呂秀潔 高源成 高祥福

吳鞠通，名塘，字配珩，中國(guó)清代杰出的溫病學(xué)家，著有《溫病條辨》《吳鞠通醫(yī)案》等書。溫病，是指一種以溫邪為主要病因、以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的疾病，溫邪為陽(yáng)熱之邪，故易化燥傷陰[1]。吳氏認(rèn)為，溫病有“四損”難治，一為老年真陽(yáng)已衰，下虛陰竭；一為嬰兒稚陰稚陽(yáng)未充；一為產(chǎn)婦大行血后，血舍空虛；一為病久陰陽(yáng)兩傷。老年患者大多正氣虧虛，感受溫邪后，傳變多樣，病邪易乘虛而入。筆者通過(guò)研習(xí)《吳鞠通醫(yī)案》及《溫病條辨》中老年溫病患者醫(yī)案，分析其遣方用藥的規(guī)律，探求其辨治老年溫病的特色。

1 氣血同清，領(lǐng)邪外出

《吳鞠通醫(yī)案·溫疫門》詳細(xì)記載了一位老年溫病患者，在春末夏初之際，溫邪直中血分發(fā)為厥證的臨床表現(xiàn)和治法方藥[2]?！稖夭l辨》曰：“溫?zé)嵴?，春末夏初，?yáng)氣弛張，溫盛為熱也，溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是。”春末夏初，溫?zé)嶂罢ⅲ覝責(zé)岵⌒耙滋N(yùn)而成毒，多挾穢濁之氣，該患者初起即發(fā)為厥證，無(wú)口渴等氣分證，一為溫?zé)嶂邅?lái)勢(shì)洶洶，二為患者年老久病，臟腑內(nèi)傷，正氣不足，肺衛(wèi)不固，無(wú)力御邪，邪氣直入下焦，溫?zé)岵⌒爸眰餮?，邪熱蒸灼營(yíng)陰，上潮于口，故不渴。吳氏用藥：以丹皮、生地、羚角、郁金清血分之熱；溫?zé)嶂半m已直中血分，因其為初感溫邪，邪雖已直入但未成盤踞之勢(shì)，應(yīng)即刻領(lǐng)邪外出，故方中可見銀翹、桑菊、薄荷上焦氣分之藥，又增藿香、豆豉芳香化濁祛邪，辛涼得芳香則宣透祛邪之力強(qiáng)，以領(lǐng)邪外出、上行。而吳氏用藥的巧妙之處在于溫病患者疾病向愈之時(shí)復(fù)用領(lǐng)邪外出法，“大便已見，舌苔未凈，脈尚帶數(shù)，不甚渴，仍清血分為主，復(fù)領(lǐng)邪法”，恐熱留血分，滋陰之后閉門留寇，遷延難愈。病案首尾兩張“領(lǐng)邪外出”方，皆用生地、麥冬清熱滋陰壯水以制熱，開陰虧血少之郁結(jié)，補(bǔ)營(yíng)陰之不足，加用金銀花、連翹以透熱轉(zhuǎn)氣，使溫邪在脈內(nèi)得清，借助營(yíng)氣透轉(zhuǎn)脈外至氣分而解，體現(xiàn)出吳氏治療溫病重在給邪以出路，氣血同清，可見葉天士“清營(yíng)湯”的縮影。

2 肺腸合治，增液通腑

與《傷寒瘟疫條辨》中載：“溫病其邪在里，由血分而發(fā)生氣分，下不嫌早，其證不必悉具”的說(shuō)法不同，吳氏認(rèn)為對(duì)于體弱而有陽(yáng)明腑實(shí)之象的老年人慎用下法，應(yīng)以增液潤(rùn)下法，徐徐圖之，泄熱而不傷正。吳氏認(rèn)為，老年溫病患者雖大便不通，里熱壅盛，實(shí)象明顯，但其年老下焦虧虛，不可妄用承氣湯之類泄下通腑，以防邪氣入里。老年患者津虧至極，津不載氣致腑氣不通，故吳氏常用增液湯，通過(guò)大劑量玄參、生地、麥冬以增水行舟。若患者口渴、汗出，可加石膏、知母合生地取“玉女煎”甘寒清潤(rùn)之方義，清胃熱止煩渴而不傷津。若患者服后“渴更甚”，說(shuō)明大量邪氣從中焦涌入上焦，煎灼津液，急需保肺，此時(shí)邪已出至氣分，可增加知母、石膏用量及黃芩清泄中上二焦之熱邪，中焦熱退，陽(yáng)明腑實(shí)已去，上焦熱邪得清，肺與大腸相表里，里氣得通，氣得津載，故大便可通。

《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》曰：“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，便難，身微熱者，此實(shí)也，急下之，宜大承氣湯?！薄瓣?yáng)明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。”“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯?！贝藶殛?yáng)明三急下證?！秱摗分械拇蟪袣鉁ㄟ^(guò)峻下熱實(shí)、蕩滌燥結(jié)以救腎水，卻無(wú)直接養(yǎng)陰滋水之效[3]。而《吳鞠通醫(yī)案·溫疫門》中亦有急下法，以增液承氣湯之急下存陰法為代表養(yǎng)陰瀉熱，減少了大承氣湯中枳實(shí)、厚樸的用量防其傷陰，且病案多以中青年患者為主，說(shuō)明吳氏治療溫病運(yùn)用下法之謹(jǐn)慎，有年齡、體質(zhì)、虛實(shí)多方面的考量。

3 及時(shí)固陰，復(fù)脈守中

《吳鞠通醫(yī)案·風(fēng)溫門》中記載一老者，中風(fēng)溫之邪口苦卻不見口渴，吳氏認(rèn)為“不渴者年老體虛，不能及時(shí)傳化邪氣也”，患者因年老正氣虧虛，沒(méi)有表現(xiàn)出典型的邪正相爭(zhēng)之象[4]；加之患者素體氣機(jī)不暢，所以邪氣不會(huì)直入下焦，而滯留在中上焦、衛(wèi)氣分，不通則痛故可見“胸痛、頭痛”；用連翹、金銀花合薄荷、藿香，辛涼芳香、宣邪化濁、調(diào)暢氣機(jī)?！白蛴眯翛龇枷悖袢丈嗵ι倩?，身有微汗，右脈始大，邪氣甫出，但六脈沉取極弱，下虛陰不足也，議辛涼藥中加護(hù)陰法?！眳鞘险J(rèn)為“溫邪久羈中焦，未有不克傷少陰癸水者”，溫邪在中焦久羈不解，津傷太甚，可耗及下焦之陰，故應(yīng)及時(shí)滋陰?！袄夏觋幪潱巴耸种?，即與填陰，耳聾脈芤，可知其陰之所存無(wú)幾，與復(fù)脈法?！薄稖夭l辨》云“溫病耳聾，病系少陰……宜復(fù)脈輩復(fù)其精。”吳氏認(rèn)為溫病患者行滋陰之法，唯在著力顧及陰精，不必如傷寒之陰陽(yáng)兩虛，需陰陽(yáng)兼顧，故有“傷寒復(fù)脈，兼以通陽(yáng)，溫病復(fù)脈，唯宜滋陰”的說(shuō)法。復(fù)脈湯是仲景治療傷寒“脈結(jié)代、心動(dòng)悸”所創(chuàng)，是傷寒里虛之補(bǔ)法。吳氏復(fù)脈法用于溫病陰液耗傷期，認(rèn)為溫病當(dāng)以陰液的存亡為疾病進(jìn)退的關(guān)鍵，故吳氏于復(fù)脈湯中“去參、桂、姜、棗之陽(yáng)，加芍藥收三陰之陰”，易名加減復(fù)脈湯，著力于滋陰。傷寒復(fù)脈湯證是氣血不足，陰陽(yáng)兩虛之證，吳氏復(fù)脈方是滋陰通陽(yáng)，復(fù)脈寧心之方[4]。醫(yī)案中“復(fù)脈法”后患者“脈靜便溏”，說(shuō)明此時(shí)熱邪已去，然滋陰之藥偏于寒涼，過(guò)服寒涼之藥脾胃虛寒則見便溏，故加牡蠣以收斂固澀津液，加甘草健脾益氣，之所以不用溫陽(yáng)之品是吳氏認(rèn)識(shí)到“陽(yáng)隨陰脫，液存則陽(yáng)留”，牡蠣滋陰潛陽(yáng)，寓潛陽(yáng)于固陰之中，以期陰復(fù)則陽(yáng)留，以此“固陰守中”之法收尾。

4 小 結(jié)

近年來(lái)，新冠疫情與流感頻發(fā)，大多屬于具有強(qiáng)烈傳染性的“溫病”范疇。老年溫病患者病情常突變，出現(xiàn)呼吸衰竭、意識(shí)不清等危重癥狀概率極高，并伴有氣陰兩虛、氣血兩虛、脾胃虧虛、肺腎氣虛等病證。在治療老年溫病時(shí)，可借鑒吳氏的辛涼芳香法以及甘寒清潤(rùn)法，通過(guò)領(lǐng)邪外出使氣血同清，增液通腑泄熱而不傷陰。綜上所述，吳氏治療老年溫病的法則包括“氣血同清”“肺腸合治”“增液通腑”和“固陰守中”。