曹博寧 王 珍 王耀獻(xiàn)

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100029; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院,北京,100700)

膜性腎病為我國(guó)成人腎病綜合征常見(jiàn)病理類(lèi)型,以上皮下免疫復(fù)合物沉積和腎小球基底膜增厚為特征性組織病理學(xué)特征。膜性腎病患者通常表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛋白尿、水腫、低蛋白血癥和高脂血癥。蛋白尿?yàn)槟ば阅I病主要臨床癥狀,由于腎小球基底膜免疫復(fù)合物沉積,基底膜增厚,激活補(bǔ)體,足細(xì)胞受損,腎小球?yàn)V過(guò)屏障破壞引發(fā)[1]。膜性腎病蛋白尿易反復(fù)發(fā)生,持續(xù)存在,研究證實(shí)大量蛋白尿可導(dǎo)致腎小球硬化及腎小管間質(zhì)纖維化,直接影響腎功能進(jìn)展及惡化的嚴(yán)重程度[2]。目前,膜性腎病的西醫(yī)治療常聯(lián)合激素、鈣調(diào)神經(jīng)蛋白酶抑制劑、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗等治療,但效果不盡人意,長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致機(jī)體鈣流失,免疫功能下降、生殖抑制等不良反應(yīng)[3]。中醫(yī)藥治療可顯著改善患者生命質(zhì)量及臨床癥狀,緩解激素及免疫抑制劑長(zhǎng)期使用的不良反應(yīng),在延緩終末期腎病進(jìn)展方面療效顯著[4-5]。

1 中氣下陷理論學(xué)說(shuō)

“中氣下陷”理論最早可追溯至秦漢時(shí)期,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中云：“中氣不足,溲便為之變,腸為之苦鳴”“脾氣虛則四肢不用,五藏不安?！笔状翁岢鲋袣飧拍?指出中氣不足可出現(xiàn)五臟不安,四肢不用,二便異常等臨床癥狀,雖未提及蛋白尿、水腫,但溲便之變與其機(jī)制不謀而合?！爸袣庀孪荨奔雌⑽柑澨?氣不上行所致。多由素體脾氣虧虛或思慮傷脾,過(guò)度勞累引發(fā)?！爸袣庀孪荨眲t脾主升清功能失司,飲食水谷化生精微物質(zhì)障礙,清陽(yáng)不升,精微物質(zhì)下泄可見(jiàn)蛋白尿。中焦脾胃升降無(wú)序,水液轉(zhuǎn)輸不利,外溢于肌膚則周身水腫。金元時(shí)期“中氣下陷”理論于《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上得到發(fā)展,李東垣在《脾胃論》中強(qiáng)調(diào)“中氣下陷”由脾胃氣虛,清陽(yáng)不升所致。李東垣長(zhǎng)期臨床實(shí)踐總結(jié)出,臨床當(dāng)在健脾益胃的基礎(chǔ)上,升發(fā)脾胃清陽(yáng)。“大抵脾胃虛弱,陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)”“當(dāng)升,當(dāng)浮,使生長(zhǎng)之氣旺”,其認(rèn)為少陽(yáng)春生之氣可促進(jìn)脾陽(yáng)上升。若脾陽(yáng)不升,可致“飧瀉、腸澼”。因而針對(duì)脾氣虧虛,清陽(yáng)不升之變,多在健脾益氣基礎(chǔ)上聯(lián)合升舉陽(yáng)氣大法,系統(tǒng)創(chuàng)立諸如補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯、升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯、升陽(yáng)散火湯等以益氣升陽(yáng)為主的方劑[5]。我們基于“中氣下陷”理論探析膜性腎病的中醫(yī)病因病機(jī),以期為臨床診療本病提供更多思路。

2 中氣下陷與膜性腎病

李東垣首次系統(tǒng)闡述中氣下陷之證候,在《脾胃論》中歸納中氣下陷的臨床主證為怠惰嗜臥,四肢不收,時(shí)值秋燥令行,濕熱少退,體質(zhì)量節(jié)痛,口干舌干,飲食無(wú)味,大便不調(diào),小便頻數(shù),不欲食,食不消等。膜性腎病的發(fā)病人群以中老年人多見(jiàn),臨床主要表現(xiàn)為神疲乏力,飲食不佳,尿中泡沫,水腫等。腎主藏精,內(nèi)寄元?dú)?推動(dòng)激發(fā)五臟六腑生理功能,為先天之本。腎中精氣依賴后天水谷精微充養(yǎng)滋助,中氣出現(xiàn)功能障礙,化生不足或中氣下陷,久病及腎,影響腎主藏精功能,腎元虧虛,封藏失司,精微下泄可見(jiàn)尿中泡沫增多。素體脾虛氣虧,升清降濁功能失常,水谷精微無(wú)以充養(yǎng)四肢則神疲乏力;中氣下陷,脾氣不升,胃氣不降加之脾虛生濕,濕邪困脾則不欲食、飲食無(wú)味;中氣下陷不能升散布津,三焦氣化失司,水液泛溢于肌膚則水腫;中氣下陷與膜性腎病的癥狀、體征密切相關(guān)。余仁歡教授認(rèn)為膜性腎病的病機(jī)可宗李東垣的陰火論治療[6],陰火論的病機(jī)核心為中氣受損,氣機(jī)升降無(wú)序,水濕內(nèi)生,三焦郁滯化火。中氣不足,日久氣虛及陽(yáng),脾病及腎,致脾腎陽(yáng)虛。脾腎虛損,水液溫煦失司,泛溢于肌膚發(fā)為水腫。脾氣虧虛,氣機(jī)下陷,腎不藏精,精微不固,蛋白滲漏發(fā)為蛋白尿。指出中氣不足,氣機(jī)下陷為膜性腎病發(fā)病及病情進(jìn)展的關(guān)鍵因素。

3 濕蘊(yùn)脾腎,中氣下陷的病機(jī)理論

中醫(yī)學(xué)尚無(wú)膜性腎病之名,常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫,可將其歸屬于水腫、尿濁的論治范疇。《景岳全書(shū)·腫脹》云：“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣故其標(biāo)在肺;水唯畏土,故其制在脾。”強(qiáng)調(diào)脾土主制,腎臟主水為水腫發(fā)病關(guān)鍵。脾氣虧虛,中氣下陷,精微不得輸布,清濁不分,水濕停滯或脾虛日久及腎,腎溫煦蒸騰氣化失司,水濕運(yùn)化無(wú)力,泛溢于肌膚為水腫。蛋白質(zhì)為人體精微物質(zhì),屬中醫(yī)學(xué)精的內(nèi)涵,由脾胃運(yùn)化的水谷精微所化生[7]。歷代醫(yī)家認(rèn)為膜性腎病病位涉及脾腎二臟,總屬本虛標(biāo)實(shí)證,與脾腎虧虛體質(zhì)密切相關(guān)[8],氣虛、濕熱、瘀血為其共同病理因素?！端貑?wèn)·金匱真言論篇》謂“夫精者,身之本也”。滿盛者可藏于腎,需脾氣統(tǒng)攝,腎氣封藏,方可固攝于內(nèi)。若脾氣虧虛,中氣下陷,統(tǒng)攝無(wú)力,濕熱下注,日久瘀血內(nèi)生,濕瘀阻痹腎絡(luò),腎不封藏,精微不固,滲漏于下,導(dǎo)致蛋白尿?？梢?jiàn)水腫及蛋白尿的形成與中氣下陷,清濁不分的病機(jī)相關(guān)。因此,我們基于“中氣下陷”理論,提出膜性腎病濕蘊(yùn)脾腎,中氣下陷的病機(jī)觀,綜合論述如下。

3.1 風(fēng)邪外侵,中土虧損為發(fā)病先導(dǎo) 風(fēng)邪致病在膜性腎病發(fā)病中發(fā)揮重要的始動(dòng)作用。風(fēng)有內(nèi)外之分,風(fēng)性清陽(yáng)開(kāi)泄,善行入絡(luò),外風(fēng)之邪客于肌表,肺衛(wèi)首當(dāng)其沖,《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)為百病之長(zhǎng),易兼夾他邪致病?！憋L(fēng)熱毒邪致病,客于肺咽,肺之宣降職能失司,咽喉不利則表現(xiàn)為咳嗽,咽痛,寒熱等癥狀。風(fēng)寒外束,肺氣閉塞,宣降通調(diào)水道失司,不能下輸膀胱,水液泛濫于肌膚為水腫。素體中土虧虛,易生濕邪,與風(fēng)相合,內(nèi)外相引而發(fā),為風(fēng)濕犯病,多表現(xiàn)為肢體酸楚疼痛。中氣不足,土不生金,肺氣虧虛,外風(fēng)可循經(jīng)直入腎絡(luò),或與內(nèi)風(fēng)同氣相求,使腎關(guān)封藏不利,精微不固,引發(fā)蛋白滲漏,臨床常見(jiàn)患者病情伴感冒發(fā)生而加劇,表現(xiàn)為尿中泡沫增多。脾腎虧損,易招風(fēng)邪外入,外風(fēng)侵襲亦加劇脾腎損傷,加重蛋白尿,造成惡性循環(huán),致疾病纏綿難愈?？梢?jiàn)風(fēng)邪外侵,中土虧損為膜性腎病發(fā)病之前兆,也是其惡化和復(fù)發(fā)的觸發(fā)因素。

3.2 中氣不足,脾腎虧虛為發(fā)病基礎(chǔ) 《素問(wèn)·評(píng)熱論篇》言：“邪之所湊,其氣必虛。”指出氣虛為疾病發(fā)生發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)及前提條件?！爸袣狻币辉~首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,全文指出中氣為中焦之氣,中焦脾胃為氣血生化之源,所以中氣不足者,氣必虛。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》所載飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。強(qiáng)調(diào)中焦轉(zhuǎn)輸水液及敷布水谷精微的重要地位。脾氣升清將水液上承于肺,下注膀胱,其濁者則從小便而走。脾虛升清降濁無(wú)力,不能運(yùn)化水濕,導(dǎo)致水濕泛濫?！端貑?wèn)·集注篇》曰：“腎主水,而制于脾土,故脾為腎之主?！蹦I臟水液代謝受脾土制約。中氣虧虛,脾陽(yáng)不足,腎陽(yáng)失充,開(kāi)闔失度致水濕內(nèi)停。中醫(yī)學(xué)根據(jù)蛋白尿的生理作用及形成方式將其歸屬于后天之精的范疇,由水谷精微化生充養(yǎng)。黃元御《四圣心源·天人解》曰：“氣含陰陽(yáng),則有清濁,清則浮升,濁則沉降,自然之性也。升則為陽(yáng),降則為陰,陰陽(yáng)異位,兩儀分焉。清濁之間,是為中氣。中氣者,陰陽(yáng)升降之樞軸,所謂土也?！逼槿梭w中軸,心、肝、肺、腎為人體之四維。四維為病,悉因中氣。中氣充盛,斡旋升降,為人生命之本?！闭J(rèn)為天地陰陽(yáng)變化以升降浮沉為基礎(chǔ),注重強(qiáng)調(diào)中氣樞紐在氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)中的重要作用。中氣充盛,升降有序,五臟皆安。中氣不足,清濁不能升降,精微轉(zhuǎn)輸失司,但趨于下而成蛋白尿[9]。章虛谷《醫(yī)門(mén)棒喝》載：脾胃之能生化者,實(shí)由腎中元陽(yáng)之鼓舞。腎中元陽(yáng)當(dāng)固密而不失封藏,必賴脾臟陰精以充養(yǎng)。《素問(wèn)·六節(jié)臟象論篇》云：“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也?！逼⒛I生理互滋,發(fā)病互及。腎主藏精,若先天稟賦不足,腎虛封藏失司,腎氣不固,則蛋白精微從尿滲漏[10]。綜上可見(jiàn),尿蛋白及水腫的發(fā)生與中氣不足及脾腎虧虛密切相關(guān)。

3.3 氣機(jī)凝滯,濕瘀阻絡(luò)為病機(jī)核心 《靈樞·刺節(jié)真邪》言：“宗氣不下,脈中之血,凝而流止?！敝袣馓澨?氣血津液運(yùn)行推動(dòng)無(wú)力,氣機(jī)凝滯,血滯為瘀,津停為濕,氣滯、血瘀、水濕三者相合痹阻腎絡(luò),腎絡(luò)受損,精微不固,下泄為蛋白尿?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》載：飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。水液代謝以中焦脾胃升降為基礎(chǔ),脾胃同居中焦,共生中氣。《素問(wèn)·六微旨大論篇》曰：出入廢,則神機(jī)化滅;升降息,則氣立孤危。中氣虧虛,脾胃升降無(wú)序,氣機(jī)不能運(yùn)轉(zhuǎn)而凝滯,水液代謝障礙則濕邪內(nèi)生,外溢肌膚則水腫,且傷于濕者,下先受之。濕性重濁趨下,下注傷陰,灼損腎絡(luò),腎失封藏,精微不固,外溢可見(jiàn)蛋白尿。

《靈樞·癰疽》曰：“中焦出氣如露,上注溪谷而滲孫脈,津液和調(diào),變化而赤為血。”《金匱要略》曰：“血不利則為水?！惫式蜓?濕瘀可互結(jié)互化交阻為病?！鹅`樞·終始》曰：血脈閉塞,氣無(wú)所行。血行瘀滯,勢(shì)必干擾氣之暢行,進(jìn)而加重氣滯及氣虛。虛、滯、濕、瘀相互轉(zhuǎn)化,交結(jié)為患,引發(fā)腎絡(luò)病變?！疤摐耩觥睘槟ば阅I病的核心病機(jī)。膜性腎病中醫(yī)證型本虛以脾腎氣陽(yáng)虧虛為主,標(biāo)實(shí)以濕熱、血瘀為甚?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“久病入絡(luò),久病多瘀?！蹦I臟纖維化是慢性腎臟病的共同結(jié)局,正氣虧虛,氣虛血瘀日久,終致氣滯、血瘀、濕熱合積腎絡(luò),形成腎絡(luò)微型癥瘕[11]。故認(rèn)為氣機(jī)凝滯,濕瘀痹阻為膜性腎病之核心病機(jī)。

3.4 毒損脾腎,中氣下陷為病情進(jìn)展 中氣虧虛,升發(fā)無(wú)力,氣機(jī)下陷而為病。所謂氣陷者,必中氣虧虛,不能上行故也。中氣者,與宗氣無(wú)二,皆脾胃水谷精氣化生。中氣虛衰,無(wú)力調(diào)節(jié)氣機(jī)升降,氣血津液運(yùn)行障礙,氣滯、血瘀、濕邪乃成。《金匱要略心典》記載：毒,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂。內(nèi)外邪氣于體內(nèi)蘊(yùn)結(jié)不解謂之毒。疾病日久,生熱助火,耗傷氣血,聚濕煉液為痰,灼血為瘀,加速痰瘀的形成?！杜R證指南醫(yī)案》所云“久病入絡(luò)”。痰、濕、火、瘀交結(jié),難解難分,蘊(yùn)結(jié)成毒,痹阻腎絡(luò),損耗氣血,脾腎虛損。且脾腎虛損導(dǎo)致中氣化源生化不足,氣機(jī)下陷愈深,痰濕瘀蘊(yùn)毒加重,百癥叢生。

膜性腎病痰濕瘀蘊(yùn)毒屬內(nèi)毒致病,具有變化迅猛,病勢(shì)兇險(xiǎn),預(yù)后不良的特點(diǎn),纏綿難愈,反復(fù)發(fā)作,進(jìn)而加快終末期腎臟病進(jìn)展。內(nèi)生毒邪產(chǎn)生后,損傷脾腎,病情較重。中氣下陷以中氣虧虛為基礎(chǔ),中氣虧虛以神疲乏力,少氣懶言,氣短自汗等臨床癥狀為主。中氣下陷則不欲飲食,脘腹重墜,腹脹腹瀉,小便不利等中焦脾胃癥狀。因此,病機(jī)發(fā)展至中氣下陷時(shí),病情加重,易累及五臟六腑等全身功能。故毒損脾腎,中氣下陷為病情進(jìn)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

3.5 大氣虛散,臟腑衰憊為病重結(jié)局 中氣下陷日久,影響胸中大氣功能,造成胸中大氣下陷。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出中氣下陷重癥者可出現(xiàn)“其人即呼吸頓停,昏然罔覺(jué)”。中氣虧虛下陷,邪毒凝聚,交互為患,損傷脾腎本元,脾腎衰敗,生命息危。宗氣者,以中氣為基礎(chǔ)化生而來(lái),可助氣血運(yùn)行于周身,又可滋養(yǎng)中氣,維持中氣活力。膜性腎病病情經(jīng)久不愈,不斷消耗正氣,中氣虧虛下陷日久,升舉無(wú)力,痰、濕、瘀、毒積聚耗損中氣,中氣虛浮累及大氣,大氣虛散,氣不固守于內(nèi),周身臟腑皆無(wú)所稟受,日久臟腑衰憊。正如《醫(yī)門(mén)法律》所言：“惟氣以成形,氣聚則形存,氣散則形亡?！薄按髿庖凰?則出入廢,升降息,神機(jī)化滅,氣立孤危矣”。膜性腎病經(jīng)久不愈,腎臟功能逐漸下降,日久影響心臟功能,導(dǎo)致慢性腎心綜合征,加劇終末期腎臟病風(fēng)險(xiǎn),終致心腎功能衰竭而亡[12]。因此,我們提出大氣虛散,臟腑衰憊為膜性腎病的病重結(jié)局。

4 基于“中氣下陷”探析升陽(yáng)舉陷法治療膜性腎病

基于中氣下陷理論所創(chuàng)升陽(yáng)益胃湯臨床應(yīng)用廣泛,為臨床診治消化系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等提供良好治療思路[13]。現(xiàn)代研究證實(shí)脾腎氣虛,中氣下陷為膜性腎病的基本證候[14],可采用益氣升陽(yáng)基本方升陽(yáng)益胃湯加減治療。歸納升陽(yáng)益胃湯在膜性腎病的應(yīng)用進(jìn)展,認(rèn)為脾腎氣虛,中氣下陷為膜性腎病的基本病機(jī),升陽(yáng)舉陷法為治療膜性腎病的基本大法。升陽(yáng)益胃湯聯(lián)合激素及免疫抑制劑治療可顯著改善膜性腎病患者24 h尿蛋白定量,降低血脂,保護(hù)改善肝臟功能,同時(shí)可緩解神疲乏力,氣短懶言等臨床癥狀?；诒鏅C(jī)、辨證論治,我們從“中氣下陷”理論探討膜性腎病的治療,提出升陽(yáng)舉陷的基本治法。早期風(fēng)邪外侵,中土虧損,當(dāng)調(diào)補(bǔ)脾腎,治風(fēng)于外。中期氣虛日久,津血不行,濕瘀阻絡(luò),氣機(jī)凝滯;濕熱淤毒損傷脾腎,中氣下陷加重病情進(jìn)展,論治當(dāng)祛濕化瘀解毒,升陽(yáng)通絡(luò)理氣。晚期大氣虛損,臟腑衰憊,當(dāng)升陽(yáng)益胃排毒,兼顧心腎虛損。

4.1 早期：調(diào)補(bǔ)脾腎,治風(fēng)于外 膜性腎病患者臨床早期多出現(xiàn)咽喉腫痛,咽干咽癢,神疲乏力,氣短自汗等癥狀,風(fēng)邪外受,脾腎不足為其主要病機(jī)。王暴魁教授臨床善從風(fēng)論治腎臟病,提出風(fēng)邪擾絡(luò),腎失封藏的病機(jī)特點(diǎn)[15],外風(fēng)襲肺,肺自內(nèi)傷,咽喉為肺之門(mén)戶,首當(dāng)其沖,多出現(xiàn)咽喉腫痛,咽干咽癢等癥,選用荊芥、防風(fēng)、僵蠶、蟬蛻、金銀花、連翹等祛風(fēng)清熱利咽,截?cái)嗳肜锘療嶂畡?shì)。祛除腎絡(luò)伏風(fēng)之邪,常選穿山龍、青風(fēng)藤、秦艽等祛風(fēng)勝濕藥。劉玉寧教授認(rèn)為風(fēng)常夾他邪致病,論治多有不同,風(fēng)夾寒邪入侵肌表,衛(wèi)外失和,營(yíng)陰郁滯,當(dāng)祛風(fēng)散寒[16],常選麻黃、荊芥、防風(fēng)等藥。外風(fēng)不解,循經(jīng)入里化熱,常用柴胡、桑葉、蟬蛻等祛風(fēng)宣透郁熱。仝小林教授強(qiáng)調(diào)風(fēng)濕合病為腎病綜合征發(fā)病之先導(dǎo)因素,常選秦艽、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等風(fēng)藥?kù)铒L(fēng)除濕,藤類(lèi)藥搜風(fēng)通絡(luò)。風(fēng)邪致病必因正虛,散風(fēng)之前可選玉屏風(fēng)散益氣固表,御風(fēng)于外。風(fēng)邪由外及里襲擾腎絡(luò),干擾腎臟封藏,導(dǎo)致蛋白滲漏?！侗静荼阕x》指出：“凡藤蔓之屬,皆可通經(jīng)入絡(luò)。”楊洪濤教授指出風(fēng)濕入絡(luò)擾腎為腎性蛋白尿的主要病機(jī)[17],常取藤類(lèi)藥搜風(fēng)通絡(luò),藤類(lèi)藥最善入絡(luò),其枝干縱橫交錯(cuò),與腎臟絡(luò)脈蜿蜒曲折之特點(diǎn)不謀而合。常用藤類(lèi)藥有海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雷公藤、忍冬藤等[18]。余仁歡教授言及膜性腎病本虛以脾腎虧虛為主,治療應(yīng)補(bǔ)益升提,調(diào)暢中焦脾胃氣機(jī),使清升濁降,復(fù)脾胃升降之能[19]。脾胃升降相依,燥濕相濟(jì)。腎氣主升,與脾相偎,且腎主藏精,受中焦之氣滋潤(rùn)充養(yǎng)。中氣虧虛下陷,腎虛開(kāi)合失度,清濁不分,水濕泛濫。腎臟虧虛,封藏失司,中氣虧虛,固攝無(wú)力,則蛋白遺漏,致蛋白尿的發(fā)生[20]。因而,補(bǔ)益中氣應(yīng)注重調(diào)養(yǎng)脾腎。早期以調(diào)養(yǎng)脾腎,益氣補(bǔ)虛為主。用藥多取黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、茯苓等滋補(bǔ)脾胃,山藥、菟絲子、金櫻子、五味子、覆盆子等補(bǔ)腎固腎,進(jìn)而達(dá)到調(diào)養(yǎng)脾腎,補(bǔ)脾腎之虛,脾升胃降,升降有序,達(dá)到益氣升陽(yáng)的效果。

4.2 中期：祛濕化瘀解毒,升陽(yáng)通絡(luò)理氣 膜性腎病中期,中氣虧虛日久,氣不行津,血滯為瘀,濕瘀阻絡(luò),氣機(jī)凝滯使得病情纏綿難愈?；颊叨喑霈F(xiàn)大便黏膩,小便色黃,口唇青紫,舌下絡(luò)脈迂曲怒張,伴氣短乏力,少氣懶言等癥。中氣者,脾胃運(yùn)化水谷精氣而成,與肺吸納的外界清氣相合為宗氣。中氣虧虛,氣血津液運(yùn)行受阻,氣凝則滯,血阻為瘀,津聚為濕,濕瘀互結(jié),合積腎絡(luò),發(fā)為本病。黃學(xué)寬教授[21]認(rèn)為中氣下陷之“中氣”特指脾氣、脾陽(yáng),指出中氣下陷為中焦氣機(jī)運(yùn)行失常,中氣虧虛下陷的一種狀態(tài)。鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌费裕鹤硬恢酥粤⒚?在活一口氣,氣者陽(yáng)也……陽(yáng)氣不足,稍有阻滯,百病叢生。因此,升補(bǔ)中氣即升補(bǔ)中焦陽(yáng)氣之意,氣與陽(yáng)本為同源,陽(yáng)氣充足,則痹阻腎絡(luò)之濕熱,瘀血等陰邪消散殆盡,故膜性腎病中期論治以益氣升陽(yáng)為基礎(chǔ),兼化濕、祛瘀、理氣,以宣通腎絡(luò)痹阻。

火之變?yōu)槎?毒之漸為火。因內(nèi)生之毒多由濕瘀熱結(jié)滯所致,因而當(dāng)區(qū)分濕毒、熱毒、瘀毒分而治之[22]。濕熱瘀毒膠著難解,毒損脾腎,中氣下陷加重病情進(jìn)展。治毒之要,當(dāng)辨證、辨癥相結(jié)合,靈活施治,巧用祛濕解毒,化瘀解毒,清熱解毒大法。導(dǎo)師王耀獻(xiàn)教授臨床用藥以升陽(yáng)益胃湯為基礎(chǔ)方[23],權(quán)衡濕、瘀、滯的比重,調(diào)整化濕、祛瘀、理氣藥的比重。曹式麗教授臨床多從濁毒論治腎病綜合征,濕熱毒邪彌漫三焦,癥見(jiàn)胸悶,納差,小便色黃[24],常用荊芥、防風(fēng)、淡豆豉、蘇葉、桔梗等輕清之品宣暢上焦,半夏瀉心湯、藿香正氣散等辛開(kāi)苦降,復(fù)中焦氣機(jī)升降,五苓散氣化下焦膀胱州郡,使臟腑調(diào)和,三焦通利,濕熱濁毒從三焦分消。若熱毒為甚者,常選葛根芩連湯清透熱毒,大便質(zhì)干,常加大黃瀉腑降濁,引毒邪從谷道而走。丁櫻教授多從瘀毒論治腎病綜合征,取活血化瘀解毒法化裁,臨床應(yīng)用益氣、溫陽(yáng)活血法較多[25]。常將活血化瘀藥分為和血、活血、破血三類(lèi),和血藥包括牡丹皮、赤芍、當(dāng)歸、丹參、雞血藤等[26]?；钛幇砑?、三七、牛膝、川芎、益母草、川芎、乳香、澤蘭、紅花、五靈脂、蒲黃、沒(méi)藥等。破血藥有水蛭、莪術(shù)、桃仁、三棱、土鱉蟲(chóng)之類(lèi)。藥物多選活血和血藥如丹參、三七、澤蘭、當(dāng)歸、桃仁等品聯(lián)合四君子湯、四逆湯等基礎(chǔ)方益氣溫陽(yáng),活血和血,使攻而不猛,伐不傷正[26]。若生化檢測(cè)示血清白蛋白<20 g/L,提示機(jī)體處于高凝狀態(tài),有并發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)[27],臨床見(jiàn)口舌紫暗,舌下絡(luò)脈迂曲,脈沉澀者,為絡(luò)瘀,常合桃仁、紅花、丹參、三七、當(dāng)歸、川芎等養(yǎng)血活血化瘀,酌情加土鱉蟲(chóng)、水蛭等破血逐瘀藥,通利血脈,改善機(jī)體高凝狀態(tài)[28]。此外活血不忘理氣,酌加陳皮、半夏等理氣通降之品,注重防攻伐過(guò)猛,以免損傷正氣。濕瘀互結(jié),血行不暢,腎絡(luò)痹阻,日久形成腎絡(luò)微型癥瘕。導(dǎo)師王耀獻(xiàn)教授繼承國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授“腎絡(luò)癥瘕理論”基礎(chǔ)上,自創(chuàng)和解聚散方辨機(jī)、辨證、辨病、辨癥施治,臨床常用自擬和解聚散方加減(海藻、牡蠣、鱉甲、黃芪、當(dāng)歸等)治療,標(biāo)本虛實(shí)兼顧,益氣和血扶正,軟堅(jiān)散結(jié)消癥[29]。諸法合用,防毒邪擴(kuò)散,加劇病情進(jìn)展。

4.3 晚期：升陽(yáng)益胃排毒,重視心腎陽(yáng)虛 伴隨疾病進(jìn)展,膜性腎病晚期患者出現(xiàn)胸悶氣喘,甚至呼吸困難,神疲乏力,氣短大汗出,水腫等臨床表現(xiàn)。腎體衰憊,五臟俱損。濁毒內(nèi)聚,干擾五臟功能。中氣虧虛日久,土不制水,脾病及腎,臨床出現(xiàn)周身水腫,四肢重脹,惡心欲嘔,口中惡臭,納食減少,尿量減少,大便稀溏,肌膚甲錯(cuò),舌淡胖,苔白膩,脈細(xì)滑。此為脾腎雙虧,濁毒彌漫之證,國(guó)醫(yī)大師鄒燕勤常從濁毒彌散三焦治療膜性腎病[30],于升陽(yáng)益胃湯基礎(chǔ)上聯(lián)合山楂、神曲等消食導(dǎo)滯之品,達(dá)防藥格拒,升陽(yáng)益胃,化濕排濁解毒之功。膜性腎病晚期,腎臟功能逐漸下降,日久影響心臟功能。脾腎氣虛日久,氣虛及陽(yáng),脾腎陽(yáng)虛,腎體受損,腎元衰敗,不能上濟(jì)心陽(yáng),心腎陽(yáng)虛,水液不化,凌心射肺形成慢性腎心綜合征,日久陽(yáng)氣虛散,臟腑衰憊,疾病危重,預(yù)后不良。導(dǎo)師王耀獻(xiàn)教授臨床多從少陰陽(yáng)虛瘀飲論治[31],心為五臟六腑之大主,而腎為生命之根,內(nèi)有元陰和元陽(yáng)寄藏,心陽(yáng)根于腎陽(yáng),二者皆屬少陰,心之陰陽(yáng)氣血需腎陽(yáng)溫煦推動(dòng)。若腎陽(yáng)虛衰,命門(mén)火氣不能循經(jīng)上溫心陽(yáng),則心陽(yáng)失煦而致心腎陽(yáng)虛,心腎陽(yáng)虛,無(wú)以化氣行水,血瘀水停,血不利則為水,水飲邪氣或泛溢于肌膚,或內(nèi)留于胸腹,或凌心射肺,故臨床多見(jiàn)心悸、胸悶、氣喘、水腫、不能平臥等癥。王耀獻(xiàn)教授認(rèn)為,當(dāng)從少陰論治慢性腎心綜合征,指出“少陰陽(yáng)虛”為發(fā)病之基礎(chǔ),兼夾水飲和瘀血等病理產(chǎn)物。臨床論治多取溫陽(yáng)益氣、化瘀利水法論治,處方麻黃附子細(xì)辛湯、真武湯、葶藶大棗瀉肺湯、苓桂劑等方聯(lián)合活血化瘀法加減施治,臨床療效顯著。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,膜性腎病發(fā)病以風(fēng)邪外侵,中土虧損為發(fā)病先導(dǎo),中氣不足,脾腎虧虛為發(fā)病基礎(chǔ),氣機(jī)凝滯,濕瘀阻絡(luò)為病機(jī)核心,毒損脾腎,中氣下陷為病情進(jìn)展,中氣虛散,臟腑衰憊為病重結(jié)局。綜合歸納出濕蘊(yùn)脾腎,中氣下陷的病機(jī)理論。疾病發(fā)展進(jìn)程中,中氣虧虛于濕熱、血瘀、氣滯、毒邪的作用舉足輕重,貫穿膜性腎病發(fā)病全程?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬”。臨證診療當(dāng)抓其核心基礎(chǔ)病機(jī),以益氣升陽(yáng)為基本治法,杜絕濕瘀痰濁等病理產(chǎn)物產(chǎn)生之根本,預(yù)防氣虛、氣陷、氣散等病機(jī)演變,早期調(diào)補(bǔ)脾胃、御風(fēng)于外,中期祛濕化瘀解毒,升陽(yáng)通絡(luò),晚期升陽(yáng)益胃排毒,重視心腎陽(yáng)虛。

利益沖突聲明：無(wú)。