中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)

原發(fā)性肝癌是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因,嚴(yán)重威脅我國人民的生命和健康[1-3]。根據(jù)國家癌癥中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),2020年我國肝癌新發(fā)病例數(shù)41萬,死亡人數(shù)39萬,分別占中國男性癌癥死亡人數(shù)的第2位、女性癌癥死亡人數(shù)的第5位。原發(fā)性肝癌的治療需要多學(xué)科合作,有序組合、規(guī)范化應(yīng)用肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、消融治療、經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞、放射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療、中醫(yī)中藥等療法可獲最佳長期療效。

中醫(yī)對(duì)原發(fā)性肝癌的治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),結(jié)合病因病機(jī)特點(diǎn),在不同的階段,根據(jù)不同的中醫(yī)辨證,采取的治法不同。中醫(yī)藥治療肝癌在改善癥狀、減少不良反應(yīng)、延長生存期、改善生活質(zhì)量等方面臨床療效顯著,但目前尚無統(tǒng)一的辨證及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),缺少高水平的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

為進(jìn)一步規(guī)范原發(fā)性肝癌的中醫(yī)診療,起草組在系統(tǒng)文獻(xiàn)薈萃和歷代專家經(jīng)驗(yàn)繼承的基礎(chǔ)上,結(jié)合近年原發(fā)性肝癌中醫(yī)藥防治進(jìn)展,遵照循證醫(yī)學(xué)方法編寫本診療指南。

1 定義

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer)原發(fā)于肝臟的惡性腫瘤。包括肝細(xì)胞癌(Hepatocellular carcinoma,HCC)、肝內(nèi)膽管癌(Intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)和HCC-ICC混合型三種不同病理學(xué)類型。

肝積(liver accumulation)因多種原因?qū)е赂谓j(luò)瘀滯不通,肝體失卻柔潤,疏泄失職。以右脅痛,或脅下腫塊,腹脹納少及肝瘀證候?yàn)橹饕憩F(xiàn)的積聚類疾病[9]。

癥瘕(abdominal mass)觸及腹腔內(nèi)有形可征的包塊,一般為有形之邪搏結(jié),如血瘀、蟲積、食積、燥屎、痰凝等[9]。

栓塞后綜合征(PES)為原發(fā)性肝癌患者在經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞(TACE)后出現(xiàn)的不良反應(yīng),表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛、腹脹、厭食等癥狀[12]。

2 中醫(yī)病名診斷

可歸屬于“肝積”“癥瘕”“肝癌”等范疇。

3 中醫(yī)病因病機(jī)

肝癌多由于素體虧虛,或久病體弱,或情志怫郁,或飲食不節(jié)、嗜酒過度,或感受邪毒,而致正虛邪實(shí),氣滯、瘀血、痰濕、熱毒糾纏日久而成積。正如《醫(yī)宗必讀》曰:“積之成也,正氣不足而后邪氣居之”。肝癌的病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,本虛為根,因虛而患,因虛致實(shí)。病理表現(xiàn)為濁毒內(nèi)結(jié),氣滯血瘀,脈絡(luò)瘀阻。疾病初期機(jī)體氣、血、陰、陽之虛與毒、瘀、痰、滯之實(shí)尚可交爭(zhēng),至晚期肝脾腎俱損,氣血生化乏源,邪毒熾盛,叢生積聚、癥瘕、黃疸、鼓脹、血證等變證。故而肝癌臨證表現(xiàn)不一,中醫(yī)證候多樣,治療總以扶正祛邪為大法。扶正多用健脾、益氣、養(yǎng)陰、補(bǔ)血、溫陽等,祛邪多用行氣、活血、化瘀、化濕、解毒、清熱、散結(jié)等,臨證需處理好扶正與祛邪的關(guān)系。

4 中醫(yī)證候診斷

4.1 概述 參照《原發(fā)性肝癌診療指南(2022年版)》[3]和《原發(fā)性肝癌中西醫(yī)結(jié)合介入診療專家共識(shí)》[13]。綜合分析1984年～2022年國內(nèi)生物醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性肝癌的臨床研究文獻(xiàn),通過出現(xiàn)頻數(shù)和應(yīng)用病例統(tǒng)計(jì)中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn),具體內(nèi)容見4.2～4.6。

4.2 肝氣郁結(jié)證 臨床表現(xiàn):脅肋脹痛,痛無定處,脘腹脹滿,胸悶,善太息,急躁易怒。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦。

4.3 氣滯血瘀證 臨床表現(xiàn):胸脅脹悶竄痛、刺痛,上腹腫塊,疼痛固定拒按,或胸脅掣痛,入夜尤甚,或見肝掌、蜘蛛痣和腹壁青筋暴露,甚則肌膚甲錯(cuò)。舌暗或暗紅,有瘀斑或瘀點(diǎn),舌下靜脈延長、增粗或迂曲,舌苔薄白或薄黃,脈弦細(xì)或細(xì)澀無力。

4.4 濕熱毒蘊(yùn)證 臨床表現(xiàn):右脅脹痛灼熱,納呆,脘悶,大便干結(jié)或黏滯不爽,或發(fā)熱,口苦口干,心煩易怒,小便黃。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈數(shù)或滑。

4.5 肝郁脾虛證 臨床表現(xiàn):胸腹脹滿,消瘦乏力,倦怠短氣,腹脹納少,進(jìn)食后脹甚,口干不喜飲,大便溏數(shù),小便黃短,甚則出現(xiàn)腹水、黃疸、下肢浮腫。舌體胖,舌苔白,脈弦細(xì)。

4.6 肝腎陰虛證 臨床表現(xiàn):顴紅口干,潮熱或手足心熱,煩躁不眠,納呆厭食,便秘,腹脹、腹大,青筋暴露,四肢消瘦,肢腫,短氣喘促,甚則神昏譫語,齒衄鼻衄,或二便下血。舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)無力。

5 中醫(yī)治療目標(biāo)

病證結(jié)合,辨證論治,扶正祛邪,標(biāo)本兼治,改善患者臨床癥狀、改善腫瘤相關(guān)指標(biāo),減少腫瘤復(fù)發(fā),提高患者生活質(zhì)量,延長患者生存期。

6 治療方案

6.1 西醫(yī)治療 凡符合《原發(fā)性肝癌診療指南》[3]的原發(fā)性肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),需要進(jìn)行治療的患者,可以根據(jù)病情選擇外科治療、消融治療、TACE、放射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療[靶向、免疫、系統(tǒng)化療及其他治療(抗病毒以及保肝治療、對(duì)癥支持治療)],具體方案可參照《原發(fā)性肝癌診療指南(2022年版)》[3]。

6.2 中醫(yī)辨證論治

6.2.1 概述 分析1984年至2022年國內(nèi)生物醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性肝癌的臨床研究文獻(xiàn),參照《腫瘤中醫(yī)診療指南》[14]《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》[15]《原發(fā)性肝癌中西醫(yī)結(jié)合介入診療專家共識(shí)》[13]和《原發(fā)性肝癌中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[16]。本文件中對(duì)癥治療的療程約為7天～14天,其他治療目的一般以4周～8周為一個(gè)療程,階段隨訪。

6.2.2 肝氣郁結(jié)證 治法:疏肝解郁,理氣消癥。推薦方藥:柴胡疏肝散加減[17-21]。組成:陳皮、柴胡、川芎、香附、枳殼、芍藥、甘草等。證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦。柴胡疏肝散聯(lián)合TACE治療能提高疾病緩解率[17-20],提高患者生活質(zhì)量[17]。聯(lián)合芬太尼貼治療原發(fā)性肝癌癌性疼痛,能顯著降低芬太尼貼的使用量[21]。

6.2.3 氣滯血瘀證 治法:活血化瘀,軟堅(jiān)散結(jié)。推薦方藥:血府逐瘀湯合鱉甲煎丸加減[22,23]。組成:桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡、鱉甲(炙)、土蟞蟲、蜂巢、黃芩、柴胡、干姜、大黃、桂枝、石韋、厚樸、半夏、人參、阿膠等。 證據(jù)級(jí)別:Ⅲ 級(jí),強(qiáng)推薦。血府逐瘀湯能顯著緩解原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后肝區(qū)疼痛[22],提高患者生活質(zhì)量[22]。聯(lián)合卡培他濱+奧沙利鉑(XELOX)化療治療原發(fā)性肝癌能提高疾病緩解率[23],提高患者生活質(zhì)量[23]。

6.2.4 濕熱毒蘊(yùn)證 治法:清熱利濕,解毒消癥。推薦方藥:茵陳蒿湯合五苓散加減[24-26]。組成:茵陳蒿、大黃、梔子、豬苓、茯苓、白術(shù)、澤瀉、桂枝等。證據(jù)級(jí)別:Ⅲ 級(jí),強(qiáng)推薦。茵陳蒿湯加減聯(lián)合常規(guī)保肝退黃治療原發(fā)性肝癌相關(guān)黃疸能提高有效率[24-26],降低總膽紅素水平[24,26]。

6.2.5 肝郁脾虛證 治法:疏肝健脾,理氣消癥。推薦方藥:逍遙散加減[27-33]。組成:柴胡、當(dāng)歸、白芍、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草等。證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦。逍遙散聯(lián)合TACE/消融治療能提高客觀有效率[34],提高患者生活質(zhì)量[27-33],降低術(shù)后惡心嘔吐、肝區(qū)痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率[28,33]。

6.2.6 肝腎陰虛證 治法:滋養(yǎng)肝腎,化瘀消癥。推薦方藥:一貫煎加減[35-38]。組成:北沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地黃、枸杞子、川楝子等。證據(jù)級(jí)別:Ⅲ 級(jí),強(qiáng)推薦。一貫煎加減聯(lián)合放療能提高客觀有效率[35];聯(lián)合TACE/消融治療能提高患者生活質(zhì)量,改善肝損傷,降低甲胎蛋白(AFP)水平[36,37]。聯(lián)合甲磺酸阿帕替尼能提高抗腫瘤有效率,提高患者生存質(zhì)量[38]。

原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)多樣,中醫(yī)辨證可見一證,更多見復(fù)合證型,而較少單獨(dú)出現(xiàn)脾腎陽虛、寒邪凝滯證等。臨證需要病癥結(jié)合,辨證論治,施方用藥精準(zhǔn),避免過度治療。

6.3 經(jīng)典名方

6.3.1 香砂六君子湯 TACE后聯(lián)合香砂六君子湯可降低上腹痛、惡心嘔吐等栓塞后綜合征的發(fā)生率[39](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ 級(jí),強(qiáng)推薦)。

6.3.2 小柴胡湯 TACE/消融聯(lián)合小柴胡湯可提高抗腫瘤有效率,延長無進(jìn)展生存期,改善患者生活質(zhì)量[40-43](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦),并改善發(fā)熱、惡心嘔吐、肝區(qū)疼痛等栓塞后綜合征[41,44](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)。索拉非尼聯(lián)合小柴胡湯可降低腹瀉、蛋白尿等不良反應(yīng)的發(fā)生率[45](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ 級(jí),強(qiáng)推薦)。

6.3.3 龍膽瀉肝湯 TACE術(shù)后聯(lián)合龍膽瀉肝湯可改善發(fā)熱、腹瀉、惡心嘔吐、肝區(qū)疼痛等栓塞后綜合征[46,47](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ 級(jí),弱推薦)。

6.3.4 四磨湯 TACE術(shù)后聯(lián)合四磨湯可改善原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后胃腸道功能,改善便秘[48,49](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)。

6.4 中成藥治療

6.4.1 概述 中成藥治療原發(fā)性肝癌歷史悠久,具有“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的特點(diǎn),目前臨床應(yīng)用廣泛。按其作用可分為扶正固本、攻邪抑瘤和扶正抑瘤三大類。

扶正固本類具有益氣健脾、補(bǔ)氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎益精、養(yǎng)陰潤燥的功效。常用中成藥包括:康艾注射液、參芪扶正注射液、養(yǎng)正消積膠囊、生脈注射液、參麥注射液。

攻邪抑瘤類具有理氣活血、清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)、化痰祛濕、以毒攻毒的功效。常用中成藥包括:回生口服液、復(fù)方斑蝥膠囊、斑蝥酸鈉維生素B6注射液、金龍膠囊、復(fù)方苦參注射液、華蟾素片/膠囊/注射液、消癌平/通關(guān)藤注射液、艾迪注射液、鴉膽子油乳/軟膠囊、欖香烯乳劑/注射液、血必凈注射液、消癥益肝片、西黃膠囊、去甲斑蝥酸鈉、清開靈注射液、片仔癀、復(fù)方葉下珠顆粒劑、復(fù)方丹參注射液、大黃蟲丸、八寶丹膠囊等。

扶正抑瘤類具有扶助正氣、解毒散結(jié)的功效。常用中成藥包括:槐耳顆粒、慈丹膠囊、肝復(fù)樂膠囊/片、康萊特注射液等。

6.4.2 外科切除術(shù)后聯(lián)合中成藥辨證治療

6.4.2.1 降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,延長生存期 原發(fā)性肝癌外科切除術(shù)后5年復(fù)發(fā)率約為40%～70%,以肝內(nèi)復(fù)發(fā)為主[50]。降低肝癌患者外科切除術(shù)術(shù)后的復(fù)發(fā)率,延長患者生存期的藥物有槐耳顆粒[51-53](證據(jù)級(jí)別:Ⅰ級(jí),強(qiáng)推薦)、金龍膠囊[54,55](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、華蟾素膠囊[56](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、復(fù)方苦參注射液[57](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ 級(jí),弱推薦)。

6.4.2.2 調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能 原發(fā)性肝癌術(shù)后使用金龍膠囊[55](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、參芪扶正注射液[58,59](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、復(fù)方苦參注射液[57](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ 級(jí),弱推薦)等藥物能顯著提高患者CD4+、CD4+/CD8+T細(xì)胞水平,華蟾素膠囊[56](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)能提高補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、IgA、IgM、IgG,增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

6.4.2.3 改善術(shù)后不良反應(yīng) 復(fù)方苦參注射液[57](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ 級(jí),弱推薦)、生脈注射液[60](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ 級(jí),強(qiáng)推薦)、參芪扶正注射液[58,59](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)等藥物能改善原發(fā)性肝癌切除術(shù)后肝功能異常。生脈注射液(證據(jù)級(jí)別:Ⅲ 級(jí),強(qiáng)推薦)治療能顯著改善術(shù)后疲乏、汗出、氣短等癥狀,縮短住院時(shí)長。

6.4.2.4 改善術(shù)后生活質(zhì)量 原發(fā)性肝癌外科切除術(shù)后聯(lián)合金龍膠囊[54,55](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)治療能提高患者的生活質(zhì)量。

6.4.3 TACE/消融聯(lián)合中成藥辨證治療

6.4.3.1 提高療效

提高客觀有效率:①攻邪抑瘤類:金龍膠囊[61](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、華蟾素注射液[62](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、欖香烯乳劑/注射液[63](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、復(fù)方苦參注射液[64](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、回生口服液[65](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、消癌平注射液[66](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、艾迪注射液[67](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、鴉膽子油乳[68](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦);②扶正固本類:康艾注射液[69](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、參芪扶正注射液[70](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦);③扶正抑瘤類:槐耳顆粒[71](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、養(yǎng)正消積膠囊[72-76](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、肝復(fù)樂膠囊/片[77](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、康萊特注射液[78](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、慈丹膠囊[79](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)。

延長生存期:①攻邪抑瘤類:復(fù)方苦參注射液[64](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、華蟾素注射液[62](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、金龍膠囊[61,80](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、艾迪注射液[67](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、鴉膽子油乳[68](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、欖香烯乳劑/注射液[63](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、斑蝥酸鈉維生素B6注射液[81](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦);②扶正抑瘤類:肝復(fù)樂膠囊/片[77](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、槐耳顆粒[71](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、慈丹膠囊[79](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)。

改善TACE/消融術(shù)后患者生活質(zhì)量:①攻邪抑瘤類:復(fù)方苦參注射液[82](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、華蟾素注射液[62](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、消癌平注射液[66](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、回生口服液[65](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、艾迪注射液[67](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、鴉膽子油乳[68](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦);②扶正固本類:參芪扶正注射液[70](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦);③扶正抑瘤類:康萊特注射液[78](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)。

調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力:①攻邪抑瘤類:金龍膠囊[61](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、艾迪注射液[67](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)能夠提高患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T細(xì)胞水平;②扶正固本類:康艾注射液[69](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、參芪扶正注射液[70](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、養(yǎng)正消積膠囊[72-76](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)能夠提高患者CD3+、CD4+、CD8+、NK、CD4+/CD8+T細(xì)胞水平;③扶正抑瘤類:槐耳顆粒[71]能夠提高患者CD4+/CD8+T細(xì)胞比值(證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)。

6.4.3.2 改善不良反應(yīng)

改善術(shù)后不良反應(yīng):①攻邪抑瘤類:欖香烯注射液可降低術(shù)后胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱、骨髓抑制的發(fā)生率[63](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦);復(fù)方苦參注射液可改善TACE術(shù)后胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、肝功能異常[82](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦);華蟾素注射液[62](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、金龍膠囊[61](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、消癌平注射液可改善術(shù)后白細(xì)胞減少、肝功能異常[66](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦);艾迪注射液可改善術(shù)后肝功能異常[67](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦);鴉膽子油乳改善術(shù)后白細(xì)胞減少[68](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦);②扶正固本類:參芪扶正注射液可改善白細(xì)胞減少、降低胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率[70](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)。

改善栓塞后綜合征:養(yǎng)正消積膠囊[83,84](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)、血必凈注射液[85-88](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、清開靈注射液[89](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)、康艾注射液[90,91](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)、復(fù)方葉下珠顆粒劑[92](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)、八寶丹膠囊[93,94](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)、西黃膠囊[95](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)等中成藥能顯著降低原發(fā)性肝癌患者栓塞后綜合征的發(fā)生率。

6.4.4 放療聯(lián)合中成藥辨證治療

6.4.4.1 提高抗腫瘤有效率

提高客觀有效率:槐耳顆粒[96](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)、金龍膠囊[97](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、華蟾素注射液/片[99,100](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)、復(fù)方斑蝥膠囊[101](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、艾迪注射液[102-104](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、復(fù)方丹參注射液[105-107](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)。

提高疾病緩解率:康萊特注射液[108-110](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、去甲斑蝥酸鈉[111](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、康艾注射液[112](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)。

6.4.4.2 延長生存期 復(fù)方斑蝥膠囊[101](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、去甲斑蝥酸鈉[111](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、斑蝥酸鈉維生素B6注射液[113](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)、艾迪注射液[102-104](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、華蟾素注射液[98-99](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)、槐耳顆粒[96](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)、康萊特注射液[108-110](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、片仔癀[114](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)等藥物聯(lián)合放療可提高患者生存率或延長生存期。

6.4.4.3 提高生活質(zhì)量 艾迪注射液[102-104](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、斑蝥酸鈉維生素B6注射液[113](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)、復(fù)方丹參注射液[105-107](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、康艾注射液[112](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)、康萊特注射液[108-110](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)等藥物聯(lián)合放療可提高患者生活質(zhì)量。

6.4.4.4 調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力 復(fù)方斑蝥膠囊[101](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、去甲斑蝥酸鈉[111](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、艾迪注射液[102-104](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、復(fù)方丹參注射液[105-107](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、華蟾素片[100](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)、康萊特注射液[108-110](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)可提高患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T細(xì)胞水平。

6.4.4.5 降低復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率 康艾注射液[112](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)。

6.4.4.6 改善不良反應(yīng) 康艾注射液改善消化道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、血小板減少[112](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦),康萊特注射液[108-110](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)及片仔癀[114](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)改善乏力、消化道反應(yīng)、骨髓抑制、肝功能異常,復(fù)方斑蝥膠囊降低骨髓抑制發(fā)生率[101](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦),去甲斑蝥酸鈉可改善肝功能異常)[111](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)。

6.4.5 化療聯(lián)合中成藥辨證治療

6.4.5.1 提高抗腫瘤有效率

提高客觀有效率:康艾注射液[115-117](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、參麥注射液[118](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)、康萊特注射液[119-124](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、復(fù)方苦參注射液[125-131](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)。

提高疾病緩解率:慈丹膠囊[132-134](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)、艾迪注射液[135-143](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、大黃蟲丸[144-146](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ 級(jí),弱推薦)。

6.4.5.3 提高生活質(zhì)量 槐耳顆粒[147,148](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、艾迪注射液[135-143](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、康艾注射液[115-117](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、參麥注射液[118](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)、參芪扶正注射液[149,150](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)、慈丹膠囊[132-134](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)、大黃蟲丸[145](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)、華蟾素注射液[151-153](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)、鴉膽子油軟膠囊[154](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)。

6.4.5.4 改善肝功能異常 鴉膽子油軟膠囊[154](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)、復(fù)方苦參注射液[125-131](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、復(fù)方斑蝥膠囊[155](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)。

6.4.5.5 調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力 艾迪注射液[135-143](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、康艾注射液[115-117](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、參麥注射液[118](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)、慈丹膠囊[132-134](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)、大黃蟲丸[144-146](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)、復(fù)方苦參注射液[127,131](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、復(fù)方斑蝥膠囊[155](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)、消癥益肝片[156](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)、康萊特注射液[121-124](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)可提高患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T細(xì)胞水平。

6.4.5.6 改善不良反應(yīng) 艾迪注射液[135-143](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、康艾注射液[115-117](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、參麥注射液[118](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)、參芪扶正注射液[149,150](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)、慈丹膠囊[132](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)、大黃蟲丸[145](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)、復(fù)方苦參注射液[125-128,130,131](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、華蟾素注射液[151-153](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)、康萊特注射液[120,122](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦),可降低胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝腎功能異常、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)的發(fā)生率,減輕不良反應(yīng)程度,縮短不良反應(yīng)時(shí)間。

6.4.6 靶向/免疫治療聯(lián)合中成藥辨證治療

6.4.6.1 提高抗腫瘤有效率

提高客觀有效率:槐耳顆粒聯(lián)合索拉非尼[157](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)。

提高疾病緩解率:華蟾素膠囊/片/注射液聯(lián)合索拉非尼或侖伐替尼[158-160](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、欖香烯注射液聯(lián)合索拉非尼[161,162](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)。

6.4.6.2 延長生存期 欖香烯注射液聯(lián)合索拉非尼(延長患者PFS)[161,162](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、槐耳顆粒聯(lián)合索拉非尼[157](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)。

6.4.6.3 提高生活質(zhì)量 華蟾素片聯(lián)合索拉非尼或侖伐替尼[159](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、參芪扶正注射液聯(lián)合索拉非尼或阿帕替尼[163-166](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、槐耳顆粒聯(lián)合索拉非尼[157](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)。

6.4.6.4 改善肝功能異常 參芪扶正注射液聯(lián)合索拉非尼或阿帕替尼[163-166](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)。

6.4.6.5 調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力 欖香烯注射液聯(lián)合索拉非尼[161,162](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、參芪扶正注射液聯(lián)合索拉非尼或阿帕替尼[163-166](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)可提高CD4+及CD8+T細(xì)胞水平。

6.4.6.6 改善不良反應(yīng) 欖香烯注射液[161,162](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、參芪扶正注射液[163-166](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)或槐耳顆粒[157](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)可緩解索拉非尼等導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)、高血壓、手足綜合征等不良反應(yīng)。

6.4.7 原發(fā)性肝癌并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療

6.4.7.1 改善癌性腹水 艾迪注射液(證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、康艾注射液(證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、欖香烯(證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)、復(fù)方苦參注射液(證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),弱推薦)聯(lián)合順鉑腹腔灌注治療可改善癌性腹水[167]。

6.4.7.2 改善癌性疲乏 康艾注射液可減輕化療后癌性疲乏,提高生活質(zhì)量,降低白細(xì)胞下降、脫發(fā)、便秘等化療后不良反應(yīng)的發(fā)生率[168](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)。

6.4.7.3 改善癌性疼痛 華蟾素注射液聯(lián)合嗎啡緩釋片治療癌性疼痛,可減少嗎啡用量,提高患者的生活質(zhì)量[169](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),弱推薦)。

6.5 中醫(yī)外治法辨證治療

6.5.1 概述 中醫(yī)外治法是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下,施于體表或從體外進(jìn)行治療的方法。主要通過藥物、溫?zé)峒皺C(jī)械三者的作用,通過藥物直接作用于肌表、肢體病變部位,具有調(diào)和氣血、疏通經(jīng)脈、透達(dá)腠理、扶正祛邪、溫經(jīng)散寒、消腫散結(jié)、通絡(luò)止痛等作用,是中醫(yī)重要組成部分[170]。常用的中藥外治法包括:按摩、拔罐、中藥灌腸、穴位貼敷、針灸法(針刺法、電針法和艾灸法)、耳穴壓丸等。

6.5.2 改善外科術(shù)后不良反應(yīng) 中藥外治法可緩解原發(fā)性肝癌患者外科術(shù)后腹脹、腸梗阻、惡心嘔吐、呃逆、睡眠障礙等癥狀。出現(xiàn)腹脹、腸梗阻等胃腸功能障礙者可選用中藥灌腸(大黃附子細(xì)辛湯)[171](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)、結(jié)腸透析序貫中藥灌腸(大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝按4∶8∶4∶3比例水煎)[172](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)、足三里穴位貼敷(厚樸粉)聯(lián)合耳穴壓丸(耳穴:大腸、小腸、胃、脾、交感等)[173-176](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦),可改善腹脹癥狀,促進(jìn)排氣、排便及腸鳴音恢復(fù)。出現(xiàn)惡心嘔吐者,可選用穴位貼敷(吳茱萸粉末用姜汁調(diào)勻,選穴:雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里及中脘穴)[177](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)。出現(xiàn)頑固性呃逆者,可選用電針針刺頸夾脊穴[178](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)。出現(xiàn)睡眠障礙者,可選用耳穴壓丸治療(耳穴:神門、內(nèi)分泌、肝、腎等)[179](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)。肝郁脾虛證可選用耳穴壓丸治療(耳穴:神門、皮質(zhì)下、心、交感、內(nèi)分泌、肝、脾等)[180](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)。

6.5.3 改善化療后厭食 經(jīng)皮穴位電刺激(選穴:合谷、內(nèi)關(guān)、足三里)聯(lián)合帕洛諾司瓊可改善原發(fā)性肝癌化療后厭食[181](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)。

6.5.4 改善腹腔積液 中藥外敷(貼于腹腔積液最深處在體表投影區(qū)域)(常用藥:芒硝、大腹皮、豬苓、茯苓等)聯(lián)合西藥對(duì)癥治療可減少原發(fā)性肝癌患者腹水量,改善腹脹、納差、下肢浮腫等癥狀[182-184](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)。

6.5.5 改善癌性疲乏 艾灸(選穴:關(guān)元、足三里、神闕等)[185,186]可改善原發(fā)性肝癌癌性疲乏(證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)。

6.5.6 緩解癌性疼痛 穴位貼敷(選穴:日月、期門、章門、神闕、肝俞、膽俞等;常用藥物:乳香、沒藥、姜黃、川芎、丁香等)[187-193](證據(jù)級(jí)別:Ⅱ級(jí),強(qiáng)推薦)、針灸(選穴:足三里、內(nèi)關(guān)、合谷、三陰交等)[194](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)、熱敏灸[選穴:章門(右)、日月(右)、血海(雙)、三陰交(雙)、太沖(雙)][195](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)、耳穴壓丸(耳穴:腹、肝,脾、胃、交感、神門、心等)[196](證據(jù)級(jí)別:Ⅲ級(jí),強(qiáng)推薦)。

7 健康調(diào)護(hù)

7.1 調(diào)攝情志 肝癌患者常存在恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,嚴(yán)重影響疾病的治療和康復(fù)。心理干預(yù)可引導(dǎo)患者積極地應(yīng)對(duì)疾病和治療[197]。醫(yī)護(hù)人員可采用中醫(yī)情志疏導(dǎo)療法,包括釋疑解惑法、移情易性法、情志相勝法等多種干預(yù)方法調(diào)節(jié)患者情緒,促使患者體內(nèi)陰陽調(diào)和、氣血通達(dá)、精神愉悅[13,198,199]。必要時(shí)可以尋求心理醫(yī)生的支持。

7.2 飲食調(diào)護(hù) 肝癌患者在日常飲食中應(yīng)遵循“高蛋白、高維生素、平衡膳食”的原則。適量食用高蛋白食物,如魚、蝦、蛋、奶等。適量食用新鮮蔬菜水果,保持大便通暢。嚴(yán)格戒酒,避免高脂飲食,避免食用堅(jiān)硬及刺激性的食物。肝癌患者術(shù)后易出現(xiàn)腹水,應(yīng)嚴(yán)格控制鹽的攝入量,以低鹽飲食為主[200]。肝硬化失代償期者,適當(dāng)給予夜間加餐。

7.3 康復(fù)休養(yǎng) 肝癌患者可根據(jù)病情適當(dāng)運(yùn)動(dòng),以有氧運(yùn)動(dòng)為主,如慢走、健身氣功、太極拳、瑜伽、跳廣場(chǎng)舞等,具體的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、接受治療的情況及身體狀況來定,應(yīng)循序漸進(jìn),并根據(jù)患者的具體情況適時(shí)調(diào)整[202]。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于提高患者的生命質(zhì)量,促進(jìn)疾病康復(fù)[201,202]。

8 病情監(jiān)測(cè)隨訪

根據(jù)中醫(yī)治未病理論,原發(fā)性肝癌的防治以“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”為主。按照《原發(fā)性肝癌三級(jí)預(yù)防共識(shí)(2022年版)》[203]提出的三級(jí)預(yù)防原則:針對(duì)肝癌根治性治療后人群,依據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行監(jiān)測(cè)、控制病因相關(guān)疾病及抗腫瘤復(fù)發(fā)治療,以減少復(fù)發(fā)、提高復(fù)發(fā)性肝癌的早期診斷率、改善長期預(yù)后。肝癌患者應(yīng)進(jìn)行定期監(jiān)測(cè),可采用血清AFP和/或AFP-L3、異常凝血酶原(DCP)聯(lián)合腹部超聲,或多參數(shù)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT監(jiān)測(cè)肝癌肝內(nèi)復(fù)發(fā)及肝外轉(zhuǎn)移的措施,必要時(shí)聯(lián)合PET-CT和/或骨掃描檢查[203]。

9 預(yù)防

參照《中國肝癌一級(jí)預(yù)防專家共識(shí)(2018)》[207]和《原發(fā)性肝癌二級(jí)預(yù)防共識(shí)(2021年版)》[208]制定以下預(yù)防措施。

一級(jí)預(yù)防是防止可導(dǎo)致HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素對(duì)普通人群初始危害的措施。預(yù)防目標(biāo)人群為普通人群,預(yù)防具體措施:①乙型肝炎疫苗預(yù)防性接種,包括針對(duì)不同HBV感染狀態(tài)母親的新生兒及兒童的乙型肝炎疫苗接種程序;②慢性乙型、丙型肝炎患者的抗病毒治療;③預(yù)防和避免黃曲霉毒素及藍(lán)藻毒素暴露;④改變高危致癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的生活方式等。

二級(jí)預(yù)防是針對(duì)患有慢性肝病人群,控制相關(guān)病因和危險(xiǎn)因素并根據(jù)危險(xiǎn)分層篩查及監(jiān)測(cè),以減少或延緩 HCC 發(fā)生的措施。預(yù)防目標(biāo)人群為慢性肝病人群,預(yù)防具體措施:①抗HBV/HCV及其他肝病病因治療;②抗纖維化治療;③控制相關(guān)危險(xiǎn)因素;④篩查及監(jiān)測(cè)HCC發(fā)生。

本文件由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院提出,由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)歸口。

起草單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院、西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院

主要起草人：李秀惠、王憲波、汪靜。

參與起草人(按姓氏筆畫排序)：王巖、王宇、王守云、王曉忠、牛倩倩、毛德文、尹東豪、鄧欣、鄧雪梅、石磊、龍江、盧秉久、田廣俊、田霞、白飛云、白曉玲、包劍鋒、尼福苓、過建春、朱曉寧、劉洋、閆鳳娜、池曉玲、李芹、李麗、李勇、李京濤、楊華升、楊志云、吳仕明、汪曉軍、汪猛、陳歡、陳瑋、陳薇、陳欣菊、岳小強(qiáng)、鄭浩杰、趙文霞、郝建梅、南月敏、姚楊、聶廣、賈建偉、徐小元、徐春軍、曹立華、常占杰、溫井奎、靳華、翟笑楓。

參考文獻(xiàn)(具體見本刊官網(wǎng)4月期電子版)