賀 田,沈鳴雁,徐 菁,陳曉飛,韓琳秋

1.浙江樹(shù)人學(xué)院樹(shù)蘭國(guó)際醫(yī)學(xué)院,浙江杭州 310015;2.樹(shù)蘭(杭州)醫(yī)院,浙江杭州 310022

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,再次腎移植成為目前腎移植失敗后有效的治療方案[1],越來(lái)越多的移植腎失功患者有機(jī)會(huì)接受二次腎移植治療。但由于腎移植次數(shù)的增加,二次腎移植的患者通常面臨著更高的免疫學(xué)風(fēng)險(xiǎn)[2]?？贵w介導(dǎo)的排斥反應(yīng)(antibody-mediated rejection,AMR)是由抗體、補(bǔ)體等多種體液免疫效應(yīng)因子參與所致的免疫損傷,腎移植術(shù)后發(fā)生率為0～8%,約有60%的移植腎失功與其有關(guān),是腎移植受者死亡的主要原因之一[1]。因具有異質(zhì)性大,潛伏性和亞臨床發(fā)作及治療反應(yīng)性易受發(fā)生時(shí)間、病程、病理表現(xiàn)、供者特異抗體位點(diǎn)和強(qiáng)度以及補(bǔ)體結(jié)合力等因素影響的特點(diǎn),AMR的診斷及治療相對(duì)棘手[3],需借助移植腎穿刺活檢病理學(xué)診斷和精確的抗體檢測(cè)分析[4]。研究[5]表明,AMR治療的主要目的是清除已存在的抗體并阻止抗體再次產(chǎn)生,雖然血漿置換、免疫吸附和利妥昔單抗等已被證實(shí)可用于AMR的治療,但因其治療不良反應(yīng)或療效不一,仍需對(duì)其治療有效性和安全性進(jìn)行評(píng)估。目前關(guān)于青少年二次腎移植術(shù)后并發(fā)AMR的護(hù)理報(bào)道較少,護(hù)理經(jīng)驗(yàn)有待累積。樹(shù)蘭(杭州)醫(yī)院腎移植病房于2023年1月收治1例二次活體腎移植術(shù)后繼發(fā)抗體介導(dǎo)急性免疫排斥反應(yīng)的青少年受者,經(jīng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)積極治療和護(hù)理,康復(fù)出院,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男,18歲,2022年2月11日因腎小球腎炎在全身麻醉下行同種異體腎移植術(shù),后因移植腎血流灌注消失,行移植腎切除。2022年6月行第2次腎移植后順利出院。2023年1月24日15:17電話隨訪時(shí)患者主訴3 d前出現(xiàn)身體乏力,前1 d晨起感惡心、食欲減退。結(jié)合再次腎移植患者易發(fā)生排斥反應(yīng)的特殊性,護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)生,并指導(dǎo)患者在家屬陪護(hù)下回院診治,患者于1月24日18:39入院。入院查體:體溫37.3℃,脈搏105次/min,呼吸20次/min,血壓93/51 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意識(shí)清楚,精神稍軟,腹部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查皆為陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查:血紅蛋白104 g/L,超敏C反應(yīng)蛋白>5.0 mg/L,C反應(yīng)蛋白9.9 mg/L,總蛋白65.2 g/L,白蛋白41.2 g/L,尿素18.5 mmol/L,肌酐405 μmol/L,尿酸443 μmol/L,視黃醇結(jié)合蛋白測(cè)定73.7 mg/L,他克莫司血藥濃度7.9 ng/mL。初步診斷:移植腎功能不全。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

患者入院第1天,遵醫(yī)囑予80 mg甲潑尼龍激素沖擊治療,他克莫司劑量由1.5 mg每12 h 1次改為3 mg每12 h 1次,當(dāng)天移植腎檢查報(bào)告提示移植腎血流灌注佳。治療后患者肌酐不降反升,第6天高達(dá)439 μmol/L,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查找肌酐升高原因,在局部麻醉下行腎診斷性穿刺活檢術(shù),明確患者發(fā)生抗體介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng),群體反應(yīng)性抗體(panel reactive antibodies,PRA)Ⅱ類41%。予抗胸腺細(xì)胞球蛋白(anti-thymocyte globulin,ATG)20 mg靜脈滴注治療。入院第13天復(fù)查他克莫司血藥濃度偏高,為10.9 ng/mL,將其劑量改為2 mg每12 h 1次。第23天予首次雙重血漿置換(double filtration plasmapheresis,DFPP)。3次DFPP后患者肌酐降至324 μmol/L,PRAⅡ類降至21.5%。第33天再次多學(xué)科會(huì)診后予達(dá)雷妥尤單抗注射液靜脈輸注,輸注過(guò)程中患者感惡心、嘔吐,主訴解黃色水樣便3～4次。第36天再次輸注達(dá)雷妥尤單抗注射液,用藥過(guò)程順利,復(fù)查血肌酐320 μmol/L,水平穩(wěn)定,PRA滴度降低并轉(zhuǎn)陰,PRAⅠ類為9.8%,PRAⅡ類為3.7%。第38天患者步行出院,隨訪5個(gè)月,排斥反應(yīng)未再發(fā)生,肌酐及血藥濃度穩(wěn)定于正常水平,移植腎功能正常。

2 護(hù)理

2.1 隨訪過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化

隨訪是腎移植受者長(zhǎng)期存活的重要保證。因不同腎移植受者免疫抑制劑種類和劑量均不完全相同,且個(gè)體化治療在較短的住院期間內(nèi)難以實(shí)現(xiàn),常需進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪,實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的合理治療[6]。目前,腎移植受者術(shù)后隨訪多由護(hù)士承擔(dān),隨訪頻率視術(shù)后時(shí)間而定,以先密后疏為原則,3個(gè)月內(nèi)每周隨訪1次,4個(gè)月～2年內(nèi)每月隨訪1次,3～5年每2個(gè)月隨訪1次,5年以上每季度隨訪1次,對(duì)于移植腎功能不穩(wěn)定的受者,酌情增加隨訪頻率,隨訪內(nèi)容包括常規(guī)檢查項(xiàng)目、特殊類型檢查及腫瘤篩查[6]。醫(yī)院腎移植中心采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合方式進(jìn)行隨訪,主治醫(yī)生和隨訪護(hù)士基于醫(yī)院腎移植中心微信公眾號(hào)將該患者病歷導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫(kù),依據(jù)該患者的病情及腎移植受者早、中、遠(yuǎn)期隨訪內(nèi)容及重點(diǎn),定期告知患者居家管理要點(diǎn)及隨訪相關(guān)事宜,并在患者出院后定期隨訪,了解患者病情轉(zhuǎn)歸、遵醫(yī)服藥行為、休息、飲食、鍛煉等,對(duì)患者提出的健康問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo),提醒患者出現(xiàn)任何不適時(shí)及時(shí)復(fù)診。2023年1月24日15:17,電話隨訪時(shí)患者主訴3 d前出現(xiàn)乏力,晨起惡心、自覺(jué)食欲減退。結(jié)合患者為二次腎移植受者,發(fā)生排異反應(yīng)的概率較高且排異反應(yīng)可能會(huì)引起上述不適。隨訪醫(yī)護(hù)人員當(dāng)即指導(dǎo)患者在家屬陪同下來(lái)院就診。護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系床位協(xié)調(diào)中心安排床位,指派相關(guān)護(hù)士準(zhǔn)備單人間病房。3 h后患者順利入住科室。

2.2 多學(xué)科聯(lián)合診治AMR

2.2.1嚴(yán)密觀察病情變化

在提高免疫抑制藥物劑量同時(shí)結(jié)合激素沖擊治療后,該患者肌酐不降反升,入院第6天高達(dá)439 μmol/L?？剖伊⒓唇M建多學(xué)科團(tuán)隊(duì),邀請(qǐng)血液透析中心、免疫科、腎內(nèi)科、泌尿外科醫(yī)生和血液透析、移植?？谱o(hù)士全程參與討論。經(jīng)討論,患者血肌酐升高的原因可能是免疫記憶和局部免疫活性導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)攻擊移植物,發(fā)生排異反應(yīng)[7]。行腎診斷性穿刺活檢術(shù)后證實(shí)患者發(fā)生抗體介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)。因抗體介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)臨床癥狀重、救治困難、預(yù)后差[8],常規(guī)的免疫抑制治療方案無(wú)明顯效果,醫(yī)囑予靜脈滴注ATG 20 mg+甲潑尼龍80 mg免疫誘導(dǎo)治療,輸注前予地塞米松5 mg抗變態(tài)反應(yīng)。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)患者情況選派N3及以上層級(jí)護(hù)士對(duì)該患者進(jìn)行護(hù)理,責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、血壓、尿量、移植腎區(qū)情況等及血肌酐、PRA等檢查結(jié)果,輔助移植?？谱o(hù)士全程持續(xù)追蹤病情變化,關(guān)注患者的癥狀和體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。該例患者治療過(guò)程中意識(shí)清楚,血壓平穩(wěn),治療后肌酐降至299 μmol/L,但PRA檢測(cè)仍為陽(yáng)性。

2.2.2DFPP護(hù)理

患者ATG治療后PRA水平無(wú)明顯下降,醫(yī)生綜合考慮下于入院后第23天對(duì)患者行血漿置換治療,以快速降低PRA水平。由于患者移植腎局部組織淤血、水腫明顯,高劑量肝素抗凝有增加移植腎破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論后選擇DFPP+甲磺酸萘莫司他(nafamostat mesylate,NM)抗凝治療。與傳統(tǒng)血漿置換方法相比,DFPP可以減小被丟棄的等離子體和替代液的體積,使用相同體積的白蛋白溶液取代丟棄的血漿,減少發(fā)生變態(tài)反應(yīng)和感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。NM是一種廣譜的蛋白酶抑制劑,主要通過(guò)抑制凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的酶達(dá)到抗凝效果[10],與普通肝素相比,NM具有體外循環(huán)高濃度抗凝,體內(nèi)低濃度減少出血風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)[11]。透析護(hù)士嚴(yán)格按照流程進(jìn)行操作,使用1 000 mL 0.9%氯化鈉注射液自動(dòng)預(yù)沖后加用NM 20 mg+0.9%氯化鈉注射液500 mL進(jìn)一步?jīng)_洗血漿分離器,并用手輕拍分離器進(jìn)行排氣。將全血引出體外,分離成血漿和細(xì)胞成分,再將分離出的血漿通過(guò)更小孔徑的膜型分離器分離后,棄去含較大分子量致病因子的血漿,補(bǔ)充等量6.7%人血白蛋白,以同等速度回輸入體內(nèi)。血漿置換過(guò)程中保持管道通暢,密切觀察患者體外循環(huán)管路、濾器、動(dòng)靜脈壺及廢液顏色、跨膜壓和動(dòng)脈壓,防止患者發(fā)生凝血或溶血等不良反應(yīng)。該患者血漿置換血泵血流速度為120 mL/min,一泵血漿流速24 mL/min,二泵血漿流速3.5 mL/min,血漿處置量為3 207 mL,廢棄血漿450 mL,替換量450 mL,抗凝劑NM首次劑量12 mg,過(guò)程中維持量8 mg/h。3次DFPP后患者肌酐324 μmol/L,PRAⅡ類為21.5%。治療過(guò)程中患者生命體征平穩(wěn),無(wú)不適。

2.2.3達(dá)雷妥尤單抗用藥護(hù)理

入院第33天,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)再次會(huì)診,決定在DFPP的基礎(chǔ)上使用達(dá)雷妥尤單抗注射液100 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL低劑量靜脈滴注脫敏降抗體治療。達(dá)雷妥尤單抗可抑制自介素-2受體的信號(hào)傳遞,減少免疫細(xì)胞對(duì)移植器官的攻擊[12],從而達(dá)到抗排異效果。該藥易產(chǎn)生輸注反應(yīng)、中毒、變態(tài)反應(yīng)等不良事件[13]。用藥前遵醫(yī)囑予鹽酸異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射、地塞米松5 mg靜脈注射。使用輸液泵,起始滴速設(shè)置為50 mL/h。研究[14]表明,達(dá)雷妥尤單抗引起的輸注反應(yīng)通常在使用的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)發(fā)生。護(hù)士在輸注過(guò)程中加強(qiáng)巡查,密切觀察患者生命體征和意識(shí),重視患者主訴,特別注意有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、血壓下降和呼吸異常等輸注相關(guān)不良反應(yīng)。該患者輸注20 min后自覺(jué)惡心及腹痛,吐出胃內(nèi)容物200 mL。報(bào)告醫(yī)生后遵醫(yī)囑予暫停使用達(dá)雷妥尤單抗,藥物放置于醫(yī)用冰箱冷藏保存,并密切觀察患者病情。1 h后患者解黃色水樣便2次,主訴腹痛較前緩解,無(wú)惡心、嘔吐等不適,予重新輸注,護(hù)士將起始滴速設(shè)置為25 mL/h,輸注1 h后患者未發(fā)生不良反應(yīng),調(diào)節(jié)速度至80 mL/h,期間患者自感無(wú)不適,次日大便形狀恢復(fù)正常。入院后第36天第2次治療,過(guò)程順利,無(wú)胃腸道反應(yīng)。復(fù)查PRA滴度降低并轉(zhuǎn)陰,PRA Ⅰ類為9.8%,PRA Ⅱ類為3.7%,肌酐水平穩(wěn)定至320 μmol/L。

2.3 免疫抑制結(jié)合物理環(huán)境優(yōu)化雙重防感染

因血漿置換后血漿中部分有益成分被清除且達(dá)雷妥尤單抗和免疫抑制劑的使用均能導(dǎo)致免疫力下降,患者對(duì)各種致病細(xì)菌和病毒的抵抗力減弱,易發(fā)生感染并威脅生命?！赌I移植患者免疫抑制劑長(zhǎng)期管理醫(yī)藥專家共識(shí)》[15]指出,聯(lián)合用藥可提高免疫抑制劑之間的協(xié)調(diào)作用,增強(qiáng)免疫抑制效果。本例患者采用他克莫司+麥考酚鈉腸溶片+潑尼松聯(lián)合應(yīng)用增強(qiáng)免疫抑制效果,在抗排異的同時(shí)降低感染風(fēng)險(xiǎn)。住院期間邀請(qǐng)建模、藥學(xué)和免疫學(xué)等專業(yè)人員,通過(guò)獲取患者的藥物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)和生理信息進(jìn)行建模,根據(jù)濃度-時(shí)間曲線下面積監(jiān)測(cè)藥物代謝情況,幫助患者實(shí)現(xiàn)最佳的免疫抑制治療平衡,將感染風(fēng)險(xiǎn)降至最低。該患者藥物代謝情況穩(wěn)定,監(jiān)測(cè)過(guò)程中未更改免疫抑制劑方案。治療期間實(shí)施全環(huán)境保護(hù)措施,安排患者住單人病房,禁止家屬及來(lái)訪者入室。使用空氣消毒機(jī)持續(xù)凈化室內(nèi)空氣,每6 h用伽瑪消毒濕巾擦拭病房墻面、病床、床頭柜、醫(yī)療儀器表面。當(dāng)患者執(zhí)行血漿置換治療操作時(shí),嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理,預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染;加強(qiáng)患者基礎(chǔ)護(hù)理,保持個(gè)人清潔衛(wèi)生;囑患者做好個(gè)人防護(hù),積極佩戴口罩,落實(shí)手衛(wèi)生。該患者各項(xiàng)感染指標(biāo)均處正常范圍,住院期間未發(fā)生感染。

2.4 出院前健康教育及延續(xù)性護(hù)理

因免疫抑制劑的長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致患者代謝紊亂,發(fā)生術(shù)后代謝綜合征[16]。該患者出院時(shí)血脂稍高,為防止其發(fā)生移植術(shù)后免疫代謝綜合征,護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行自我管理教育,包括生活方式、飲食、藥物、并發(fā)癥預(yù)防和病情觀察等方面,并和患者及家屬一起制定居家治療計(jì)劃,囑患者多食用高纖維谷物、蔬菜等,避免食用高熱量、高脂肪、高鹽、高糖食物,避免體內(nèi)脂肪堆積,通過(guò)移植日記記錄每日定時(shí)測(cè)量的體溫、血壓、體重、尿量及免疫抑制劑服用等信息,幫助患者在出院后通過(guò)正確的方式保持健康。邀請(qǐng)患者及家屬加入科室微信群,方便出院后患者與醫(yī)護(hù)人員交流、知識(shí)宣教和門(mén)診預(yù)約。出院后隨訪工作由移植科醫(yī)生和移植?？谱o(hù)士進(jìn)行,分別在患者出院第3、7、14、28天進(jìn)行電話隨訪,第15天入戶隨訪1次,次月開(kāi)始每月電話隨訪1次,期間通過(guò)公眾號(hào)推文定期告知患者居家管理要點(diǎn)及復(fù)診相關(guān)事宜。門(mén)診復(fù)查時(shí)由醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)并進(jìn)行知識(shí)宣教。出院后隨訪結(jié)果顯示患者每天規(guī)律填寫(xiě)移植日記,定期門(mén)診復(fù)查,各項(xiàng)指標(biāo)控制于正常范圍。

3 小結(jié)

本例患者病情復(fù)雜,臨床中較少見(jiàn),護(hù)理難度大。AMR以對(duì)癥治療為主,醫(yī)護(hù)人員早期正確識(shí)別免疫排斥并積極治療,確保血漿置換的安全性及有效性;積極調(diào)整免疫抑制劑。此外,因患者使用免疫抑制劑和血漿置換使機(jī)體免疫力低下,醫(yī)護(hù)人員做好消毒隔離,防止患者繼發(fā)感染。由于移植術(shù)后易出現(xiàn)代謝綜合征等并發(fā)癥,醫(yī)護(hù)人員定期對(duì)患者進(jìn)行健康教育和延續(xù)性護(hù)理,以促進(jìn)患者康復(fù),提高生活質(zhì)量。