竇佩娥

（天津市海濱新區(qū)大港醫(yī)院，天津 300270）

股骨粗隆間骨折是骨科常見類型之一， 多發(fā)于老年群體， 主要是因?yàn)槔夏耆说纳眢w功能隨年齡增大日益退化，一旦摔跤就容易發(fā)生骨折，嚴(yán)重影響患者的日常活動(dòng)及生活質(zhì)量[1]。 近年來，隨著人口老齡化的加劇，股骨粗隆間骨折病例日益增多，如何幫助老年股骨粗隆間骨折患者早日重新回歸社會(huì)成為當(dāng)前急需解決的一大問題[2]。 股骨粗隆處的血液供應(yīng)比較豐富，不易出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死、骨折不愈合等嚴(yán)重現(xiàn)象，但多數(shù)患者術(shù)后需要長期臥床休息，護(hù)理過程中稍有不當(dāng)，會(huì)嚴(yán)重影響其康復(fù)效果。 以往臨床多以常規(guī)護(hù)理手段幫助患者術(shù)后恢復(fù)， 雖然有一定效果，但由于護(hù)理內(nèi)容單一、護(hù)理制度缺乏規(guī)范性、護(hù)理人員責(zé)任意識(shí)相對較低、患者因身體疼痛導(dǎo)致心理反應(yīng)強(qiáng)烈、護(hù)理方法不夠人性化等因素，導(dǎo)致部分患者無法完全依從， 從而影響術(shù)后恢復(fù)效果和患者的生活質(zhì)量[3]。 因此，專家們提出多種護(hù)理管理模式，包括細(xì)節(jié)化護(hù)理模式、綜合護(hù)理模式、品管圈（QCC）護(hù)理模式等，前兩種護(hù)理模式已有較多文獻(xiàn)報(bào)道，而QCC 護(hù)理模式的報(bào)道相對較少。 QCC 也被稱為品質(zhì)管理圈，主要是指在具有相同、相近、互補(bǔ)特性的工作場所中由共同工作的人自發(fā)性地組成一支專業(yè)的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，并在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開展品管圈管理工作，這是一種新型的護(hù)理管理模式， 在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域護(hù)理管理中發(fā)揮著不可忽視的積極作用。 鑒于此，本研究為進(jìn)一步探究更為有效、科學(xué)的護(hù)理管理模式，選取2018 年6 月—2020 年6 月我院骨科收治的90 例股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行分組研究， 旨在為股骨粗隆間骨折日后的臨床治療及護(hù)理提供有價(jià)值的參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院骨科收治的90 例股骨粗隆間骨折患者，采用雙盲法分為對照組與觀察組，各45 例。 對照組中，男24 例（53.33%），女21 例（46.67%）；年齡60～72 歲，平均年齡（68.29±7.66）歲；體重范圍42～83 kg，平均體重（60.23±8.79）kg；文化程度：12 例小學(xué)文化（26.67%），26 例中學(xué)文化（57.78%），7 例大學(xué)文化（15.56%）；致傷原因：28 例跌倒（62.22%），17 例交通事故（37.78%）；骨折Evans 分型：14 例Ⅰ型（31.11%）、18 例Ⅱ型（40.00%）、9 例Ⅲ型（20.00%）、4例Ⅳ型（8.89%）。 觀察組中，男25 例（55.56%），女20 例（44.44%）；年齡范圍60 ～72 歲，平均年齡（68.76±7.66）歲；體重范圍42 ～83 kg，平均體重（60.23±8.79）kg；文化程度：13 例小學(xué)文化（28.89%），24 例中學(xué)文化（53.33%），8 例大學(xué)文化（17.78%）；致傷原因：30 例跌倒 （66.67% ），15 例交通事故（33.33%）；骨折Evans 分型：12 例Ⅰ型（26.67%），20例Ⅱ型 （44.44%），10 例Ⅲ型 （22.22%），3 例Ⅳ型（6.67%）。2 組一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具備可比性。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病史詢問、查體、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及放射線等相關(guān)檢查，綜合確診為股骨粗隆間骨折；年齡60 歲以上；非陳舊性骨折、 開放性骨折和病理性骨折； 既往無骨關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核等髖部嚴(yán)重疾病；既往髖關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)功能均良好，無任何活動(dòng)障礙；溝通能力、精神狀態(tài)均正常；病例資料完整者；經(jīng)病情告知后自愿參與本研究課題者。 （2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎等重要臟器病癥者；合并呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重病癥且術(shù)前病情不穩(wěn)定患者；要求保守治療的患者；中途失聯(lián)或非手術(shù)原因死亡患者。

1.2 方法

對照組行常規(guī)護(hù)理管理模式，具體如下。 （1）一般護(hù)理：維持有效的牽引，叮囑患者堅(jiān)持做踝關(guān)節(jié)曲伸運(yùn)動(dòng)、股四頭肌舒縮訓(xùn)練，鼓勵(lì)其早期在床上開展全身鍛煉。 （2）日常生活護(hù)理：保持床單位干凈整潔，提供患者在床上大小便的工具， 讓患者穿方便短褲保護(hù)其隱私；指導(dǎo)患者用健足、雙手撐床，使其臀部懸空，以便放置便盆；可為女患者提供女式便壺或自制小便壺。 （3）病情觀察：嚴(yán)密觀察患者的體征指標(biāo)、患肢疼痛程度、皮膚顏色、溫度變化等，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)反饋給醫(yī)師，并予以妥善處理；注意傷口出血情況與引流情況， 若有敷料滲濕， 及時(shí)為其更換。（4）并發(fā)癥預(yù)防：指導(dǎo)患者做深呼吸訓(xùn)練，以便有效咳嗽；每隔2 小時(shí)為患者更換1 次體位，避免壓瘡發(fā)生；鼓勵(lì)患者多飲水，多食膳食纖維，以利便。

觀察組行品管圈管理模式，具體操作如下。 （1）成立品管圈管理小組： 成員由1 名主管護(hù)師 （護(hù)士長）、9 名護(hù)士組成，護(hù)士長為圈長，其余成員為圈員。小組成立后，小組成員先進(jìn)行品管圈知識(shí)培訓(xùn)，每名成員需掌握品管圈相關(guān)管理知識(shí)， 考核合格后再開展品管圈管理工作。 品管圈護(hù)理管理工作開展前，可將圈名取為“向日葵小圈”，向日葵象征單純、美好，寓意面對著陽光努力向上， 一方面代表醫(yī)護(hù)人員努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的美好愿望， 一方面激勵(lì)患者保持樂觀向上的心態(tài)積極配合治療。 （2） 確立主題：采用頭腦風(fēng)暴法，圈員們列出關(guān)于股骨粗隆間骨折患者術(shù)后護(hù)理管理的重難點(diǎn)， 以如何促進(jìn)股骨粗隆間骨折患者早期關(guān)節(jié)功能康復(fù)為護(hù)理主題， 并提出護(hù)理對策。 （3）明確活動(dòng)目標(biāo)：采用魚骨圖列出患者的疾病、 懼怕疼痛的原因、 患者對疾病的認(rèn)知能力、對功能鍛煉的重視程度等，歸納總結(jié)影響或可能影響患者術(shù)后病情恢復(fù)的因素， 制訂活動(dòng)目標(biāo)。（4）對策執(zhí)行：①疼痛評(píng)估及護(hù)理。 通過視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者患肢的疼痛程度，依據(jù)用藥三階梯原則規(guī)范處理其疼痛， 鼓勵(lì)患者早期下床進(jìn)行功能鍛煉。 嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用針刺止痛或止痛劑；局部貼敷時(shí)，需觀察患者是否存在皮膚過敏等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)為其揭去，并持續(xù)觀察其藥后反應(yīng)及疼痛情況。②健康宣教。以圖文并茂的形式展示骨科功能鍛煉的資料，清晰展示功能鍛煉的步驟圖，以便患者觀看、學(xué)習(xí)；叮囑患者術(shù)后注意安全，以防摔倒造成二次骨折；去除牽引和外固定后，鼓勵(lì)患者用拐杖進(jìn)行行走鍛煉， 在避免負(fù)重再次跌倒的同時(shí)達(dá)到增強(qiáng)訓(xùn)練的目的； 強(qiáng)調(diào)患者遵循循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練， 任何訓(xùn)練項(xiàng)目均需在身體耐受的前提下定量完成。③制訂并實(shí)施康復(fù)計(jì)劃。圈員結(jié)合患者的骨折恢復(fù)情況為其制訂個(gè)性化功能鍛煉計(jì)劃， 規(guī)范康復(fù)流程，每隔2 周組織一次討論，并就之前的康復(fù)計(jì)劃提出問題及改進(jìn)意見，不斷優(yōu)化康復(fù)計(jì)劃。 ④不斷強(qiáng)化護(hù)理人員的業(yè)務(wù)能力。 由護(hù)士及資深護(hù)士對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)， 定期培訓(xùn)骨科功能康復(fù)鍛煉指導(dǎo)內(nèi)容。 每周二開一次晨會(huì)， 晨會(huì)內(nèi)容以每周工作總結(jié)、專業(yè)知識(shí)及技能考核為主；設(shè)立獎(jiǎng)懲機(jī)制，公開表揚(yáng)表現(xiàn)突出的護(hù)理人員，并納入績效，可通過發(fā)放獎(jiǎng)金、調(diào)休等方式激發(fā)護(hù)理人員的工作積極性；對于表現(xiàn)較差的工作人員，及時(shí)指正，根據(jù)實(shí)際情況予以相應(yīng)的懲罰，或加強(qiáng)培訓(xùn)，提高其專業(yè)服務(wù)水平。 患者入院后，品管圈圈員開展相關(guān)工作，建立良好的護(hù)患關(guān)系，以便護(hù)理工作的順利開展。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較2 組護(hù)理前后的VAS 評(píng)分、 術(shù)后功能鍛煉依從性、康復(fù)時(shí)間、Harris 評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分。

（1）VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：畫一條10 cm 的線，由患者根據(jù)自身疼痛程度標(biāo)注，分值范圍為0～10 分，其中0 分為不痛；10 分表示劇烈疼痛，嚴(yán)重影響食欲及睡眠。 得分越低提示患者的疼痛程度越輕[4]。

（2）依從性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者的術(shù)后功能鍛煉完成度進(jìn)行評(píng)定，完成目標(biāo)量＞75%，且方法正確，為完全依從；完成目標(biāo)量的25%～75%，但方法有所誤差，為部分依從；完成目標(biāo)量＜25%，且方法完全錯(cuò)誤，或拒絕執(zhí)行，為不依從。 總依從率=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。

（3）Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：主要從疼痛、功能、活動(dòng)度三個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分， 滿分100 分， 其中≥90 分為優(yōu)良，80～＜90 分為較好，70～79 分為尚可，＜70 分為差，分值越高提示患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳[6]。

（4）生活質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（GQOLI-74）進(jìn)行評(píng)定，問卷共74 個(gè)條目，包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)四個(gè)維度，前三個(gè)維度的計(jì)分范圍為20～100 分，最后一個(gè)維度的計(jì)分范圍為16～80 分，評(píng)分越高提示該維度對生活質(zhì)量的影響越小，即評(píng)分越高，生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組護(hù)理前后VAS 評(píng)分比較

護(hù)理前，2 組的VAS 評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組的VAS 評(píng)分明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 2 組護(hù)理前后VAS 評(píng)分比較（，分）

表1 2 組護(hù)理前后VAS 評(píng)分比較（，分）

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2.2 2 組術(shù)后功能鍛煉依從性比較

觀察組患者的術(shù)后功能鍛煉總依從率（93.33%）顯著高于對照組（82.22%），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 2 組術(shù)后功能鍛煉依從性比較（n，%）

2.3 2 組康復(fù)時(shí)間、Harris 評(píng)分比較

觀察組患者的床邊坐起、下地行走訓(xùn)練時(shí)間均短于對照組，Harris 評(píng)分顯著高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 2 組康復(fù)時(shí)間、Harris 評(píng)分比較（）

表3 2 組康復(fù)時(shí)間、Harris 評(píng)分比較（）

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2.4 2 組護(hù)理后GQOL-74 評(píng)分比較

護(hù)理后，觀察組GQOL-74 評(píng)分中的軀體功能評(píng)分為（88.46±2.45）分，心理功能評(píng)分為（86.46±2.25）分，社會(huì)功能評(píng)分為（85.47±2.66）分，物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分為（75.62±1.45）分，均顯著高于對照組的（80.5±2.11）、（81.22±1.95）、（79.21±1.45）、（70.52±1.65）分，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

股骨粗隆間骨折又被稱為轉(zhuǎn)子間骨折， 主要指人體的股骨頸基底部、小轉(zhuǎn)子水平之間發(fā)生骨折，臨床多表現(xiàn)為不穩(wěn)定型粉碎性骨折、低能量損傷，好發(fā)于70 歲以上的高齡男性群體。 導(dǎo)致股骨粗隆間骨折的因素較為復(fù)雜，交通事故、農(nóng)業(yè)機(jī)械操作失誤、跌倒、高處墜落、工地意外等均可致傷，需要及時(shí)入院救治，不可拖延病情，否則容易致殘，嚴(yán)重影響后期生活質(zhì)量。 粗隆間骨折屬于關(guān)節(jié)囊外骨折，由于該位置血液供應(yīng)比較豐富，只要及時(shí)醫(yī)治，則不易發(fā)生股骨頭壞死或骨折不愈合。 臨床治療股骨粗隆間骨折的方法以保守治療和手術(shù)治療為主， 前者適合輕度股骨粗隆間骨折患者，后者適合中重度患者，兩種治療方法均可獲得較好的療效， 但若治療期間護(hù)理不當(dāng)容易發(fā)生髖內(nèi)翻，再加上需長期臥床休養(yǎng)，易引起壓瘡、尿路感染、墜積性肺炎及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，對骨折愈合和功能康復(fù)極為不利。 股骨粗隆間骨折患者需要經(jīng)歷一個(gè)診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理的過程，需給予一個(gè)系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)。 要想獲得較為理想的效果，建議從術(shù)前、術(shù)后、到出院后的每個(gè)環(huán)節(jié)制訂一個(gè)系統(tǒng)而全面的護(hù)理計(jì)劃。 既往臨床以常規(guī)護(hù)理為主，該護(hù)理方法存在觀念落后、方法陳舊、缺乏人性化、護(hù)理人員工作能力有待提升、管理缺乏系統(tǒng)性與科學(xué)性等問題， 患者對該護(hù)理的總體滿意度較低，且體驗(yàn)欠佳。 因此，臨床急需尋找一個(gè)科學(xué)、有效的護(hù)理模式， 為股骨間粗隆骨折患者的后期康復(fù)提供保障。

近幾年， 隨著國內(nèi)醫(yī)院品管圈的廣泛開展和深入開展， 品管圈活動(dòng)在一次又一次的經(jīng)驗(yàn)成果交流中越來越突顯其特點(diǎn)， 其管理效果也得到了各地區(qū)各大醫(yī)院的肯定。 品管圈最早從20 世紀(jì)開始被應(yīng)用至醫(yī)院管理中， 美國加利福尼亞醫(yī)療中心統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示， 品管圈的開展使得醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對患者的照護(hù)錯(cuò)誤率降低了50%，效果十分顯著。 品管圈屬于一種自下而上的品質(zhì)管理工具， 這種管理活動(dòng)由同部門、同工作性質(zhì)及同場所的醫(yī)護(hù)人員自發(fā)組織，對現(xiàn)工作環(huán)境發(fā)生的問題或可能發(fā)生的問題， 通過全員參與、團(tuán)結(jié)協(xié)作、頭腦風(fēng)暴的形式擬定解決方案，進(jìn)而達(dá)到優(yōu)化護(hù)理方案、 解決問題和提升護(hù)理質(zhì)量的目的。 臨床實(shí)踐證明，該管理模式打破了傳統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)模式，不僅能促進(jìn)圈員高效完成護(hù)理工作，還能提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，是一種科學(xué)、有效的護(hù)理管理模式。本研究中，對照組患者行常規(guī)護(hù)理管理模式，觀察組患者行品管圈護(hù)理管理模式，結(jié)果顯示，觀察組患者護(hù)理后的疼痛評(píng)分、對術(shù)后功能鍛煉的依從性、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況均顯著優(yōu)于對照組， 提示品管圈護(hù)理管理模式的臨床應(yīng)用效果更顯著。 品管圈圈員通過科學(xué)應(yīng)用質(zhì)量管理工具持續(xù)改進(jìn)對股骨粗隆骨折患者的術(shù)后功能鍛煉計(jì)劃， 既提高了患者對術(shù)后功能鍛煉的依從性， 又促進(jìn)了患者術(shù)后肢體功能早期康復(fù)。 品管圈圈員經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，其護(hù)理服務(wù)較常規(guī)護(hù)理人員更為優(yōu)質(zhì)； 患者在正確有效的科學(xué)指導(dǎo)下，能夠積極主動(dòng)地配合相應(yīng)的護(hù)理工作，醫(yī)患雙方協(xié)同合作，可有效提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

常規(guī)護(hù)理管理模式是目前臨床護(hù)理中都可用到的護(hù)理模式，是最為基本的一種模式，能夠滿足絕大部分患者對醫(yī)療護(hù)理的需求[7]。 但對于老年股骨粗隆間骨折患者而言，高齡、對疾病缺乏認(rèn)知、骨折愈合慢、疼痛耐受力差、依從性差等都可影響護(hù)理效果及護(hù)理質(zhì)量[8]。 本研究基于老年股骨粗隆間骨折患者的諸多特點(diǎn)實(shí)行品管圈護(hù)理管理模式， 該模式能夠轉(zhuǎn)變護(hù)理人員對疼痛的舊認(rèn)知， 根據(jù)VAS 評(píng)分量表評(píng)估患者的疼痛， 進(jìn)而完善對患者的疼痛控制及干預(yù)程序，可最大限度地減輕患者的術(shù)后創(chuàng)口疼痛，增加患者的醫(yī)療舒適感[9]。 股骨粗隆間骨折是老年群體最易發(fā)的疾病之一，該群體患者多存在年齡較大、對疾病診療缺乏認(rèn)知、 機(jī)體耐受力差等特點(diǎn)， 往往因麻醉、手術(shù)負(fù)擔(dān)導(dǎo)致其負(fù)面情緒出現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致其治療依從性下降，最終影響手術(shù)效果。 常規(guī)護(hù)理模式缺乏對患者心理的關(guān)注，護(hù)患之間缺乏交流，導(dǎo)致其護(hù)理內(nèi)容、形式單一，整體護(hù)理效果欠佳。 與之相比，品管圈的優(yōu)勢比較突出，其由醫(yī)護(hù)人員自行組織開展，從本質(zhì)上講，品管圈圈員的責(zé)任意識(shí)、工作能力、工作效率便遠(yuǎn)超于常規(guī)模式的護(hù)理人員。 從護(hù)理效果看，通過頭腦風(fēng)暴的形式， 在護(hù)理實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)新問題，不斷提出改進(jìn)意見并實(shí)施，這對提升護(hù)理管理質(zhì)量大有益處。 品管圈活動(dòng)打破了傳統(tǒng)觀念，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)一體化， 每一例患者在住院期間均可得到對應(yīng)醫(yī)護(hù)小組的照護(hù)；護(hù)理人員具備較高水平的護(hù)理操作，能夠及時(shí)知曉患者的病情變化，并反饋給責(zé)任醫(yī)生，以便患者能夠接受及時(shí)有效的診療服務(wù)[10]。在術(shù)后功能鍛煉過程中， 護(hù)理人員能夠根據(jù)骨折患者的實(shí)際病情靈活調(diào)整鍛煉計(jì)劃， 不僅能夠滿足骨折患者的護(hù)理需求，還能提高患者對術(shù)后功能鍛煉的依從性，進(jìn)而縮短患者的康復(fù)時(shí)間， 促進(jìn)其關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)[11]。品管圈活動(dòng)實(shí)踐不僅提升了醫(yī)護(hù)人員的工作積極性、能動(dòng)性，還大大提升了護(hù)理人員的綜合能力，為老年骨折患者提供了更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。 倪玲玉等[12]學(xué)者的研究顯示， 品管圈圈員通過頭腦風(fēng)暴法能夠?qū)γ恳粋€(gè)問題進(jìn)行圈能力、可行性、經(jīng)濟(jì)性評(píng)估，并持續(xù)改進(jìn)對策，以為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)為宗旨，具有較高的推廣價(jià)值。

綜上所述， 品管圈護(hù)理模式在股骨粗隆間骨折中的臨床應(yīng)用效果顯著。