識到:人感“戾氣,有天受,有傳染”,從而,旗幟鮮明地提出戾氣的物質(zhì)性——“夫物者氣之化也,氣者物之變也,氣即是物,物即是氣”,這樣的推論大膽而合理,使瘟疫的病因脫離了原本氣候變化的窠臼。這是非常先進的假說,早于西方的病原微生物學(xué)說200余年。

同時,根據(jù)“蜒蚰解蜈蚣之毒,貓肉治鼠瘺之潰”[1],這種一物降一物的樸素思維,吳又可[1]以為:“能知物以治氣,一病只有一藥之到病已,不煩君臣佐使品味加減之勞”,提出針對“戾氣”用藥的專病專藥理念,這種針對真正病因的治療,符合西醫(yī)學(xué)使用特效藥治療疾病的觀念。

2 戾氣學(xué)說并入六淫學(xué)說的緣由

2.1 明珠蒙塵——戾氣學(xué)說難以成體系化發(fā)展“戾氣學(xué)說”對病因的認識無疑是前所未有的突破,而當時的技術(shù)水平?jīng)Q定了其發(fā)展空間必然是狹隘的,甚至在《瘟疫論》原書中已有這樣的征兆。究其原因,有以下幾點:①認識手段的限制,吳又可基于傳播途徑的認識,反向推測出“戾氣”,其強調(diào)的物質(zhì)性,即是現(xiàn)代病因?qū)W中微生物之類的存在,而在缺乏先進科學(xué)技術(shù),如高倍顯微鏡等支持的情況下,“戾氣”難以被直接觀察證實。無法被檢驗的“真理”使得“戾氣學(xué)說”的定調(diào)只能是假說并逐漸邊緣化。②治療方法難以落實,吳又可提出專病專藥的治療方式,將瘟疫的治療提升到一個新的高度。從其對達原飲的方解中可見,吳氏在找尋特效藥的道路上做出了很大的努力。如“檳榔能消能磨,除伏邪,為疏利之藥,又除嶺南瘴氣;濃樸破戾氣所結(jié);草果辛烈氣雄,除伏邪盤踞;三味協(xié)力,直達其巢穴,使邪氣潰敗,速離膜原,是以為達原也”[1]。吳氏運用檳榔、厚樸、草果仁即是針對病因而設(shè),其余的知母、芍藥、黃芩、甘草,不過調(diào)和之劑,如渴與飲,非拔病之藥也[1]。吳氏雖然在理論上提出創(chuàng)見,但實際中并未尋找出真正意義上的特效藥?！段烈哒摗穂1]中瘟疫治療仍以辨證論治為重,所論的“表里九傳”雖詳細,實是不得已而為之。其自述謂“惟其不知何物之能制,故勉用汗、下、吐三法以決之”。一個“勉”字,道盡其無奈。

2.2 審證求因——戾氣收編于六淫如前所述,由于沒有確切的病因?qū)嵶C和專藥,戾氣學(xué)說沒有找到實踐的立足點。繼吳氏以后的溫病大家,葉天士、吳鞠通雖將溫病的病因定為溫邪,但對吳氏所言的“一氣一病”“一病一藥”并未進行深入探究,兩者所創(chuàng)的衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證在臨床上亦取得了實效。故在中醫(yī)學(xué)體系內(nèi)對傳染病的治療,最終還是回歸到傳統(tǒng)的辨證論治的方法內(nèi)。由此,戾氣學(xué)說逐漸被審證求因建所構(gòu)的“六淫學(xué)說”收編。后世諸多醫(yī)家普遍將瘟疫歸為“溫病”的范疇[12],認為“戾氣”致病不外乎“暑燥疫”和“濕熱疫”兩類。無疑自新說提出之后,后人亦開始重視“戾氣”的傳染性和暴戾之性,不能與六淫混為一談,故在“六淫”以外新增“戾氣”一邪。最終形成以“六淫”之性闡述癥狀特點,以“疫”點明其“戾氣”傳染之性。如新型冠狀病毒疫情被界定為寒濕疫的依據(jù)就是被感染患者的臨床表現(xiàn)具有明顯的寒濕之象,即癥見惡寒發(fā)熱、周身酸痛、胸悶、氣短、乏力、脘痞、嘔惡、納差、腹瀉、大便黏膩不爽等[13],與“六淫”中寒邪與濕邪致病特點相似。而新冠疫情的傳染性又十分顯著,則為戾氣致病的范疇。

3 當前視野下戾氣與六淫的得失

斗轉(zhuǎn)星移,世界范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)在不斷進步。在16世紀末顯微鏡發(fā)明以后,以17世紀列文虎克的顯微鏡觀察為開端,西方醫(yī)學(xué)的視野進入了微生物世界。至19世紀末巴斯德確定炭疽桿菌為炭疽病的惟一病因,西方醫(yī)學(xué)邁進了病原微生物學(xué)的新紀元,由此帶來了感染性疾病診治的醫(yī)學(xué)革命。吳又可“一氣自成一病”的理論假說得到不斷證實,“一病只有一藥之到病已,不煩君臣佐使品味加減之勞”的假想在醫(yī)療實踐中也不斷攻城掠地,并取得了輝煌的成績?？梢哉f,吳又可的戾氣假說已在病原微生物學(xué)中發(fā)揚光大。如今對外感性疾病的治療已然進入了特效藥的時代,而中醫(yī)藥在其中也提供了寶貴的線索,如治療瘧疾的青蒿素的研發(fā)。

事物總是螺旋式或波浪式發(fā)展的。微生物的耐藥性使抗生素不斷更新,部分病毒的高速變異也使得疫苗的效力大減。如面對新型冠狀病毒肺炎這類全球范圍性的傳染病,直接針對微生物病因的特效藥武器舉步維艱,屢屢受挫。不得不重新審視對傳統(tǒng)外感病的認識,希望能于此汲取應(yīng)對的智慧。筆者在梳理前人認識的基礎(chǔ)上,提出兩種認識與實踐的得失,詳述如下。

3.1 戾氣理論之得失①針對性——戾氣體系之得。戾氣理論的優(yōu)點非常明確,即明確病因,精準治療。吳氏[1]言“既錯認病原,未免誤投他藥”,傳統(tǒng)上如大麻風(fēng)、破傷風(fēng)等常被認作是“風(fēng)”致病,因此多用風(fēng)藥,但始終未嘗一效。故明確病因,針對病因用藥往往療效確切,如青蒿素治療瘧疾,因去病即愈。②局限性——戾氣體系之失。然而要明白何種戾氣,即便在當前的技術(shù)手段來說仍需要較長時間。如新型冠狀病毒,分離病毒并進行基因測序、蛋白結(jié)構(gòu)分析等工作,相對于臨床實踐來說已經(jīng)滯后,且即便了解基因和蛋白結(jié)構(gòu),開發(fā)出疫苗和特效藥仍然需要耗費大量時間,且在毒株快速變異的情況下,其效能是否能持續(xù)也存在許多不確定性。因此,針對戾氣的治療實踐上存在較大的局限性。

3.2 六淫理論之得失①普適性——六淫體系之得。六淫體系大多基于辨證論治,而證候之形成在于機體對邪氣的反應(yīng)。機體良能自有其規(guī)律,通過對臨床癥狀的內(nèi)在邏輯進行深刻地分析,即形成證的認識。因而無論何種邪氣作用于機體,均可在辨證論治的框架下予以治療,扶助正氣,驅(qū)逐邪氣,因此具有良好的普適性。自古以降,中醫(yī)學(xué)在此指導(dǎo)下碩果累累,針對外感病的診治形成了傷寒、溫病等不同流派,活人無數(shù)。如吳又可在不知何物之能制邪時,亦免不了用汗、吐、下三法,并取得良好的效果?？梢?辨證論治的普適性是久經(jīng)考驗的。新冠流行期間,中醫(yī)的實踐對輕癥患者獲得了“0重癥,0死亡”的成就,即是明證[14]。②模糊性——六淫體系之失。從目前來看,傳統(tǒng)六淫框架對實質(zhì)病因的認識是模糊和混亂的,氣候因素和微生物因素交雜。如暑邪,確為高溫氣候致病,如熱射病之類。而傷寒、溫病之類,則為微生物致病,古人莫知其源,指為氣候。兩者混為一談,造成對真正病因認識的模糊。近代祝味菊先生獨具慧眼,對六淫邪氣的理論提出有機邪氣與無機邪氣的認識[15],但可惜在中醫(yī)學(xué)框架內(nèi)未獲得進一步發(fā)展。

六淫的審證求因在本次新冠的實踐中也顯示了其模糊性。如對新冠病因的認識具有如寒濕疫、濕熱疫、溫?zé)嵋叩榷鄠€觀點[16],中醫(yī)學(xué)術(shù)屆紛爭不休?！耙颉庇勺C出,則“因”隨證變,雖然這并不影響個體的辨證論治,但在推廣上存在困難。且對于沒有明顯臨床癥狀和體征的無癥狀感染者,該體系就無法進行辨證認識、治療,對于傳染病而言更重要的傳播管理更是無從談起。

4 總結(jié)

綜上所述,戾氣學(xué)說為先導(dǎo)的微生物病原學(xué)在疫情中具有針對性強的特點,以此為指導(dǎo)的病原檢測、疫苗研發(fā)和疫情防控發(fā)揮了重要的作用,但也具有滯后性和難以特效消滅病原的局限性。而以六淫理論為代表的辨證論治體系,則有普適性,可以及時予以治療,但其缺點在于難以據(jù)此研發(fā)針對病原的特效藥以及據(jù)此進行防控。

習(xí)近平總書記指出:“在這次疫情防控中,中醫(yī)發(fā)揮了重要作用,要及時總結(jié)經(jīng)驗,加強科學(xué)論證,大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè),加強中西醫(yī)結(jié)合,不斷提高能力和水平”[17]。本文用意即響應(yīng)號召,立足于當前時代,梳理戾氣學(xué)說與六淫學(xué)說的源流與得失,明確了這兩種認識與實踐的互補性,為中國的中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展添磚加瓦。