謝昌營(yíng) 王 沁 曾 柔 林申奇 羅詩雨 朱艷群

克羅恩病(Crohn’s disease,CD)是一種病因不明的腸道慢性非特異性潰瘍性病變,可發(fā)生于消化道任何部位,臨床以回腸末端、右側(cè)結(jié)腸較為多見,后期可嚴(yán)重干擾腸功能,帶來不可逆性損傷[1]。臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉或排便困難、里急后重等。以前克羅恩病在中國(guó)為少見病,但近幾年克羅恩病在中國(guó)的發(fā)病率有所上升[2]。

傳統(tǒng)古籍當(dāng)中并無克羅恩病這一病名,但關(guān)于該病癥狀的表述早有記載。最早可見于《素問·通評(píng)虛實(shí)論》,篇中將其稱為“腸澼”,載其“便時(shí)澼澼作響,便出物性如膿涕,甚則夾雜鮮血”。后代醫(yī)家根據(jù)其病情特點(diǎn)賦予其不同名稱,如“久痢、血證”等。

中醫(yī)認(rèn)為,外感邪毒、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、久病體虛等是克羅恩病發(fā)病的主要原因[3]。久病體虛導(dǎo)致脾胃虛弱則是此病的根本[4]。臨床中,此病除腹痛、腹瀉、里急后重外,還可見胸脅滿悶、頭暈納差、畏寒乏力,部分患者在腹痛隱隱、大便稀薄、便下白凍的同時(shí),可見口腔潰瘍、咽干等癥?？肆_恩病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,與厥陰病的變化相契合,因此,本文從厥陰病的角度分析克羅恩病,以期為臨床診治提供參考。

1 厥陰的內(nèi)涵

《素問·至真要大論》中言:“帝曰:厥陰何也? 岐伯曰:兩陰交盡也”。這便是后世常言“兩陰交盡謂之厥陰”一語的由來,陰之盡,陽之復(fù),故為厥陰[5]。在這當(dāng)中兩陰即太陰與少陰,兩陰交盡而陽氣初生。在六經(jīng)以及圓運(yùn)動(dòng)的排列當(dāng)中,厥陰均處于六經(jīng)之末。《素問·至真要大論》中記載:“兩陰交盡故曰幽”。厥陰將太陰與少陰之陽氣匯集,最終升發(fā)為陽。陰陽消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化,陰盡陽升。

足厥陰肝經(jīng)與大腸經(jīng)以肺經(jīng)為媒介,兩者相互聯(lián)系,在氣血強(qiáng)盛關(guān)系的影響下,最終形成肝經(jīng)為主、大腸依賴于肝的關(guān)系。若足厥陰肝經(jīng)壅塞則會(huì)導(dǎo)致大腸經(jīng)經(jīng)氣壅滯于下,從而患病。因此,可從厥陰肝論治大腸病變。手厥陰心包經(jīng)出于胸中,絡(luò)三焦,中焦與胃相連,上通于心,絡(luò)下焦與大腸相通[6]。心包與大腸通過三焦相互聯(lián)系,故大腸有疾,亦可從厥陰進(jìn)行論治。

《傷寒論》第326條載:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之,利不止”。氣機(jī)中化,陽氣不舒,郁于內(nèi)里,化熱則見渴,水入而渴不解,便為消渴。心者,位置之謂也,故為心為胃,氣機(jī)上升,需破膈而出,膈肌居于中間,故見“氣上撞心,心中疼熱”。氣機(jī)下陷,則肝氣不疏,脾土不升,陰寒困阻,故下利不止[7]。

2 厥陰與克羅恩病

克羅恩病臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血、腹部包塊以及肛周病變等,這些癥狀大都以腸內(nèi)為主,且以回腸末端以及右側(cè)結(jié)腸較為多見。此外,可見部分患者出現(xiàn)腸外以及全身表現(xiàn),例如神疲乏力、口干欲飲、發(fā)熱、口腔潰瘍、食欲不振、消瘦、畏寒肢冷等。當(dāng)前階段,針對(duì)克羅恩病的中醫(yī)辨證分型尚未統(tǒng)一[8]。黃傲霜等[9]將其分為4型:脾虛痰濕證、脾虛濕熱證、氣滯血瘀證、脾腎陽虛證;呂永慧[10]和陳珊等[11]將克羅恩病分寒濕困脾證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、肝郁脾虛證、脾胃陽虛證、氣滯血瘀證;趙延華等[12]將克羅恩病分為痰瘀互結(jié)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀、脾腎陽虛、寒濕困脾5 種證型。陸曉春[13]按照病理因素將克羅恩病分為5種證型:寒濕證、濕熱證、痰濕證、瘀滯證、氣血虛。各位醫(yī)家對(duì)于克羅恩病的分型雖不盡相同,但總體圍繞寒、濕、熱、虛展開論述。《傷寒論譯釋》[14]認(rèn)為,厥陰病屬于寒熱錯(cuò)雜證,其言:“厥陰為三陰之盡……其本身就是一個(gè)陰陽寒熱俱備的經(jīng)臟,所以厥陰病也大多寒熱錯(cuò)雜”。克羅恩病的病機(jī)特點(diǎn)在于寒熱錯(cuò)雜、變化迅速,與厥陰的特點(diǎn)切合,故可將克羅恩病的病機(jī)變化與厥陰聯(lián)系,展開論述。

2.1 厥陰氣機(jī)升發(fā)厥陰的生理特點(diǎn)在于陰中有陽,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載左右為陰陽之道路,故而其氣自左向上升發(fā)。若氣機(jī)直升,則易出現(xiàn)升發(fā)過盛的情況,《諸病源候論》中提到:“陰陽各趨其極,陽并于上則上熱,陰并于下則下冷”。陽氣直升,難以下布,互濟(jì)機(jī)能失調(diào),故而易出現(xiàn)發(fā)熱、口渴、下利赤白、肛門疼痛灼熱,喜冷飲等征象。“熱重下利者,白頭翁湯主之”,故臨床多以白頭翁湯治療以熱象為主的克羅恩病,根據(jù)患者情況酌加龍膽草、葛根、連翹、薏苡仁、延胡索等,用以清熱涼血止痢。

厥陰風(fēng)木也,《運(yùn)氣論奧諺解》[15]中有云:“木者……在人主于肝,肝者,陰未退于之而出……木必待陰而后生,故屬厥陰也”。厥陰之氣的升發(fā)有賴于肝氣的條達(dá),肝體陰而用陽,“用陽”以陰血為基礎(chǔ)。木生于水而長(zhǎng)于土,木于水中生源,借土升氣。腎屬水,為先天之本;脾屬土,為后天之本,先后天之本為人體生存之根基,二者為邪所困,則氣血生化乏源,致陰血不足,則肝氣條達(dá)不及,陽氣內(nèi)郁化火,火不下達(dá),致膈上熱盛,膈下虛寒,故而出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證?？肆_恩病患者易出現(xiàn)口腔潰瘍、咽干口渴、牙齦紅腫疼痛、腹瀉急迫、下利赤白等癥狀,由此可與他病鑒別。臨床多用烏梅丸及瀉心湯類方劑加減進(jìn)行治療,且具有較好的療效。與此同時(shí),若肝氣升發(fā)太過,橫逆克土,土氣失司,升清降濁功能失調(diào),濕熱下注,血絡(luò)被傷,可見短氣乏力、腹?jié)M納差、大便臭穢帶血、多黏液等,故應(yīng)在清瀉肝熱的同時(shí)加理中湯或四君子湯等補(bǔ)益脾土。

2.2 厥陰氣機(jī)中化兩陰交盡之處便是厥陰,陽氣初生之時(shí)便是少陽,厥陰與少陽相表里。陳修園[16]認(rèn)為:“ 厥陰熱證,皆少陽相火內(nèi)發(fā)也……相火郁于內(nèi)是厥陰,出于表為少陽”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分杏性?“少陽太陰從本……陽明厥陰不從標(biāo)本,從乎中也”。少陽病大都以厥陰病為本,厥陰病多以少陽病為標(biāo)。厥陰中化以厥陰與少陽相表里為基礎(chǔ),若邪犯厥陰,其氣機(jī)變化勢(shì)必影響少陽氣機(jī)轉(zhuǎn)樞,少陽為表里出入之關(guān)鍵,氣機(jī)轉(zhuǎn)樞不利,邪郁于半表半里,出表、入里受阻,則郁而化熱。若邪氣趁機(jī)上迫,侵犯膈肌,則見氣上撞心、心中疼熱。在此基礎(chǔ)之上,少陽必會(huì)受到影響,克羅恩病患者易出現(xiàn)胸悶、脅痛、口苦、不欲飲食、腹脹滿悶、噯氣、肛門墜脹等癥。針對(duì)此類疾病,不可單純清熱,而應(yīng)佐以甘緩之藥,臨床多用柴胡桂枝干姜湯加減以清熱祛邪、生津斂陰、和解甘緩。此外,還可選擇小柴胡湯合理中湯或四逆湯等進(jìn)行治療。

2.3 厥陰氣機(jī)下陷肝屬木,生于水,且為火之母,木本風(fēng)性,借土升發(fā),以土為樞,協(xié)火上升、乘水下沉,以此維持正常生理?？梢?厥陰與少陰、太陰之間聯(lián)系密切,厥陰氣機(jī)下陷,必會(huì)對(duì)三陰氣機(jī)轉(zhuǎn)化產(chǎn)生影響。少陰主腎屬水,藏精,其陰中之陽為一身之根本。太陰,為陰中之至陰,易生寒濕,提綱證謂“太陰之為病,腹?jié)M,食不下,自利益甚”。劉渡舟認(rèn)為:“凡下利腹?jié)M不渴者,屬太陰也”?！吧訇帪闃小?為厥陰與太陰的門戶[17];“太陰為開”,為陽氣入內(nèi)之關(guān)鍵。若厥陰氣機(jī)升發(fā)受阻,則門戶失司,開闔功能失調(diào),陽氣難以入內(nèi),無法溫養(yǎng)臟腑,則下陷生寒濕。在此情況下,克羅恩病患者易受寒濕影響,出現(xiàn)畏寒、四肢厥冷、腹瀉、大便溏稀等;若兼有氣虛,則見氣虛懶言、少氣、乏力;若血隨氣行,則易見大便帶血、腸鳴音亢進(jìn)、里急后重。針對(duì)上述癥狀,臨床采用附子理中湯加減以祛寒止痛、補(bǔ)虛回陽。

從圓運(yùn)動(dòng)規(guī)律分析,三陰之中,陽氣從太陰開始聚合,而后以少陰經(jīng)為樞紐進(jìn)行轉(zhuǎn)化以及封藏,最終歸于厥陰經(jīng)[18]。劉力紅[19]有言:“太陰與厥陰,一個(gè)開一個(gè)合……靠少陰樞來把握”。少陰作為太陰與厥陰的樞,主宰太陰“開”與厥陰“合”。厥陰氣機(jī)下陷,少陰經(jīng)正氣充足,患者多見膿血便,多用白頭翁湯加減治療;若少陰經(jīng)正氣不足,則克羅恩病患者多見腰以上呈現(xiàn)熱象,腰以下惡寒明顯,常伴有腰痛、惡寒、雙膝疼痛、下利白凍等,此類患者可選擇柴胡桂枝干姜湯合麻黃附子細(xì)辛湯、腎著湯。柴胡桂枝干姜湯可溫中散散寒,同時(shí)合用麻黃附子細(xì)辛湯溫陽解表,加強(qiáng)散寒的功效。綜上所述,厥陰氣機(jī)變化會(huì)對(duì)少陰經(jīng)與太陰經(jīng)造成影響,兩兩相和,變生他邪,究其本因主要在于氣機(jī)升發(fā)無力,下陷生寒,故臨床診治可以此為基礎(chǔ)進(jìn)行思考,從而精準(zhǔn)辨證,選方用藥。

3 醫(yī)案舉隅

患者,男,48歲。主訴:腹痛腹瀉1個(gè)月余,加重3 d。1個(gè)月前,患者無明顯誘因開始出現(xiàn)腹部疼痛,大便稀薄,偶有黏液每日2～3次,患者口服湯劑治療(具體藥物不詳),癥狀稍緩解。3 d前因貪食辛涼刺激之品后癥狀加重至腹瀉4～5次/d,大便不成形,伴有黏液?？滔掳Y見:腹痛,得溫緩解,大便稀疏帶有紅白黏液,腰膝惡寒怕冷,口不渴,易煩躁,小便頻次多,舌紅苔白膩,脈沉弦。中醫(yī)診斷:腸澼,辨證屬上熱下寒,方選柴胡桂枝干姜湯合腎著湯,組方如下:柴胡15 g,干姜6 g,桂枝9 g,生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)各10 g,天花粉9 g,黃芩6 g,白花蛇舌草10 g,白術(shù)15 g,茯苓20 g,炙甘草6 g,杏仁(去皮)9 g,生姜10 g,蒼術(shù)10 g,大棗8枚。5劑,水煎服,每日1劑。后續(xù)隨診,患者腹瀉減輕,大便性狀較前改善,腰膝惡寒大減。

4 總結(jié)

綜上所述,克羅恩病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,遷延難愈,多數(shù)克羅恩病患者生活質(zhì)量較差。針對(duì)此病,歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)不同,多主張“走一步看三步”,抓主癥、分層次、顧兼癥,以此準(zhǔn)確論治[17]。本文以厥陰氣機(jī)變化為基礎(chǔ),從厥陰氣機(jī)升發(fā)、中化、下陷三個(gè)層面出發(fā)進(jìn)行分析,一定程度上對(duì)克羅恩病的臨床表現(xiàn)、病機(jī)特點(diǎn)以及選方用藥等進(jìn)行了較為全面的理解分析,以期能夠?yàn)橹嗅t(yī)診療克羅恩病臨床辨證以及靈活用藥提供一定的思路,在幫助患者提高生活質(zhì)量的同時(shí),能為進(jìn)一步研究克羅恩病起到作用。