劉宏波，楊文怡，劉 欣，鄧旭江，陳 麗，4

（1.贛南醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院；2.贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)中心；3.贛州市麻醉學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；4.贛南醫(yī)科大學(xué)疼痛醫(yī)學(xué)研究所，江西 贛州 341000）

扁桃體切除術(shù)是臨床常見(jiàn)的手術(shù)之一［1］，手術(shù)對(duì)咽喉部的傷害性刺激易引發(fā)較為劇烈的術(shù)后疼痛。約有60%以上的患兒在扁桃體切除術(shù)后會(huì)經(jīng)歷中度以上的疼痛，且在術(shù)后1 h達(dá)到高峰，并可持續(xù)2 d甚至更長(zhǎng)時(shí)間［2］。術(shù)后疼痛可使蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后出血、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率增加，導(dǎo)致患兒術(shù)后進(jìn)食障礙，使?fàn)I養(yǎng)不良、脫水和非計(jì)劃再入院的發(fā)生率增加［3］。此外，術(shù)后的持續(xù)性疼痛又易導(dǎo)致患兒及其家屬出現(xiàn)恐懼、焦慮等不良心理癥狀，不利于患兒的身心健康［4］。因此在圍術(shù)期制定安全合理的鎮(zhèn)痛方案至關(guān)重要，但在臨床實(shí)踐中對(duì)小兒扁桃體切除術(shù)的疼痛管理仍不夠完善。目前已應(yīng)用于小兒扁桃體切除術(shù)的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方式主要包括阿片類藥物、對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥、地塞米松、氯胺酮、扁桃體周圍的局部浸潤(rùn)麻醉或表面麻醉以及補(bǔ)充替代療法等。本文就目前常用于小兒扁桃體切除術(shù)的各種鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行綜述，為小兒扁桃體切除術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛提供參考。

1 扁桃體的神經(jīng)支配與扁桃體切除術(shù)疼痛產(chǎn)生機(jī)制

扁桃體及其周圍組織主要由舌咽神經(jīng)所支配，此外還有三叉神經(jīng)中的上頜支、咽叢等神經(jīng)共同支配［5］。在組織受到損傷時(shí)，由外周傷害感受器從環(huán)境中提取信息，并傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生疼痛生理效應(yīng)。此外，由于手術(shù)造成的機(jī)械性損傷引起扁桃體周圍組織水腫、炎癥細(xì)胞滲出，可引起體內(nèi)的一系列化學(xué)介質(zhì)生成和釋放（組胺、前列腺素和緩激肽等），而大量的炎癥介質(zhì)則導(dǎo)致局部痛閾降低，引起痛覺(jué)過(guò)敏，炎性介質(zhì)又可導(dǎo)致局部組織水腫，使術(shù)后的咽部異物感和疼痛加重［6］。此外手術(shù)的持續(xù)傷害性刺激亦可導(dǎo)致中樞敏化，致使術(shù)后對(duì)疼痛的感覺(jué)更為敏感［7］。

2 鎮(zhèn)痛藥物

2.1 阿片類藥物阿片類藥物可以通過(guò)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿、去甲腎上腺素、多巴胺及P物質(zhì)等神經(jīng)遞質(zhì)，引起膜電位超極化，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)傳遞，起到中樞鎮(zhèn)痛作用［8］。曲馬多作為一種弱阿片類藥物常用于小兒扁桃體切除術(shù)的鎮(zhèn)痛，在小兒扁桃體切除術(shù)術(shù)后單次靜脈給予曲馬多可以明顯減輕患兒的術(shù)后疼痛且不易引起深度鎮(zhèn)靜［9］。蔣文旭等［10］通過(guò)比較在麻醉誘導(dǎo)時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射不同濃度的曲馬多，提示在手術(shù)結(jié)束時(shí)給予2 mg·kg-1的曲馬多可能是較為合適的給藥方案。靜脈使用舒芬太尼也可有效降低患兒術(shù)后疼痛與躁動(dòng)程度，且手術(shù)結(jié)束前15 min使用效果要優(yōu)于手術(shù)結(jié)束時(shí)使用［11］。除此之外，嗎啡［12］、可待因［13］等阿片類藥物均可有效降低術(shù)后疼痛。而持續(xù)靶控輸注30 min瑞芬太尼且濃度大于2.5 ng·mL-1時(shí)則可能導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏［14］，但該現(xiàn)象在小兒扁桃體切除術(shù)中未見(jiàn)報(bào)道。對(duì)于小兒而言在圍術(shù)期使用阿片類藥物具有較大風(fēng)險(xiǎn)，呼吸抑制是阿片類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)［15］，在接受扁桃體切除術(shù)的患兒中約18%的死亡原因和8.6%的傷害索賠（以缺氧性腦損傷為主）與阿片類藥物有關(guān)［15］。

2.2 非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥主要在外周發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，通過(guò)抑制炎癥部位前列腺素的合成，降低局部痛覺(jué)感受器對(duì)致痛物質(zhì)的敏感性達(dá)到鎮(zhèn)痛效果［16］。目前絕大多數(shù)研究支持在小兒扁桃體切除術(shù)圍術(shù)期的疼痛管理中使用非甾體抗炎藥，術(shù)前靜脈注射10 mg·kg-1布洛芬具有顯著的鎮(zhèn)痛效果，并可減少芬太尼的用量［17］；術(shù)前靜脈注射0.9 mg·kg-1酮咯酸也可降低扁桃體切除術(shù)術(shù)后患兒的疼痛程度，且鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于納布啡［18］。但包括布洛芬在內(nèi)的大部分非甾體抗炎藥具有“天花板效應(yīng)”，在常規(guī)劑量無(wú)法滿足患兒的鎮(zhèn)痛需求時(shí)，往往還需要使用阿片類藥物進(jìn)行補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛［19］。關(guān)于非甾體抗炎藥是否會(huì)增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)目前還尚無(wú)定論，一項(xiàng)Mate分析表明使用布洛芬可能會(huì)增加術(shù)后出血傾向［20］，而一項(xiàng)涉及6 710例扁桃體切除術(shù)患兒的回顧性研究表明，布洛芬并不增加12歲以下患兒在扁桃體切除術(shù)后再次手術(shù)止血的風(fēng)險(xiǎn)［21］。

2.3 對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚是小兒扁桃體切除術(shù)圍術(shù)期中常用的鎮(zhèn)痛藥物，其作用機(jī)制與非甾體抗炎藥相似，但不具有抗炎作用。目前有多項(xiàng)研究證實(shí)了對(duì)乙酰氨基酚可以降低扁桃體切除術(shù)后患兒的疼痛程度并減少阿片類藥物的用量［22-23］。對(duì)乙酰氨基酚也可與布洛芬聯(lián)合使用，當(dāng)二者聯(lián)合使用時(shí)其術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度與阿片類藥物氫可酮無(wú)明顯差異［24］，且不增加不良事件（急性疼痛、脫水、需再次手術(shù)治療的術(shù)后出血）的發(fā)生率［25］。此外，對(duì)乙酰氨基酚經(jīng)口服用藥所達(dá)到的血藥濃度峰值與靜脈注射相近，產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果相似，且更易被患兒所接受［22］。但對(duì)乙酰氨基酚的不良反應(yīng)不容忽視，KIMIAEI ASADI H等［26］研究發(fā)現(xiàn)在手術(shù)結(jié)束前15 min對(duì)患兒使用15 mg·kg-1乙酰氨基酚后患兒術(shù)后惡心的發(fā)生率為22.5%，嘔吐的發(fā)生率為12.2%；DIERCKS G R等［27］研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后9 d內(nèi)每6 h使用一次乙酰氨基酚后約1.2%的患兒需要再手術(shù)止血。雖然沒(méi)有明確證據(jù)表明對(duì)乙酰氨基酚會(huì)增加扁桃體切除術(shù)后患兒術(shù)后出血的發(fā)生率，但在臨床運(yùn)用中仍需保持警惕。

2.4 地塞米松地塞米松作為一種較為常用的類固醇類藥物，其在小兒扁桃體切除術(shù)的圍術(shù)期管理中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，術(shù)前靜脈注射0.5 mg·kg-1地塞米松可以減輕術(shù)后早期的疼痛并降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率［28］，有利于縮短患兒的康復(fù)周期，減少患兒住院時(shí)間，提高患兒及其家屬滿意度，并最終降低醫(yī)療保健成本。美國(guó)耳鼻喉科學(xué)會(huì)頭頸外科基金會(huì)在小兒扁桃體切除術(shù)的指南中也明確指出，建議圍術(shù)期常規(guī)使用地塞米松［29］。此外，地塞米松可以作為局麻藥物（如利多卡因、羅哌卡因、布比卡因等）的佐劑從而增強(qiáng)局麻藥物的作用強(qiáng)度并降低其全身不良反應(yīng)的發(fā)生率［30］。地塞米松并不增加小兒扁桃體切除術(shù)術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至與非甾體抗炎藥聯(lián)合使用也不會(huì)增加其出血風(fēng)險(xiǎn)［31］，但對(duì)于類固醇類藥物其他的不良反應(yīng)如血糖升高、情緒不安等的發(fā)生率目前尚無(wú)研究。

2.5 氯胺酮氯胺酮通過(guò)抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（乙酰膽堿、L-谷氨酸）及N-甲基-D-天門冬酸受體，阻滯脊髓至網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行傳導(dǎo)，并對(duì)中樞神經(jīng)和脊髓中的阿片受體有親和力，從而產(chǎn)生麻醉、鎮(zhèn)痛作用［32］。氯胺酮適用于兒童的各類短小手術(shù)，并可通過(guò)不同途徑給藥。在小兒扁桃體切除術(shù)中靜脈輸注低劑量氯胺酮（0.25 mg·kg-1）就可以獲得令人滿意的鎮(zhèn)痛效果［26］；經(jīng)鼻給予1.5 mg·kg-1氯胺酮較靜脈注射10 mg·kg-1對(duì)乙酰氨基酚而言可以獲得更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且與1.5 μg·kg-1芬太尼鼻內(nèi)給藥的效果相似［33］；術(shù)前霧化吸入1 mg·kg-1氯胺酮與靜脈注射0.5 mg·kg-1氯胺酮在術(shù)后8 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果無(wú)明顯差異［34］。氯胺酮也可與其他藥物聯(lián)合運(yùn)用于小兒扁桃體切除術(shù)的圍術(shù)期中，氯胺酮聯(lián)合羅哌卡因局部應(yīng)用可增強(qiáng)羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果［35］；氯胺酮聯(lián)合右美托咪定經(jīng)鼻給藥的鎮(zhèn)靜效果要優(yōu)于單獨(dú)使用右美托咪定［36］；氯胺酮聯(lián)合咪達(dá)唑侖可以更有效地降低扁桃體切除術(shù)患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，且血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，并無(wú)蘇醒延遲［37］。且目前尚未有研究報(bào)道在小兒扁桃體切除術(shù)中使用氯胺酮會(huì)導(dǎo)致分離麻醉、成癮、呼吸抑制、眼內(nèi)壓增高等不良反應(yīng)。

2.6 右美托咪定右美托咪定作為一種α2受體激動(dòng)劑具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用。ADLER A C等［38］研究發(fā)現(xiàn)在小兒扁桃體切除術(shù)中，右美托咪定用量每增 加0.1 μg·kg-1，圍 術(shù) 期 口 服 嗎 啡 總 量 將 減 少0.021 mg·kg-1，但并未說(shuō)明該效應(yīng)是否具有封頂效應(yīng)，且對(duì)術(shù)前患有嚴(yán)重睡眠呼吸暫停的患兒而言右美托咪定不具有明顯的鎮(zhèn)痛作用。術(shù)前經(jīng)頰黏膜給予2 μg·kg-1右美托咪定具有一定的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，但僅限于術(shù)后30 min內(nèi)，而術(shù)前使用右美托咪定滴鼻并不能降低患兒術(shù)后疼痛程度，甚至增加了需要額外鎮(zhèn)痛的患兒比例［39］。然而RUDIKOFF A G等［40］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前靜脈給予1.0 μg·kg-1右美托咪定聯(lián)合10~15 mg對(duì)乙酰氨基酚可以在術(shù)后不使用任何阿片類藥物的情況下起到令人滿意的鎮(zhèn)痛效果。此外，右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果十分顯著，無(wú)論是靜脈注射、經(jīng)頰黏膜給藥或經(jīng)鼻給藥，右美托咪定均可降低患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率［41］。不過(guò)右美托咪定對(duì)兒童血流動(dòng)力學(xué)具有一定的影響，右美托咪定可導(dǎo)致患兒低血壓發(fā)生率和血氧飽和度下降發(fā)生率明顯增高［42］。

2.7 其他藥物術(shù)前靜脈注射孟魯司特可以降低小兒扁桃體切除術(shù)后的疼痛評(píng)分，減少術(shù)后阿片類藥物用量，改善小兒扁桃體切除術(shù)術(shù)后患兒的睡眠障礙，且并無(wú)明顯不良反應(yīng)［43］。術(shù)前使用加巴噴丁也可降低術(shù)后疼痛程度，其效果與對(duì)乙酰氨基酚栓劑無(wú)明顯差異，但無(wú)法滿足術(shù)后長(zhǎng)期的鎮(zhèn)痛需求［44］。而關(guān)于硫酸鎂的使用，一項(xiàng)Mate分析表明小兒扁桃體切除術(shù)圍術(shù)期使用硫酸鎂無(wú)法降低患兒術(shù)后的疼痛程度，但可以降低蘇醒期躁動(dòng)和喉痙攣的發(fā)生率［45］。大劑量塞來(lái)昔布可用于需要術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛的患兒，并可減少阿片類藥物的用量［46］。但由于近十年對(duì)這些藥物在小兒扁桃體切除術(shù)中運(yùn)用的相關(guān)研究較少，特別是其不良反應(yīng)的研究，因此對(duì)于這些藥物的應(yīng)用需保持警惕。

3 鎮(zhèn)痛方式

利用局麻藥物如利多卡因、羅哌卡因、布比卡因等進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉可以取得良好的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且各有優(yōu)劣勢(shì)［47］，利多卡因浸潤(rùn)麻醉在小兒扁桃體切除術(shù)后4 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于羅哌卡因和布比卡因，但無(wú)法滿足術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛需求，而羅哌卡因和布比卡因雖起效慢但在術(shù)后1 d內(nèi)均可獲得持續(xù)穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果［47］。然而單獨(dú)使用一種局麻藥物進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉有時(shí)無(wú)法滿足小兒扁桃體切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，但在局麻藥物中加入佐劑如地塞米松可以增強(qiáng)局麻藥物的作用強(qiáng)度并降低不良反應(yīng)的發(fā)生率［30］。與局部浸潤(rùn)麻醉相同，表面麻醉也具有一定的鎮(zhèn)痛效果，OPPERMAN J B等［48］研究表明使用利多卡因進(jìn)行表面麻醉可以明顯降低術(shù)后患兒的疼痛程度，布比卡因同樣具有類似的作用。表面麻醉操作更為簡(jiǎn)便，局麻藥物的全身不良反應(yīng)發(fā)生率更低，但目前對(duì)表面麻醉在小兒扁桃體切除術(shù)中應(yīng)用的研究較為有限，且與浸潤(rùn)麻醉相比表面麻醉鎮(zhèn)痛效果有效程度和穩(wěn)定性還需進(jìn)一步研究。

4 補(bǔ)充替代療法和護(hù)理

目前已有許多補(bǔ)充及替代療法運(yùn)用在臨床上，例如針灸、蜂蜜療法、局部冰敷等。針灸操作簡(jiǎn)單，效果明確，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，一項(xiàng)Mate分析表明針灸可以有效緩解小兒扁桃體切除術(shù)術(shù)后疼痛，但持續(xù)時(shí)間有限，此外還能降低術(shù)后患兒惡心嘔吐的發(fā)生率，且并無(wú)明顯不良反應(yīng)［49］；蜂蜜運(yùn)用于傷口護(hù)理已有較長(zhǎng)的歷史，蜂蜜可以改善扁桃體切除術(shù)患兒的術(shù)后疼痛，但對(duì)扁桃體窩的愈合并無(wú)改善作用［50］；局部冰敷可以降低局部炎癥反應(yīng)從而達(dá)到減少疼痛的效果，SYLVESTER D C等［51］研究表明在小兒扁桃體切除術(shù)后局部運(yùn)用冰棍可以降低患兒術(shù)后1 h內(nèi)的疼痛程度。這些方法的運(yùn)用需要一定的條件和患兒的配合，因其不良反應(yīng)較少可與其他鎮(zhèn)痛方案聯(lián)合使用從而達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果。此外，因?yàn)閮和厥獾纳?、心理特征和社?huì)屬性，所以對(duì)患兒的護(hù)理及其家屬的宣教應(yīng)該被我們所重視，LI X等［52］通過(guò)對(duì)將接受扁桃體切除術(shù)的患兒進(jìn)行術(shù)前情景適應(yīng)訓(xùn)練和兒童友好護(hù)理，提高了患兒的合作度，降低了患兒及其家屬的焦慮程度，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)也更為平穩(wěn)，且對(duì)術(shù)后患兒采取主動(dòng)護(hù)理策略可以顯著降低患兒術(shù)后3 h內(nèi)的疼痛程度，并縮短恢復(fù)正常飲食的時(shí)間［53］。

5 總結(jié)與展望

針對(duì)小兒扁桃體切除術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛目標(biāo)是在減少阿片類藥物使用的同時(shí)達(dá)到令人滿意的鎮(zhèn)痛效果。對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合其他非甾體抗炎藥的鎮(zhèn)痛方案可以獲得不錯(cuò)的鎮(zhèn)痛效果，但有時(shí)仍需要緊急使用阿片類藥物進(jìn)行補(bǔ)救，且對(duì)術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)定論。氯胺酮和右美托咪定等具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的藥物可以降低術(shù)后疼痛程度并減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，可根據(jù)患兒的臨床實(shí)際情況酌情與其他鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合使用。其他鎮(zhèn)痛方法可作為一種輔助鎮(zhèn)痛手段。此外，臨床醫(yī)生與護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)關(guān)注患兒及其家屬的心理狀態(tài)，選擇合適的護(hù)理方案，加強(qiáng)與患兒及其家屬之間的溝通。總之目前沒(méi)有完美的鎮(zhèn)痛方案，把握患兒的個(gè)體化差異，聯(lián)合采用多種不同鎮(zhèn)痛方法將會(huì)是未來(lái)小兒扁桃體切除術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的趨勢(shì)，但仍需醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行更多的臨床研究。