馬 揚 任 寧 章 勤

薄型子宮內(nèi)膜妊娠率較低，且可引起不良圍產(chǎn)期結(jié)局、流產(chǎn)或異常胎盤[1]，是導(dǎo)致女性不孕的重要原因之一。薄型子宮內(nèi)膜的病因分為機能性、器質(zhì)性以及原因不明性[2]。西醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為，薄型子宮內(nèi)膜會使胚胎靠近高血流量和高氧張力的基底層，而其中產(chǎn)生大量的活性氧不利于胚胎發(fā)育和植入[3]。西醫(yī)學(xué)多采用雌孕激素協(xié)同、低劑量阿司匹林、富血小板血漿宮腔灌注、干細(xì)胞療法、仿生物電刺激等，但僅有部分個案和小規(guī)模的實驗研究報道，其安全性和療效均有待進一步證實[4-8]。章勤教授系第六、七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)，何氏婦科第五代傳承人，對婦科疑難病癥見解獨到。章勤教授認(rèn)為，薄型子宮內(nèi)膜不孕治療可以從氣血出發(fā)，血為流水，氣似舟楫，分期論治，養(yǎng)宮助孕?，F(xiàn)將其治療薄型子宮內(nèi)膜不孕經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 薄型子宮內(nèi)膜不孕之氣血失調(diào)

胞宮之名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，又名子戶、子處等?！额惤?jīng)附翼》記載其“當(dāng)關(guān)元氣海之間，男精女血，皆存乎此，而子由是生。”生命繁衍、胚胎孕育均以子宮為場所，皆以血氣為基礎(chǔ)。血與氣，異名同類，兩相維附，由先天腎精和水谷精微化生。血屬陰，主靜，營養(yǎng)濡潤，載氣周行；氣屬陽，主動，生發(fā)溫煦，運攝有度；“女子以血為本”，常不足于血，有余于氣。薄型子宮內(nèi)膜不孕病因繁多，包括稟賦不足、金刃刀傷、房事失節(jié)等，主要病機為氣血失調(diào)，沖任受損。章教授認(rèn)為，薄型子宮內(nèi)膜不孕，責(zé)之氣血兩虛和氣滯血瘀。氣血兩虛，則無力經(jīng)沖任輸至胞宮，胞膜失于濡養(yǎng)，為不榮；氣機失常，血運無力，停滯脈道，血敗而瘀生，瘀阻胞脈；或舊血蓄積、邪毒入里，瘀滯胞中，新血難生，無以充養(yǎng)胞膜，為不通[9]。故治療薄型子宮內(nèi)膜不孕貴在氣血流通。

2 氣血同調(diào)，貴在流通

2.1 增生期 胞宮藏瀉如潮汐，胞膜生長呈周期性。章教授針對薄型子宮內(nèi)膜不孕循內(nèi)膜周期論治，尤重增生期調(diào)治。此時血室已閉，胞宮藏而不瀉，陰血漸長，潤養(yǎng)胞膜，應(yīng)以四物湯為底，隨證加減，補血活血、行氣開郁、填精斂陰，補中寓通，促內(nèi)膜生長。

2.1.1 補氣生血，培元固本 腎藏精，主骨生髓，賴氣血成而復(fù)生血氣，先天稟賦不足致化生乏源，血虧氣衰，故寓充精填髓于補血中，緩而圖之。章教授秉五子衍宗丸之意，借菟絲子、覆盆子、枸杞子、桑椹類，滋陰血蘊生氣[10]；酌加紫河車、哈士蟆等血肉有情之品[11]以胞養(yǎng)胞，大補精氣，壯水之主以保臟腑；更添白術(shù)、山藥等補氣健脾，助生血之力。李時珍謂黃精為服食要藥，“獲天地之精，得坤土之氣”，脾腎并舉，養(yǎng)先后天之本以資血，補生氣之根源以暢流。章教授慣用砂仁、陳皮等，取其辛散輕透之性，謹(jǐn)防滋膩太過。

2.1.2 活血化瘀，周道如砥 流產(chǎn)損傷胞宮，累及沖任，氣血虛損，瘀濁內(nèi)阻，沖任氣血運行不暢，阻礙精卵在生殖道內(nèi)的攝納，故治療時既要補其不足，亦要損其有余，在溫腎振督修復(fù)胞宮同時，必須佐以化瘀生新之品，才能暢盛沖任氣血，使兩者相得益彰。因而在用龜鹿二仙填補奇經(jīng)的同時，章教授常重用黃芪，其“性雖溫補，而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)，可無礙于壅滯”，一則取其托舉陽氣，斂瘡生肌之效，改善胞宮環(huán)境；一則配伍當(dāng)歸和血，補活兼顧，溝通氣血奔逸于周身。對反復(fù)宮腔操作導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜粘連患者，章教授承何氏經(jīng)驗常用血竭一味藥，此藥性甘咸平，歸心、肝經(jīng)，《本草綱目》載“乳香沒藥雖主血病，而兼入氣分，此（血竭）專入血分，同時又能破積血，生肌止痛，有促使創(chuàng)面愈合之功”，取其生肌之效，有利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)。

2.2 分泌期 此時優(yōu)勢卵泡賴血養(yǎng)，卵泡排出得氣升，需活血促新，細(xì)察氤氳變化以待“的候”。西醫(yī)學(xué)證實，子宮內(nèi)膜蠕動波是影響胚胎著床的又一因素，高頻和或反向子宮內(nèi)膜蠕動波（從宮底到宮頸）均不利于胚胎著床和發(fā)育[12]。胞宮的異常運動，考慮與氣機逆亂、血失所養(yǎng)相關(guān)。章教授在黃體期多秉參芪壽胎丸之意，重用黨參、黃芪促氣血雙行，并添川芎增力；鹿角霜沉降，溫督脈益精血；薄型子宮內(nèi)膜不孕患者尤重內(nèi)膜下血供，酌加丹參、澤蘭，走而不守，更入血分，溫和地道，寧靜胞宮，終得氣血平順，促進卵泡著床。

2.3 月經(jīng)期“女子胞中之血，每月一換”，舊血不去，便阻氣化。月經(jīng)期氣血翻涌，尤其對于內(nèi)膜粘連患者，當(dāng)借血海滿溢之機會，因勢利導(dǎo)。以桃紅四物湯化裁，加丹參一味，疊加藥力，排山倒海之勢破除宿血，助新血流利經(jīng)脈，酌添理氣祛瘀之品，求血凈胞寧。

2.4 妊娠期 薄型子宮內(nèi)膜所致不孕，一旦成功“種玉”，應(yīng)加強保胎，降低妊娠丟失的可能。《傅青主女科》言：“胎非血不蔭，非氣不生”，章教授以何氏經(jīng)驗方健脾安胎，黃芪、阿膠珠益氣養(yǎng)血以滋養(yǎng)胎元；黨參、白術(shù)健脾和中，氣隨血行，直達(dá)胞膜以蔭胎；川斷、桑寄生、枸杞子補肝腎、固沖任以系胎；氣血雙補，兼顧先后天，一方多治。薄型子宮內(nèi)膜患者妊娠期常因沖任失固致少量陰道出血，章教授常用白及斂陰止血，配以黃芩、旱蓮草增效。

3 驗案舉隅

陳某，女，33 歲，2021 年4 月27 日初診。主訴：流產(chǎn)后未避孕未孕半年余?，F(xiàn)病史：患者既往有2 次不良妊娠史，2019 年6 月行人流術(shù)，2020 年7 月因胚胎發(fā)育不良（孕囊2 cm，未見胚芽）行藥流，因藥流不全于10 月行清宮術(shù)。2019 年至2020 年反復(fù)盆腔炎發(fā)作，一度月經(jīng)紊亂，外院曾予人工周期+抗感染治療。末次月經(jīng)：2021 年4 月17 日，6 日凈，來潮量少色黯。刻下：腰酸，下腹隱痛，夜尿頻，胃納尚可，夜寐欠安，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。既往史：B 超提示子宮內(nèi)膜偏薄，疑有宮腔粘連。西醫(yī)診斷：（1）繼發(fā)性不孕；（2）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；（3）子宮內(nèi)粘連？（4）女性盆腔炎性疾病后遺癥。中醫(yī)診斷：（1）不孕癥；（2）數(shù)墮胎；（3）月經(jīng)過少。中醫(yī)辨證：腎虛血瘀證。治則：補腎活血，理氣化瘀。方藥：當(dāng)歸15 g，川芎、炒白芍、醋香附、仙靈脾各10 g，浙肉蓯蓉15 g，菟絲子20 g，山藥15 g，陳皮6 g，黃精30 g，雞血藤15 g，丹參、蒼術(shù)各10 g，綠梅花5 g，紅藤20 g，馬齒莧15 g，元胡、炒川楝子各10 g，夜交藤15 g，金櫻子、桑螵蛸、蘇梗各10 g。14 劑，1 天1 劑，水煎，早晚分服。囑患者月經(jīng)前1 周行子宮內(nèi)膜容受性檢查，進一步排查流產(chǎn)原因，重點關(guān)注免疫因素及血栓前狀態(tài)。

二診（2021 年5 月4 日）：患者訴夜寐欠安，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。當(dāng)日B 超提示子宮內(nèi)膜雙層厚度約5.8 mm，內(nèi)膜容積1.2 mL，子宮內(nèi)膜連續(xù)性中斷，內(nèi)膜下血流2 級，宮腔粘連考慮。查抗繆勒管激素1.8 ng/mL，血小板最大聚集率98%，余檢查未見明顯異常。夜尿頻及小腹隱痛好轉(zhuǎn)，經(jīng)將屆，予首診方去菟絲子、金櫻子、桑螵蛸、紅藤、馬齒莧、元胡、炒川楝子，加赤芍、丹皮、制遠(yuǎn)志、柏子仁各10 g，月季花9 g。14 劑，煎服法同前。于2021 年5 月23 日行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜粘連分離術(shù)，術(shù)后以活血消炎中藥和復(fù)方血見愁合劑治療1 個月余，宮腔鏡復(fù)查見宮腔內(nèi)膜充血，一側(cè)輸卵管插管通液有阻力。繼續(xù)中藥治療，囑患者積極試孕。復(fù)診（2021 年7 月27 日）：末次月經(jīng)7 月19 日，6 日凈，色黯量少。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。方藥：當(dāng)歸15 g，川芎、炒白芍各10 g，山藥15 g，陳皮6 g，蒼術(shù)10 g，夜交藤15 g，蘇梗、制遠(yuǎn)志各10 g，雞血藤15 g，茯神、絲瓜絡(luò)各10 g，黃精30 g，熟地黃炭9 g，綠梅花5 g，香附10 g，郁金9 g，覆盆子15 g，桑椹10 g，菟絲子20 g。10 劑，煎服法同前。復(fù)診（2021 年8 月9 日）：予前方去川斷、香附、郁金、覆盆子、桑椹、菟絲子，加黃芪15 g，桂枝6 g。10 劑，煎服法同前。

沿用前方，隨證加減，患者月經(jīng)量增多，顏色轉(zhuǎn)紅，周期規(guī)則。2021 年9 月復(fù)查宮腔三維超聲顯示：子宮無明顯形態(tài)異常改變，子宮內(nèi)膜偏薄，附件區(qū)無明顯異?；芈暪鈭F，雙側(cè)子宮動脈阻力指數(shù)測值正常范圍。2021 年11 月復(fù)查B 超提示子宮內(nèi)膜雙層厚度約4.2 mm，右側(cè)卵巢出血性囊腫，雙側(cè)子宮動脈阻力指數(shù)略高。11 月23 日行重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液宮腔灌注后，中藥以補腎益精，理氣活血為主治療。復(fù)診（2022 年1 月7 日）：末次月經(jīng)12 月13日，患者訴昨日有少量褐色分泌物，夜寐欠安，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。經(jīng)期服用：丹參15 g，炒白芍10 g，熟地黃、當(dāng)歸各15 g，郁金、醋香附、桃仁、澤蘭、紅花、川芎各10 g，干益母草15 g，甘草片5 g，砂仁3 g，廣木香6 g，馬鞭草、焦山楂、紅藤、絲瓜絡(luò)各15 g。3 劑，煎服法同前。經(jīng)后服用：當(dāng)歸15 g，炒白芍、仙靈脾各10 g，蓯蓉15 g，菟絲子20 g，山藥15 g，陳皮6 g，黃精30 g，制遠(yuǎn)志、蘇梗、丹皮各10 g，熟地黃炭9 g，龜板、夜交藤各15 g，柏子仁、北柴胡各10 g，馬齒莧15 g，葛根30 g。5 劑，煎服法同前。

復(fù)診（2022 年1 月17 日）：末次月經(jīng)1 月6 日，1月15 日B 超提示子宮內(nèi)膜雙層厚度約4.7 mm，左側(cè)卵巢可見一優(yōu)勢卵泡，大小約1.5 cm×1.2 cm×1.3 cm，近日帶下增多，色黃。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。予經(jīng)后服用方去柴胡、馬齒莧、葛根，加紫河車6 g，川斷10 g，桑寄生15 g，絲瓜絡(luò)10 g。復(fù)診（2022 年2 月4 日）：測尿妊娠試驗（+），以補腎和氣，養(yǎng)血活血為法安胎元，在壽胎丸的基礎(chǔ)上加減化裁，方藥：黨參30 g，杭白芍20 g，黃芩9 g，炒白術(shù)10 g，桑寄生15 g，苧麻根、菟絲子各20 g，鹽杜仲10 g，阿膠珠9 g，炙甘草5 g，太子參、溫山藥各15 g，生白芍20 g，川斷、白及、當(dāng)歸炭各10 g。3 劑，煎服法同前。后隨訪，患者于2022 年10 月14 日順產(chǎn)1 孩。

按語：患者首診正值慢性盆腔炎發(fā)作，故在辨證基礎(chǔ)上加紅藤、馬齒莧清熱解毒，涼血活血，元胡、川楝子行氣止痛，繼而檢查發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，建議行宮腔鏡粘連分離術(shù)。待宮腔環(huán)境改善后，章教授治以周期療法：月經(jīng)期以月經(jīng)過少組方，以丹參、焦山楂、干益母草一類活血散瘀，砂仁、醋香附之輩理氣，合而祛瘀生新；增生期以填精補血益氣為治則，黃精、熟地黃炭、覆盆子、山藥等脾腎并補，加用紫河車，合而資血，并以柴胡、川芎等品益氣升提，方能沖任得通，胞膜乃生；然而患者數(shù)次檢查后子宮內(nèi)膜仍過薄，加用一周期重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液宮腔灌注，衷中參西；分泌期以黃芪建中湯益氣行血，溫經(jīng)通脈，積極助孕。待孕已成，以壽胎丸合四君子湯補腎健脾安胎，加用白及、當(dāng)歸炭預(yù)防沖任失固而現(xiàn)陰道漏紅癥狀。

4 結(jié) 語

章勤教授認(rèn)為，胎孕所成，在血之滋養(yǎng)濡潤，在氣之溫煦推行。依據(jù)子宮內(nèi)膜是否存在粘連問題，采取宮腔鏡下粘連分離術(shù)、中藥灌腸、口服活血消炎中藥等治療，清理胞宮。繼而分期論治，月經(jīng)期因勢利導(dǎo)，養(yǎng)血祛瘀；增生期補腎活血，理氣化瘀，先后天并補以滋胞膜生長，肝脾腎通調(diào)奏氣血流通；分泌期活血理氣，胞膜得養(yǎng)歸于平靜，待胚胎降臨。