劉林偉，鄒毓華，鄒曉峰，袁源湖，肖日海，伍耿青，張國(guó)璽

（贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江西 贛州 341000）

巨大腎積水多因長(zhǎng)期的慢性泌尿系統(tǒng)梗阻、先天性腎盂輸尿管連接部狹窄、繼發(fā)性輸尿管閉鎖、先天性泌尿系畸形等腎后性梗阻引起，臨床癥狀較隱蔽，容易被患者忽視而導(dǎo)致患腎功能喪失，多數(shù)患者需行腎切除術(shù)［1-2］。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡腎切除術(shù)已成為治療無功能積水腎的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］。但腹腔鏡腎切除術(shù)由于存在手術(shù)空間狹小等原因，巨大腎積水行腎切除術(shù)仍存在較大難度和挑戰(zhàn)，需要探尋新的方法及技巧。本研究于腹腔鏡腎切除術(shù)前行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)，便于客觀判斷患腎功能，并顯著降低手術(shù)難度和減少手術(shù)并發(fā)癥?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析49例因巨大腎積水在贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科行腹腔鏡腎切除術(shù)患者的臨床資料，男27例，女22例；中位年齡54（23～72）歲；中位體質(zhì)量指數(shù)23.2（16.9～31.0） kg·m-2；左腎26例，右腎23例。其中輸尿管結(jié)石致巨大腎積水23例，腎盂結(jié)石致巨大腎積水8例，輸尿管結(jié)石致巨大腎積水并積膿2例，腎盂結(jié)石致巨大腎積水并積膿2例，開放手術(shù)后輸尿管中上段閉鎖致巨大腎積水3例，輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡術(shù)后繼發(fā)巨大腎積水8例，輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡術(shù)后繼發(fā)巨大腎積水并積膿1例，腎盂輸尿管連接部梗阻引起巨大腎積水2例；合并高血壓6例，合并糖尿病4例，同時(shí)合并高血壓和糖尿病2例；其中行經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)腎切除術(shù)（Transvaginal natural orifice transluminalndoscopic surgery nephrectomy， TV-NOTES-N）6例、恥骨上輔助單孔腹腔鏡腎切除術(shù)（Suprapubic-assisted laparoendoscopic single site surgery nephrectomy， SA-LESS-N）37例和后腹腔鏡腎切除術(shù)6例。

所有患者術(shù)前均行泌尿系超聲、靜脈尿路造影（Intravenous urography， IVU）、泌尿系CT等檢查明確診斷為巨大腎積水。術(shù)前常規(guī)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)，連續(xù)觀察造瘺管引流量，造瘺后1周行引流液尿比重、尿pH值、尿液生化、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏等檢查。引流液合并感染時(shí)，抗感染治療1周。復(fù)查CT測(cè)量患腎實(shí)質(zhì)厚度，采用發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描（Single-photon emission computed tomography， SPECT）檢測(cè)腎小球?yàn)V過率（Glomerular filtration rate， GFR）。術(shù)前綜合參考以下指標(biāo)：①腎造瘺引流量＜200 mL；②尿比重＜1.010；③尿pH≥7.3；④患腎GFR≤10 mL·min-1；⑤靜脈尿路造影示患腎不顯影；⑥穿刺引流后復(fù)查CT示：積水腎至少50%部位其厚度≤5 mm；⑦24 h尿肌酐、電解質(zhì)低于正常值；⑧患腎積膿；⑨對(duì)側(cè)腎功能正?；虼鷥斄己谩Ｅ卸ɑ寄I無功能或患腎積膿后行腹腔鏡腎切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)患者俯臥位，腰部墊高，穿刺點(diǎn)選在患側(cè)第12肋緣下，腋后線與肩胛下角線之間，超聲探查腎臟積水情況并確定穿刺目標(biāo)腎盞，選擇最佳穿刺路徑。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤(rùn)，取一次性使用中心靜脈導(dǎo)管包（規(guī)格型號(hào)：CF-ABC 7Fr雙腔，長(zhǎng)度20 cm），在超聲監(jiān)測(cè)下沿穿刺引導(dǎo)線將接有注射器的Y型穿刺針（18 Ga）插入目標(biāo)盞，抽取腎盂內(nèi)液體確認(rèn)穿刺成功，置入導(dǎo)絲退出穿刺針，尖刀片緊貼導(dǎo)絲刺破皮膚約0.5 cm，沿導(dǎo)絲使用筋膜擴(kuò)張器（8 Fr）擴(kuò)張，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將中心靜脈導(dǎo)管全部置入腎盂或目標(biāo)腎盞內(nèi)，保持導(dǎo)管雙腔通暢，縫合皮膚固定導(dǎo)管，用5 m L無菌注射器將中心靜脈導(dǎo)管和引流袋連接。

1.2.2 腹腔鏡下無功能腎切除術(shù)TV-NOTES-N：全身麻醉。截石位，患側(cè)墊高約60 °，建立氣腹后分別于左右臍緣內(nèi)側(cè)置入5 mm和10 mm Trocar，在腹腔鏡監(jiān)視下自陰道后穹窿置入5 mm Trocar，并由此置入遠(yuǎn)端可彎曲（四方向）腹腔鏡（Olympus，Japan），臍緣兩側(cè)Trocar置入相應(yīng)的操作器械，充分游離患腎后完整切除，具體手術(shù)方法見參考文獻(xiàn)［4］，經(jīng)臍或陰道切口留置引流管。

SA-LESS-N：全身麻醉。取健側(cè)70°臥位，建立氣腹后分別于左右臍緣內(nèi)側(cè)置入5 mm和10 mm Trocar，在腹腔鏡監(jiān)視下自恥骨聯(lián)合患側(cè)陰毛覆蓋處置入10 mm Trocar，由此置入腹腔鏡，臍緣兩側(cè)Trocar置入相應(yīng)的操作器械，具體手術(shù)方法見參考文獻(xiàn)［5］，經(jīng)臍或恥骨上切口留置引流管。

后腹腔鏡腎切除術(shù)：全身麻醉。健側(cè)臥位，升高腰橋，于腋后線第12肋緣下斜行切開皮膚約2 cm，血管鉗鈍性分離肌層和腰背筋膜，伸入手指將腹膜向腹側(cè)推開分離腹膜后腔，置入自制擴(kuò)張球囊，充氣500～700 mL，維持3～5 min，在手指引導(dǎo)下于腋前線肋緣下及腋中線髂嵴上分別穿刺置入10 mm或5 mm Trocar，10 mm Trocar，腋后線第12肋緣下置入10 mm或5 mm Trocar，具體手術(shù)方法見參考文獻(xiàn)［6］。

根據(jù)不同術(shù)式和具體情況，于術(shù)前或術(shù)中拔除中心靜脈導(dǎo)管，并檢查其完整性。

TV-NOTES-N、SA-LESS-N和后腹腔鏡腎切除術(shù)標(biāo)本取出時(shí)，將標(biāo)本置入自制標(biāo)本袋中，標(biāo)本袋分別經(jīng)擴(kuò)大的經(jīng)陰道后穹窿切口、恥骨上切口、腋后線切口拉出體外。非感染無功能腎亦可將組織剪入標(biāo)本袋中，剪碎后逐條取出，無需擴(kuò)大切口。

1.3 觀察指標(biāo)觀察患者經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)引流量、圍手術(shù)期并發(fā)癥情況，腎切除術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、有無輸血及更改手術(shù)方式、術(shù)后24 h視覺模擬疼痛評(píng)分、引流管拔除時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥等情況。

2 結(jié)果

49例超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)均順利完成，其中12例穿刺腎上盞，30例穿刺腎中盞，7例穿刺腎下盞，均一次性留置中心靜脈導(dǎo)管成功，引流通暢。肉眼觀其中33例穿刺引流液清亮，10例穿刺引流液渾濁伴絮狀物，5例穿刺引流液為膿性液體，1例穿刺引流液為暗黑色液體。穿刺后24 h內(nèi)引流出腎積液1 800～2 500 mL，穿刺引流第3 d后中位引流量56（20～150） mL。引流1周后，中位GFR為9.42（7.03～18.77） mL·min-1。中位引流液pH值7.3（6.5～8.5），中位引流液比重1.012（1.003～1.034），中位腎實(shí)質(zhì)厚度為5（2~10） mm。其中5例引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性：4例為大腸埃希菌，1例為糞腸球菌。2例穿刺術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，予以抗感染治療后體溫正常。所有患者均未發(fā)生穿刺通道出血、腎臟出血、其他副損傷等穿刺相關(guān)并發(fā)癥。

所有腎切除術(shù)均順利完成，未中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，未增加工作通道。中位手術(shù)時(shí)間120（75～138） min，術(shù)中中位估計(jì)失血量90（60～210） m L。均未輸血，術(shù)中無損傷腸管、實(shí)質(zhì)性臟器和大血管等并發(fā)癥。術(shù)后24 h中位視覺模擬疼痛評(píng)分2（1～3）分，術(shù)后第1 d下床活動(dòng)，術(shù)后第3～4 d拔除引流管，術(shù)后第7～8 d切口拆線，中位術(shù)后住院時(shí)間5（4～8）d。3例術(shù)后出現(xiàn)低熱，予以抗感染治療后體溫正常。所有患者術(shù)后恢復(fù)順利，切口愈合良好。術(shù)后復(fù)查腎功能與術(shù)前無顯著變化。所有標(biāo)本病理檢查與術(shù)前診斷相符合。所有患者術(shù)后均獲隨訪，中位隨訪時(shí)間9（8～12）月，均恢復(fù)良好。

3 討論

腎積水是泌尿外科常見病之一，一般繼發(fā)于輸尿管梗阻，如先天性腎盂輸尿管連接部狹窄、輸尿管結(jié)石、先天性泌尿系畸形等。長(zhǎng)期的慢性梗阻可導(dǎo)致巨大腎積水，多數(shù)患者臨床癥狀隱蔽，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)巨大腎積水導(dǎo)致患腎功能嚴(yán)重受損。若合并感染、糖尿病等情況時(shí)，則可能引起腎積膿，甚至導(dǎo)致尿源性膿毒血癥，危及生命，需要積極處理。

目前，國(guó)內(nèi)外專家對(duì)巨大腎積水的界定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為巨大腎積水包括：成人積水量超過1 L的尿液或大于1.6%的總體質(zhì)量［2，7］，兒童超過24 h尿量［8］，患腎占據(jù)整個(gè)患側(cè)腹腔，達(dá)到或越過腹中線［9］。臨床上多采用IVU、腎臟CT、泌尿系超聲等檢查判定腎功能受損程度。一般認(rèn)為腎實(shí)質(zhì)厚度＜5 mm，患腎GFR＜10 mL·min-1，腎功能基本不能恢復(fù)［10］。以腎實(shí)質(zhì)厚度來評(píng)估腎功能雖有一定的臨床價(jià)值，但由于積水腎臟不同部位腎實(shí)質(zhì)厚度的不均一性，不同年齡腎臟代償及修復(fù)潛力不一，因此，腎實(shí)質(zhì)厚度不能完全代表殘存的腎單位，無法客觀地評(píng)估患腎功能。另外，腎實(shí)質(zhì)厚度與24 h腎穿刺引流量之間無明顯相關(guān)性，說明單一采用腎實(shí)質(zhì)厚度評(píng)估腎功能有其局限性［11］。研究發(fā)現(xiàn)，重度積水的腎臟在解除梗阻后腎實(shí)質(zhì)厚度和腎功能可進(jìn)一步改善，尤其是小兒腎臟代償能力強(qiáng)，因此對(duì)小兒重度腎積水、IVU不顯影者，需要通過腎穿刺引流改善腎實(shí)質(zhì)厚度、患側(cè)腎尿量、尿比重、尿pH值等，并通過SPECT了解患腎功能，綜合判斷選擇手術(shù)方式［12］。99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像和雙血漿法是測(cè)定GFR的常用檢查方法，可以直接觀察積水腎臟的形態(tài)，定量分析腎功能［13］。但由于巨大腎積水腎影明顯增大、形態(tài)不規(guī)則、位置改變、腎臟深度不準(zhǔn)確、腎臟的實(shí)際邊界欠清晰等導(dǎo)致勾畫腎臟ROI時(shí)不可避免過大或過小，造成一定誤差，導(dǎo)致高估或低估患腎GFR［14］。因此僅憑腎實(shí)質(zhì)厚度＜5 mm、分腎GFR＜10 mL·min-1作為巨大積水腎行腎切除術(shù)的指征尚有待商榷。

本研究術(shù)前行經(jīng)皮腎穿刺微造瘺后綜合分析腎造瘺引流量、引流液比重、引流量pH、患腎GFR、靜脈尿路造影、穿刺引流后復(fù)查CT、24 h尿肌酐和電解質(zhì)、患腎有無積膿等指標(biāo)，更能客觀地判斷患腎功能。術(shù)前超聲引導(dǎo)下的中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮腎穿刺微造瘺具有操作難度小、一次穿刺成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［15］，同時(shí)一次性中心靜脈導(dǎo)管包材料容易獲得、價(jià)格便宜，且導(dǎo)管材質(zhì)柔軟不易引起副損傷，對(duì)于膿腎患者引流欠通暢時(shí)也可進(jìn)行低壓沖洗，可稀釋和排出膿液。因此，術(shù)前超聲引導(dǎo)下的中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)是進(jìn)一步評(píng)估腎功能和控制感染簡(jiǎn)單、有效、經(jīng)濟(jì)和安全的方法。

巨大腎積水行腹腔鏡手術(shù)入路可選擇經(jīng)腹腔或后腹腔入路，但由于存在手術(shù)空間狹小等原因，巨大積水腎行腹腔鏡腎切除術(shù)仍存在較大難度和挑戰(zhàn)，良好的手術(shù)操作空間是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。巨大的積水腎常占據(jù)整個(gè)患側(cè)腹腔，達(dá)到或越過腹中線［9］，或積水長(zhǎng)徑超過5個(gè)脊柱長(zhǎng)度，在建立腹腔鏡操作通道的過程中可能發(fā)生氣腹針或穿刺套管穿透腎臟，引起大出血，影響手術(shù)視野，巨大積水腎破裂導(dǎo)致尿液或膿液污染腹腔等［16］，甚至在擴(kuò)張后腹膜間隙時(shí)導(dǎo)致腎臟破裂而繼發(fā)出血并影響手術(shù)視野及操作。另外，腎蒂血管的處理是腹腔鏡腎切除術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，由于操作空間小、血管受壓等因素導(dǎo)致巨大積水腎行腹腔鏡切除術(shù)過程中腎蒂血管難以暴露。

大多數(shù)學(xué)者建議術(shù)中將腎實(shí)質(zhì)最薄處切開，吸引器吸凈腎內(nèi)液體，可明顯縮小積水腎體積，降低腎臟張力，便于手術(shù)操作和游離腎蒂［17］。李健等［18］采用自制吸引針應(yīng)用于腹腔鏡積水腎切除術(shù)中取得了一定的效果。這些操作雖然有助于縮小積水腎體積，但歸根結(jié)底破壞了腎臟的完整性，戳孔容易引起腎實(shí)質(zhì)出血且術(shù)中難以一次性吸凈腎內(nèi)積水，積水的外滲導(dǎo)致腎周組織結(jié)構(gòu)紊亂，嚴(yán)重影響手術(shù)視野、解剖層次和超聲刀的切割效率。若合并積水感染、腎積膿時(shí)，容易導(dǎo)致腹腔及腹膜后感染。同時(shí)腹腔鏡下一次性吸除大量腎積水，容易引起腹腔內(nèi)壓力驟降，增加心肺功能不全患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［10］。

本研究術(shù)前行經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)，腹腔鏡術(shù)前充分引流1周，膿腎患者同時(shí)抗感染治療。在經(jīng)腹腔入路的TV-NOTES-N或SA-LESS-N時(shí)，為避免游離過程中可能殘余積液的外溢，部分病例于術(shù)中游離腎臟背側(cè)時(shí)尋及中心靜脈導(dǎo)管，用Hem-o-lok將中心靜脈導(dǎo)管與周邊菲薄的腎實(shí)質(zhì)夾閉，保持腎臟的完整性，一定程度上避免了腹腔感染的發(fā)生。對(duì)于腹腔鏡腎切除術(shù)初學(xué)者，術(shù)中為更好地尋找腎臟，亦可先保留造瘺管，必要時(shí)術(shù)中注入生理鹽水以便觀察。對(duì)于后腹腔入路，因在建立后腹腔空間過程中往往會(huì)導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管脫出于腎周，因此術(shù)區(qū)消毒前可拔除造瘺管，因術(shù)前已充分引流，也能顯著降低感染風(fēng)險(xiǎn)。積水腎充分引流后腎盂腎盞塌陷，表面張力低，術(shù)中能更好地使用抓鉗暴露視野，術(shù)區(qū)游離創(chuàng)面明顯減少，出血少，視野清。術(shù)前行穿刺微造瘺若發(fā)現(xiàn)膿腎，需充分引流并抗感染治療。既往有開放腎臟或輸尿管手術(shù)史患者，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)難度。本研究3例既往開放手術(shù)史及5例膿腎患者術(shù)前穿刺引流、充分抗感染后實(shí)施SA-LESS-N時(shí)采用腎周筋膜外整塊腎切除技術(shù)，取得了滿意效果。因此，無論經(jīng)腹腔或后腹腔入路，術(shù)前充分引流，能使術(shù)者在術(shù)中獲得滿意的操作空間及清晰的手術(shù)視野，以便快捷地游離腎臟及處理腎蒂。

本研究術(shù)前超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺微造瘺應(yīng)用于腹腔鏡下巨大積水腎切除術(shù)，療效滿意，筆者將初步經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)勢(shì)總結(jié)如下：①術(shù)前需嚴(yán)格把握切腎或保腎的指征，綜合分析、評(píng)估引流后腎實(shí)質(zhì)的厚度、GFR、引流量、引流液性狀、引流液pH值、引流液比重等因素，科學(xué)地制定臨床治療方案。②對(duì)于腎周無粘連的腎臟，盡量緊貼腎臟表面游離；對(duì)于腎周粘連嚴(yán)重的腎臟，采用腎周筋膜外整塊腎切除技術(shù)，以減少術(shù)中出血，并避免副損傷。③腎臟切除后，腹腔鏡下將標(biāo)本置入標(biāo)本袋中，標(biāo)本袋經(jīng)擴(kuò)大的切口拉出體外，亦可將組織剪伸入標(biāo)本袋中，剪碎后取出，無需擴(kuò)大切口，達(dá)到很好的美容效果。④術(shù)中需要盡量游離至梗阻部位，將擴(kuò)張輸尿管切除，以防術(shù)后輸尿管再次形成局限性膿腫。⑤在熟練腹腔鏡技術(shù)的前提下，充分引流后的巨大積水腎切除術(shù)，TV-NOTES-N或SA-LESS-N可作為首選手術(shù)方式。⑥術(shù)后腎窩需要充分引流，防止創(chuàng)面滲出引流不暢、積聚而導(dǎo)致感染。

綜上所述，巨大腎積水患者于腹腔鏡腎切除術(shù)前采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)，不但能客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)患腎功能，而且能降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。