王曉燕

（深圳市第三人民醫(yī)院脊柱外科，廣東 深圳 518020）

脊柱結(jié)核（STB）是導(dǎo)致患者脊柱出現(xiàn)畸形或是癱瘓的重要原因，此病的發(fā)病率也較高，占肺外結(jié)核疾病的50%左右， 與肺結(jié)核相似，STB 同樣為慢性消耗性疾病[1]。化療與手術(shù)治療是STB 患者最主要的治療方案。 通過手術(shù)治療能夠糾正脊柱畸形的情況，并可減緩膿腫的形成進(jìn)程。 但是術(shù)后患者易并發(fā)多種并發(fā)癥，常見的包括腦脊液漏（CSFI）、靜脈血栓栓塞（VTE）、應(yīng)激性精神障礙（SMD）、應(yīng)激性潰瘍（SU）、脊髓損傷（SCI）、感染、便秘等[2]。 護(hù)理干預(yù)在此病患者術(shù)后康復(fù)中發(fā)揮了重要作用。 許多研究表明，通過科學(xué)有效的干預(yù)策略可顯著降低患者上述并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、提高術(shù)后治療效果。 隨著醫(yī)療理念的不斷更新， 此病患者術(shù)后護(hù)理模式也越來越趨于多樣化和個(gè)性化。 本文對STB 患者術(shù)后并發(fā)癥的干預(yù)策略進(jìn)行了綜述， 以期為STB 患者術(shù)后干預(yù)方案的制定提供參考。

1 STB 術(shù)后干預(yù)模式及其優(yōu)勢

近年來，國內(nèi)外護(hù)理模式均有飛速發(fā)展，臨床護(hù)理理念也發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變。 隨著人們對于STB 認(rèn)知的不斷加深， 傳統(tǒng)的護(hù)理模式已經(jīng)無法滿足臨床的護(hù)理需求[3]。 在這一背景下，近幾年涌現(xiàn)了多種新型的護(hù)理模式，并在臨床實(shí)際應(yīng)用中獲得了比較令人滿意的護(hù)理效果。 目前，臨床上關(guān)注度較高且應(yīng)用效果較好的護(hù)理模式主要包括集束化護(hù)理（BC）、個(gè)體化護(hù)理（IC）、延續(xù)性護(hù)理（CN）及循證護(hù)理（EBN）等[4]。

（1）BC：BC 最早由美國健康研究所（IHI）提出，其目的在于對護(hù)理流程進(jìn)行優(yōu)化， 以提高護(hù)理質(zhì)量及預(yù)后效果[5]。 該護(hù)理方案中的干預(yù)措施至少有3 項(xiàng)具有循證基礎(chǔ)，這些措施均進(jìn)行了隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，因此可歸類為一級證據(jù)。 在構(gòu)建過程中，該護(hù)理方案以循證實(shí)踐為基礎(chǔ)原則，包括元素的納入、具體內(nèi)容、執(zhí)行過程及反饋等內(nèi)容。 該護(hù)理方案不僅在重癥監(jiān)護(hù)室取得了比較理想的應(yīng)用效果， 在其他各個(gè)科室同樣獲得了良好的應(yīng)用效果[6]。 （2）IC：相較于其他護(hù)理方案，IC 模式更具系統(tǒng)性和針對性，而且更注意對患者的心理干預(yù)及健康宣教。 該護(hù)理方案更為全面、科學(xué)， 能夠有效提升患者及家屬對于護(hù)理的滿意程度，也有利于提高患者及家屬對醫(yī)護(hù)人員的信任度，有利于促進(jìn)患者身心健康[7]。（3）CN：作為院內(nèi)護(hù)理的延伸性服務(wù)，CN 致力于滿足患者出院后的護(hù)理需求， 該護(hù)理方案實(shí)施以后受到了患者及家屬的高度認(rèn)可。 研究表明，CN 在提高患者生存質(zhì)量、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)及并發(fā)癥護(hù)理中均具有較好的應(yīng)用效果[8]。（4）EBN：EBN 是一套極具科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性和規(guī)范性的護(hù)理方案。EBN 是通過成立循證小組，并對相關(guān)問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和書籍資料查詢， 同時(shí)循證證據(jù)與本地區(qū)患者、本民族患者及本醫(yī)院自身的醫(yī)療條件相結(jié)合，制訂的具有高度科學(xué)性、針對性的護(hù)理方案。EBN 以循證證據(jù)為基礎(chǔ)對患者進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理干預(yù)， 一方面能夠降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，另一方面也有利于提高護(hù)理人員對相關(guān)疾病的認(rèn)知度及對護(hù)理流程的掌握程度[9]。（5）其他：除了上述提及的護(hù)理方案以外，整體護(hù)理、快速康復(fù)護(hù)理及預(yù)見性護(hù)理等都是目前臨床上應(yīng)用比較廣泛的護(hù)理方案。 不同的護(hù)理方案具備不同的特點(diǎn)和優(yōu)勢， 均具有較好的護(hù)理效果。

2 STB 術(shù)后并發(fā)癥的干預(yù)策略

2.1 CSFI 干預(yù)策略

CSFI 是神經(jīng)外科、 脊柱外科及接受腰椎穿刺的患者中最為常見的并發(fā)癥之一。 此并發(fā)癥處理不當(dāng)可對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。 CSFI 發(fā)生的原因與病灶自身的炎性肉芽組織、 死骨與脊髓硬脊膜黏連， 以及施術(shù)者的手術(shù)操作熟練程度和技巧密切關(guān)聯(lián)。 若處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓下降，進(jìn)而出現(xiàn)單側(cè)/雙側(cè)搏動(dòng)性的頭痛，還會(huì)伴有眩暈的癥狀。而且CSFI 還會(huì)引起假性囊腫、 創(chuàng)口處愈合不良等癥， 甚至可能因創(chuàng)口感染導(dǎo)致患者并發(fā)繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎、腦膿腫、腦出血等癥，對患者的生命安全造成極大威脅。 腦脊液的分泌速度為0.3 mL/分鐘， 按照此速度計(jì)算， 每日的分泌量則可達(dá)到432 mL，因此術(shù)后則極有可能出現(xiàn)引流量過多或是手術(shù)創(chuàng)口處滲液的情況。 目前，對于此并發(fā)癥的治療方案主要包括對硬脊膜進(jìn)行修復(fù)、 將引流管切口進(jìn)行封閉和將發(fā)生滲液的手術(shù)創(chuàng)口封閉， 以便形成一個(gè)密閉的空間， 進(jìn)而達(dá)到避免腦脊液繼續(xù)滲漏的目的。 此外， 還可以采取降低蛛網(wǎng)膜下腔壓力的方法來使硬膜外腔隙增加。 但是如果采取硬脊膜修復(fù)治療相當(dāng)于又進(jìn)行了一次手術(shù)， 則會(huì)進(jìn)一步增加創(chuàng)口處感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

給予術(shù)后并發(fā)CSFI 的STB 患者BC 干預(yù)效果較理想。具體護(hù)理內(nèi)容如下。（1）加強(qiáng)心理干預(yù)：提高患者手術(shù)信心，術(shù)后及時(shí)向麻醉醫(yī)師了解患者有無CSFI 的情況， 若患者顱內(nèi)壓下降時(shí)需要及時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)， 并在遵從醫(yī)囑的前提下及時(shí)為患者進(jìn)行補(bǔ)液，術(shù)后8 小時(shí)患者需要服用乙酰唑胺，此藥具有抑制大腦灰白質(zhì)的作用。 定期對患者進(jìn)行認(rèn)知功能檢測， 在認(rèn)知功能評價(jià)方面主要使用的工具為蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）[10]。 （2）體位護(hù)理：待患者麻醉蘇醒以后還需保持頭低腳高體位8 小時(shí)，床頭要比床尾低15～20 cm，可使用沙袋或是腰圍對切口處進(jìn)行加壓，以使切口張力降低，促進(jìn)硬膜修復(fù)[10]。 8 小時(shí)以后若患者各項(xiàng)生命體征均平穩(wěn)則可輔助患者調(diào)整為側(cè)臥位，并與俯臥位交替進(jìn)行。 這是由于腦脊液的濃度比脊髓及馬尾神經(jīng)的密度高，采取俯臥位可使其漂浮于漏口處，進(jìn)而可有效阻止腦脊液流出[11]。 （3）加強(qiáng)切口及引流管的護(hù)理：目前對于CSFI 患者何時(shí)可將引流管拔除臨床上尚沒有達(dá)成統(tǒng)一意見， 過早拔除可能導(dǎo)致切口愈合不良或假性囊腫， 過晚拔除則會(huì)增加感染的幾率。有學(xué)者認(rèn)為，在術(shù)后72 h 即可開始間斷夾閉引流管，即夾閉3 h 再開放1 h，待術(shù)后第5天時(shí)則調(diào)整為夾閉4 h 再開放1 h， 直至引流量低于30 mL 時(shí)即可將引流管拔除[12]。 目前，關(guān)于此并發(fā)癥的臨床護(hù)理方案，IC、CN 及EBN 的臨床應(yīng)用尚需進(jìn)一步研究， 也有研究則指出，EBN 能夠降低頸椎前路術(shù)后CSFI 的發(fā)生率，并且能夠提高患者的舒適度，這也為EBN 干預(yù)用于脊柱結(jié)核患者術(shù)后并發(fā)CSFI提供了有價(jià)值的參考。

2.2 VTE 的干預(yù)策略

術(shù)后VTE 是遺傳因素、 后天因素等多種因素共同作用導(dǎo)致的。 其中，后天因素涉及血管內(nèi)皮受到損傷、血液處于高凝狀態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化。 手術(shù)自身的風(fēng)險(xiǎn)及伴有活動(dòng)性癌癥、 在治療過程中使用了激素或是輸液都是誘發(fā)此并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。VTE的發(fā)生部位主要為下肢、盆腔和肺。 若患者下肢并發(fā)VTE，可能會(huì)出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛的情況，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)造成下肢濕性壞疽。 若患者肺部并發(fā)VTE，可能無明顯不適癥狀，但是嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難的情況，甚至可導(dǎo)致患者死亡[13]。當(dāng)前，對于VTE臨床上主要以預(yù)防為主，若已并發(fā)此癥可通過溶栓治療或是取栓治療來改善患者病情。但是有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)稱，此并發(fā)癥患者10 天內(nèi)血栓復(fù)發(fā)率可高達(dá)30%左右[13]。

STB 患者受到結(jié)核分枝桿菌（MTB）感染后，其血液中的抗凝血酶Ⅱ（ATⅡ）及蛋白C（PC）水平明顯低于健康人。 同時(shí)，血漿纖維蛋白原（FBC）和反應(yīng)性血小板（RPLT）水平異常上升，會(huì)導(dǎo)致血小板（PLT）聚集的情況增加，使其血液處于高凝狀態(tài)；此外，細(xì)胞因子會(huì)受到自身促炎特性而促進(jìn)VTE 形成， 加上手術(shù)時(shí)會(huì)采取全身麻醉， 在此期間血管舒張也會(huì)引起靜脈瘀滯，靜脈血容量上升，回流減少，在雙重原因的作用下易導(dǎo)致術(shù)后VTE。 目前，麻醉方案的不斷更新和調(diào)整， 加上預(yù)防VTE 形成的藥物也在不斷迭代更新，術(shù)后預(yù)防VTE 形成的器械也在不斷增加，這都可在很大程度上降低術(shù)后并發(fā)VTE 癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，STB 患者目前術(shù)后此并發(fā)癥的發(fā)生率在1.5%～3.4%，但是一旦并發(fā)此癥，患者則有致殘風(fēng)險(xiǎn)，甚至可危及患者的生命安全，加上治療此癥產(chǎn)生額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者的心理負(fù)擔(dān)也較大[14]。

對此并發(fā)癥的干預(yù)應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。 （1）術(shù)前：術(shù)前需要加強(qiáng)對患者的宣教，告知本科室在治療此方面疾病的優(yōu)勢以提高患者的治療信心、 消除心理顧慮， 同時(shí)也要告知患者術(shù)后并發(fā)VTE 的危害以引起患者對此并發(fā)癥的重視度、 提高依從性和配合度。 要求患者戒煙、戒酒，術(shù)后要保持清淡飲食，還需要向患者及家屬詳細(xì)介紹血栓形成的原因、 預(yù)防辦法及血栓形成后的治療方案。 （2）術(shù)后：加強(qiáng)對患者的肢體及肺部的監(jiān)護(hù)，利用Wells 等評價(jià)量表對患者的病情進(jìn)行評價(jià)， 對于疑似VTE 患者需要及時(shí)借助影像學(xué)檢查予以明確病情以做到早期診斷。 術(shù)后1～2 小時(shí)可在護(hù)理人員的輔助下進(jìn)行軸性翻身，早期使用器械護(hù)理（使用彈力襪或下肢間歇充氣加壓泵、足底靜脈泵等）及肌泵訓(xùn)練（包括股四頭肌泵、踝泵）以預(yù)防靜脈血栓形成，若患者身體狀況允許，需鼓勵(lì)患者盡早下床站立[15]。此外，術(shù)后24 小時(shí)需遵從醫(yī)囑為患者使用抗凝藥。有研究證實(shí)通過BC 及延伸性護(hù)理都能夠降低患者VTE 的發(fā)生率。因此，研究人員通過移動(dòng)健康平臺提高患者對BC 的認(rèn)知水平，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防和治療此并發(fā)癥的目的。 此外，也有研究學(xué)者認(rèn)為EBN 能夠提高已經(jīng)并發(fā)了靜脈血栓患者的遵醫(yī)行為，并提高此并發(fā)癥患者的生活質(zhì)量。

2.3 SMD 的干預(yù)策略

SMD 也是STB 術(shù)后的常見并發(fā)癥之一， 患者受到嚴(yán)重性創(chuàng)傷后易并發(fā)SMD。在創(chuàng)傷患者中，SMD 的發(fā)生率達(dá)5%～8%[16]，一般情況下，手術(shù)患者會(huì)在術(shù)后1～3 天的時(shí)候出現(xiàn)消極認(rèn)知、譫妄、應(yīng)激性增強(qiáng)行為及焦慮等情況。SMD 主要好發(fā)于老年術(shù)后患者，分析可能與手術(shù)的創(chuàng)傷、輸血、低蛋白血癥、麻醉劑和過低的血氧飽和度等因素有關(guān)。 上述因素會(huì)導(dǎo)致患者的側(cè)室旁核團(tuán)、杏仁體及海馬等神經(jīng)元凋亡，進(jìn)而使得神經(jīng)遞質(zhì)的合成下降。 腦血流灌注量下降是導(dǎo)致此并發(fā)癥發(fā)生的主要原因， 但是此并發(fā)癥的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制尚不明確。 雖然術(shù)后SMD 患者多數(shù)會(huì)在一定時(shí)間內(nèi)自愈， 但是并發(fā)此癥期間患者的治療依從性顯著下降，常會(huì)出現(xiàn)自行拔管等危險(xiǎn)行為，對患者的自身安全及臨床治療均會(huì)造成較大的隱患，因此需要對此并發(fā)癥積極進(jìn)行干預(yù)。 首先，可以采用社會(huì)功能評定量表（SSPI）、焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對患者的精神狀況進(jìn)行評價(jià)，若高度懷疑患者并發(fā)了此癥時(shí)需要及時(shí)邀請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施[16]。 在護(hù)理方面要加強(qiáng)對患者的環(huán)境干預(yù)、 心理干預(yù)及安全護(hù)理和藥物干預(yù)。

（1）環(huán)境干預(yù)：為患者提供舒適的休息環(huán)境。 （2）心理干預(yù)：運(yùn)用心理療法引導(dǎo)患者將不良情緒宣泄出來，同時(shí)對患者進(jìn)行耐心的安撫和鼓勵(lì)。 還要耐心傾聽患者的訴求，并與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系，以此來提高患者的依從性。如果是伴有被害妄想癥的患者，還需要耐心地對其進(jìn)行引導(dǎo)以緩解其不良心理[17]。（3）安全護(hù)理：為避免患者有自殺行為或是放棄治療的行為，除了對患者進(jìn)行及時(shí)的心理干預(yù)以外，還需要做好安全防護(hù)干預(yù)，首先要叮囑患者家屬24 小時(shí)陪護(hù)，不可離人。 其次，若有必要時(shí)需要對患者進(jìn)行制動(dòng)， 避免患者因躁動(dòng)不安導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)使得手術(shù)治療失敗[18]。（4）藥物護(hù)理：經(jīng)過上述的護(hù)理內(nèi)容干預(yù)以后患者的情緒仍有可能保持亢奮狀態(tài)無法平靜下來，此時(shí)則需要為患者使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，在用藥時(shí)注意嚴(yán)格遵從醫(yī)囑用量， 尤其要注意不可大量使用嗎啡， 有學(xué)者認(rèn)為5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）對于改善患者應(yīng)激癥狀具有比較理想的效果，同時(shí)配合使用甲狀腺素也能夠提高干預(yù)效果[19]。 目前，關(guān)于BC、IC 及CN、EBN 對于術(shù)后SMD 的相關(guān)研究尚有所缺乏，對于此并發(fā)癥的研究中，普遍認(rèn)為應(yīng)該從加強(qiáng)心理干預(yù)和健康宣教的角度進(jìn)行， 以期改善患者的不良情緒及精神狀況。

2.4 其他并發(fā)癥的干預(yù)策略

SU 在機(jī)體受到急性創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)或是因危重癥引發(fā)的休克時(shí)發(fā)生的一種以應(yīng)激性胃黏膜損傷為典型癥狀的疾病[20-21]。 SU 可導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化道出血或是出血后感染，進(jìn)而可能增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。 因此，對SU 采取有效的措施進(jìn)行預(yù)防是護(hù)理的關(guān)鍵。STB患者術(shù)后并發(fā)SU 與其術(shù)前大量服用口服藥及手術(shù)造成的創(chuàng)傷有關(guān)， 對患者進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理時(shí)可根據(jù)患者是否有相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行藥物干預(yù)， 以對胃黏膜進(jìn)行保護(hù)。 在進(jìn)行體位護(hù)理時(shí)可將床頭搖高15～30°，囑其將頭偏向一側(cè)，避免嘔吐引發(fā)窒息[22-23]。 同時(shí)還需要加強(qiáng)心理疏導(dǎo)， 以使患者消除恐懼不安的心理，保持積極的狀態(tài)，提高治療依從性。

數(shù)據(jù)顯示，STB 患者術(shù)后并發(fā)感染的概率高達(dá)50%， 導(dǎo)致STB 患者術(shù)后感染的致病菌主要包括結(jié)核分枝桿菌及金黃色葡萄球菌等[24-25]。 術(shù)后感染一方面會(huì)延長患者住院時(shí)間， 另一方面也有可能導(dǎo)致手術(shù)失敗[26]。 年齡因素、合并糖尿病、病灶面積大、抗結(jié)核治療不規(guī)范及營養(yǎng)不良、 手術(shù)切口護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩囟加锌赡芤l(fā)感染。 因此，對于STB 患者，除了要加強(qiáng)術(shù)前心理干預(yù)及飲食干預(yù)以外， 還需要加強(qiáng)宣教以提高患者的依從性。 由于結(jié)核病具有慢性消耗性的特點(diǎn)，因此患者需要多補(bǔ)充一些高蛋白食物。 術(shù)后要加強(qiáng)對創(chuàng)口的護(hù)理，同時(shí)還需要加強(qiáng)對各種管路的護(hù)理，避免引發(fā)呼吸系統(tǒng)感染或尿路感染。 尤其要注意在護(hù)理過程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則[27-28]。

便秘也是STB 患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，術(shù)后便秘的發(fā)生與患者的年齡及體位、飲食習(xí)慣、藥物的使用均有一定關(guān)聯(lián)[29]。 患者出現(xiàn)便秘以后會(huì)有腹部疼痛、排便困難等情況。對便秘的護(hù)理措施如下。（1）術(shù)前：指導(dǎo)患者在術(shù)前即開始進(jìn)行床上排便訓(xùn)練以便患者能夠適應(yīng)術(shù)后在床上排便。 （2）術(shù)后：若患者術(shù)后出現(xiàn)便秘可以配合使用導(dǎo)瀉藥以促進(jìn)排便， 如果有必要時(shí)還可以進(jìn)行灌腸以改善患者的便秘癥狀[30]。目前關(guān)于BC、IC、CN 及EBN 方案用于術(shù)后感染及便秘的相關(guān)報(bào)道尚有缺乏， 但是在其他手術(shù)類型中應(yīng)用上述護(hù)理方案來預(yù)防或改善感染和便秘的報(bào)道較多且均獲得了較好的應(yīng)用效果。 因此，也可以將BC、IC、CN及EBN 方案用于對于STB 術(shù)后患者的感染及便秘中。

3 小結(jié)

STB 手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，在對這些并發(fā)癥進(jìn)行護(hù)理過程中，BC、IC、CN 及EBN 的效果均明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理模式。但是，在實(shí)際應(yīng)用過程中，BC、IC 及CN 的效果都在很大程度上受到患者自身依從性的影響，而且缺少統(tǒng)一的護(hù)理規(guī)范或指南[30]。而EBN 的不足之處在于操作相對繁瑣。 臨床上可以結(jié)合患者的特點(diǎn)有機(jī)地將上述護(hù)理模式相融合，并建立客觀的、具有權(quán)威性的護(hù)理指南及流程，以期進(jìn)一步降低此病患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。