林雪菲 劉永芳 李亞寧 車衛(wèi)平 陳幫明

慢性腎臟病基礎(chǔ)上的急性腎損傷(Acute-on-chronic kidney disease, A on C, A/C, ACKD)的定義目前尚無統(tǒng)一的標準, 是指患者在原有慢性腎臟病的基礎(chǔ)上由于各種原因所導(dǎo)致的短期內(nèi)腎小球濾過率迅速下降的一組臨床綜合征[1]。國內(nèi)一項研究表明ACKD事件約占急性腎衰竭的35.5%,71.4%誤診為慢性腎衰,46%的患者肌酐可恢復(fù)到正常水平,而多因素回歸顯示血壓和肌酐呈現(xiàn)高水平時提示腎功能不易恢復(fù)[2]。國外一項研究表明26%的ACKD患者在住院期間死亡[3]。ACKD在臨床上較常見,容易導(dǎo)致疾病快速進展,甚至死亡?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效治療,以治療原發(fā)病,控制感染、血壓、血糖、血脂等加重因素及透析等對癥支持治療為主。中醫(yī)藥對此病的治療有著較好的療效,此文嘗試從伏邪致病理論分析ACKD的中醫(yī)治療策略,為此病臨床治療提供新思路。

1 伏邪的中醫(yī)內(nèi)涵

伏邪起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“冬傷于寒,春必溫病。春傷于風(fēng),夏生飧泄。夏傷于暑,秋必痎瘧。秋傷于濕,冬生咳嗽”。雖未明確提出伏邪,但描述的現(xiàn)象是伏邪理論的萌芽。伏邪分為廣義和狹義,狹義的伏邪是指伏氣溫病,是溫病學(xué)的基礎(chǔ)。廣義的伏邪則擴展到溫病以外的范疇,《中醫(yī)大辭典》定義為:“伏藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”。劉吉人《伏邪新書》中云:“感六淫而不即病,過后方發(fā)者,總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法,病情隱伏,亦謂之曰伏邪;有初感治不得法,正氣內(nèi)傷,邪氣內(nèi)陷,暫時假愈,后仍復(fù)作者,亦謂之曰伏邪。有已發(fā)治愈而未能盡除病根,遺邪內(nèi)伏,后又復(fù)發(fā),亦謂之曰伏邪。夫伏邪有伏燥,有伏寒,有伏風(fēng),有伏濕,有伏暑,有伏熱”。伏邪被擴大為六淫伏邪[4, 5],王燕昌在《王氏醫(yī)存》中提出,伏邪除了六淫,還包括諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲[6]。伏邪的發(fā)病特點為伏而待發(fā)和隱而復(fù)發(fā),伏邪侵襲人體往往伏而不發(fā),待機體正氣不足時抑或再感外邪時誘發(fā),臨床常無法預(yù)知伏邪是否存在以及何時誘發(fā)疾病的發(fā)生,只能在疾病發(fā)生后詢問病史明確是否為伏邪致病[7]。因此,識別伏邪的性質(zhì)、明確伏邪的致病機制,根據(jù)疾病的潛伏期、發(fā)作期、緩解期分期指定治療方案,從源頭根治伏邪,減少慢性腎臟病的急性加重,達到未病先防、既病防變尤為重要。伏邪理論被廣泛用于中醫(yī)治療腎臟病,如腎病綜合征[8]、糖尿病腎病[9, 10]、IgA腎病[11]、慢性腎臟病[12]等均取得較好的療效。

2 從伏邪角度認識ACKD的病因病機

慢性腎臟病易反復(fù)發(fā)作,分為急性加重期與慢性緩解期,兩期常交替出現(xiàn),這與伏邪的致病特點“伏而隱匿不覺,待時而發(fā)始顯”相似。在伏邪的隱匿階段,雖癥狀不明顯,但臟腑氣血的耗傷逐漸形成,正氣漸虛。在慢性緩解期,伏邪隱于體內(nèi),病情進展緩慢,無明顯不適,不易被患者察覺。待機體正氣虛時,伏邪擾動,伺機而發(fā),此“機”可以是時機,如節(jié)氣;也可以理解為誘因,如感染、食物、藥物、勞累等,外邪引動內(nèi)邪而復(fù)發(fā),導(dǎo)致慢性腎臟病基礎(chǔ)上的急性加重。

2.1 外感邪氣伏于內(nèi)外感邪氣主要是指外感六淫之邪,劉吉人《伏邪新書》中云:“感六淫而不即病,過后方發(fā)者,總謂之曰伏邪”。正虛無力祛邪,感而不發(fā),腎精虧虛則邪伏于少陰,待正氣虛時,伺機而發(fā),導(dǎo)致慢性腎臟病的急性加重期。臨床上常見到上呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、胃腸道感染而導(dǎo)致慢性腎臟病的加重。

2.2 內(nèi)生伏邪《靈樞·賊風(fēng)》云:“此皆嘗有所傷于濕氣,藏于血脈之中,分肉之間,久留而不去;若有所墮墜,惡血在內(nèi)而不去。卒然喜怒不節(jié),飲食不適,寒溫不時,腠理閉而不通……雖不遇賊風(fēng)邪氣,必有因加而發(fā)焉”。伏邪致病具有“因加而發(fā)”的特點[13]。內(nèi)生伏邪多因飲食不節(jié)、藥物損傷、勞累過度等導(dǎo)致機體內(nèi)生痰濕、瘀血、熱毒等病理產(chǎn)物。如嗜飲白酒,易釀濕生痰,日久化熱成瘀,痰瘀熱毒潛伏于體內(nèi),待大暑節(jié)氣濕熱之極而誘發(fā)慢性腎臟病加重。

2.3 邪伏腎絡(luò)葉天士在《臨證指南醫(yī)案》云:“然經(jīng)年累月,外邪留著,氣血皆傷,其化為敗瘀凝痰,混處經(jīng)絡(luò),蓋有諸矣”“邪與氣血混成一所,汗、吐、下無能分其邪”。邪伏腎絡(luò),發(fā)為絡(luò)病[14]。腎絡(luò)與腎小球的毛細血管叢較為相似,機體氣血虧虛時,絡(luò)脈亦虛,外邪及內(nèi)生伏邪皆可伏于腎絡(luò),慢性腎臟病的發(fā)生發(fā)展與邪伏腎絡(luò)關(guān)系密切,伏邪亦耗氣傷津,導(dǎo)致氣陰兩虛,日久則化熱,形成痰凝瘀阻,痰瘀互結(jié)伏于腎絡(luò),腎絡(luò)瘀阻,致慢性腎臟病加重。

3 從伏邪理論探討ACKD的分期治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前尚缺乏統(tǒng)一有效的ACKD治療方案,主要是針對其病因和誘因的治療及對癥處理。中醫(yī)對此病病因病機的認識及治療有獨特優(yōu)勢。

3.1 急性加重期予以補虛祛伏邪《素問·至真要大論》云:“必伏其所主,而先其所因”。辨證論治必求其本,審證求因是關(guān)鍵[15],ACKD的治療,多為本虛標實的病機,應(yīng)注意從伏邪論治,根據(jù)不同的癥狀體征辨證論治,本虛多為氣虛、陰虛,后期可發(fā)展為陽虛;標實多見濕、熱、瘀等邪氣,外感及內(nèi)生之邪均可伏于體內(nèi),待虛而發(fā)。治療以扶正祛邪為主,兼調(diào)和臟腑,盡快祛除伏邪,固護正氣,控制疾病進展。在急性加重期應(yīng)補益脾腎兼滋陰以固本,清熱利濕、活血化瘀以治標。祛伏邪要著重因勢利導(dǎo),祛邪外出。慢性腎臟病的治療應(yīng)注重瀉下通便、祛邪外出,酌情使用大黃。《臨證指南醫(yī)案》云:“瘧邪久留。結(jié)聚血分成形。仲景有緩攻通絡(luò)方法可宗”。邪伏于絡(luò),可用緩攻之法,予活血藥活血化瘀通絡(luò)兼潤下通便。酌情配伍蟲類藥,其性善走竄、破血通經(jīng)、消腎絡(luò)癥瘕。

3.2 慢性緩解期予以溫陽補脾腎慢性緩解期多出現(xiàn)脾腎陽虛之證,治宜溫補脾腎、顧護正氣。正盛則邪退,以防伏邪復(fù)發(fā),酌加肉桂、肉蓯蓉、淫羊藿、杜仲、補骨脂等。伏邪的病機是正虛邪伏、腎氣虧虛、邪氣內(nèi)伏,故瘥后防復(fù)的關(guān)鍵在健脾補腎。

4 驗案舉隅

患者,男,48歲。因“水腫、乏力、泡沫尿1年,血肌酐升高1 d”于2021年8月4日初診?；颊哂?020年8月開始出現(xiàn)雙下肢反復(fù)水腫、倦怠乏力、泡沫尿,未予診治。2021年8月4日因“左下腹腹股溝痛”至共青城醫(yī)院就診,化驗結(jié)果示:尿素氮19.97 mmol/L,肌酐423 umol/L,尿酸555.3 umol/L,C反應(yīng)蛋白95.5 mg/L,β2-微球蛋白14.14 mg/L。腹股溝彩超示左側(cè)腹股溝疝。查體:體溫:36.2℃;脈搏:109次/min;呼吸:21次/min;血壓:230/170 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。予苯磺酸氨氯地平降壓。為求明確診治入院。刻下癥見:患者神疲乏力,腰酸痛,頭痛,無惡心嘔吐,無皮疹,無關(guān)節(jié)痛,低熱,咳嗽,咳少量白痰,納可,寐欠佳,大便正常,小便量可,有泡沫,夜尿3次,雙下肢不腫,舌淡紅,苔薄黃有裂紋,舌下脈絡(luò)紫暗,脈細數(shù)。既往有高血壓病,2016年發(fā)現(xiàn),血壓最高160/130 mm Hg,未服降壓藥物治療。飲酒史30年,每日飲1斤酒。輔助檢查:2021年8月5日化驗結(jié)果示:白細胞9.96×109/L↑,血紅蛋白108 g/L↓,中性粒細胞百分比77.9%↑。生化:尿素氮19.24 mmol/L↑,肌酐440.5 umol/L↑,尿酸 575 umol/L↑,降鈣素原 0.621 ng/ml↑,紅細胞沉降率88 mm/h↑,超敏C反應(yīng)蛋白 92.70 mg/L↑,抗鏈球菌溶血素O <47.80 IU/ml。血中性粒細胞明膠酶相關(guān)運載蛋白 281.20 ng/ml↑。甲狀旁腺激素(1-84):99.72 pg/ml。尿常規(guī):尿蛋白(2+),潛血(1+)。尿β2微球蛋白 15.90 mg/L↑,尿a1微球蛋白 >160.00 mg/L↑,尿微量白蛋白 2000.00 mg/L↑,尿微量白蛋白肌酐比值 196.08 mg/mmol↑,24 h尿蛋白2.3 g(1300 ml)。胸部CT平掃示:左肺上葉及右肺中葉少許慢性炎癥;左肺上葉及右肺下葉多發(fā)小結(jié)節(jié);縱隔淋巴結(jié)增大;心臟增大,心包少量積液。彩超示:左腎100 mm×41 mm(90～120 mm),實質(zhì)厚11 mm(8～15 mm);右腎98 mm×45 mm,實質(zhì)厚11 mm,雙腎實質(zhì)回聲增強,皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)欠清晰、肝實質(zhì)回聲稍粗,左側(cè)腹股溝疝。中醫(yī)診斷:水腫;慢性腎衰,中醫(yī)證候:脾腎氣虛、瘀熱傷陰證。西醫(yī)診斷:慢性腎炎;慢性腎臟病基礎(chǔ)上急性加重;高血壓病3級(極高危組);肺炎;左側(cè)腹股溝疝。住院期間中藥以益氣滋陰、清熱活血為治法,組方如下:黃芪30 g,太子參15 g,熟地黃20 g,山萸肉10 g,山藥10 g,女貞子10 g,墨旱蓮10 g,積雪草15 g,水蛭10 g,首烏藤15 g,丹參10 g,桃仁10 g,大黃5 g,赤芍10 g,金櫻子15 g。7劑,水沖服,日2次,早晚分服。予硝苯地平控釋片、酒石酸美托洛爾、可樂定、特拉唑嗪控制血壓,血壓較平穩(wěn),患者低熱1月余,予抗感染,仍低熱不退,結(jié)核T-SPORT檢查陰性,骨穿結(jié)果正常,血常規(guī)白細胞、中性粒細胞比例正常,降鈣素原和紅細胞沉降率逐漸下降。予降尿酸、改善貧血等對癥治療。患者堅持口服中藥治療,2021年8月26日化驗結(jié)果示:尿素氮10.83 mmol/L↑,肌酐340.90 umol/L↑。2021年9月13日化驗結(jié)果示:尿素氮8.8 mmol/L↑,肌酐190.1 umol/L↑。

2021年10月13日二診:患者訴腰酸較前明顯好轉(zhuǎn),偶有下肢乏力,無頭痛,納寐可,大便通暢,小便量可,夜尿1～2次,舌淡紅而胖,苔薄,脈沉細。復(fù)查血紅蛋白 107 g/L↓。尿液分析:尿素氮 9.52 mmol/L↑,肌酐 187.84 umol/L↑,胱抑素C 2.70 mg/L↑,尿微量白蛋白 64.30 mg/L↑,24 h尿蛋白 0.41 g↑(2300 ml)。泌尿彩超:雙腎實質(zhì)回聲增強。予硝苯地平控釋片、酒石酸美托洛爾、鹽酸特拉唑嗪、氯沙坦鉀片控制血壓,補鐵、降尿酸等對癥支持治療。于上方中去太子參、女貞子、墨旱蓮、首烏藤、丹參、桃仁、赤芍,加當歸10 g,菟絲子10 g,黨參10 g,枸杞子10 g,牛膝10 g,芡實10 g。7劑,水沖服,日2次,早晚分服。出院復(fù)查:2021年10月19日檢查結(jié)果示:血紅蛋白 119 g/L↓,肌酐 176.60 umol/L↑,胱抑素C 2.10 mg/L↑,尿微量白蛋白 83.50 mg/L↑,24 h尿蛋白 0.3 g↑(2500 ml)。

2022年2月17日三診:患者服上方月余,患者訴無腰酸乏力,偶有怕冷,納寐可,大便通暢,小便量可,夜尿1～2次,舌淡紅,苔薄白有裂紋,脈沉遲。2022年2月18日尿液分析:血紅蛋白 117 g/L↓,尿素氮 8.83 mmol/L↑,肌酐 136.70 umol/L↑,胱抑素C 1.74 mg/L↑,24 h尿蛋白 0.28 g↑(2000 ml),入院予控制血壓,補鐵,降尿酸,熱敏灸等對癥支持治療。繼予上方去積雪草、當歸、金櫻子,加茯苓10 g,肉桂6 g,烏藥10 g,淫羊藿10 g,陳皮10 g。7劑,水沖服,日2次,早晚分服。2022年2月23日復(fù)查尿液分析:血紅蛋白 120 g/L↓,尿素氮 12.07 mmol/L↑,肌酐 147.16 umol/L↑,尿微量白蛋白 31.30 mg/L↑,24 h尿蛋白 0.18 g↑(1800 ml)?；颊邎猿置恐芊兴幹委?累計服中藥約1年,隨訪2年余,現(xiàn)患者無明顯不適,病情穩(wěn)定,多次復(fù)查尿蛋白-,潛血-,血肌酐多次復(fù)查在140 umol/L左右。

按語:本案患者以感染和惡性高血壓為主要表現(xiàn)的ACKD,血肌酐升高,存在蛋白尿及潛血。本案主要的難點首先是鑒別是急性腎損傷、慢性腎臟病還是ACKD,由于患者腎臟彩超中皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)欠清晰,故而未行腎穿刺檢查。本案的重點是ACKD的以中醫(yī)為主的中西醫(yī)結(jié)合治療。患者為青年男性,水腫、泡沫尿、神疲乏力、腰酸痛為脾腎氣虛之象;頭痛,低熱,咳嗽,咳白痰,量少,為酒類伏邪待大暑節(jié)氣誘發(fā),邪氣為熱瘀互結(jié),熱瘀互結(jié)形成癥瘕,致腎絡(luò)受損,熱迫血行則出現(xiàn)鏡下血尿,腎失開合,精微下泄則出現(xiàn)蛋白尿。舌淡紅,苔薄黃有裂紋,舌下脈絡(luò)紫暗,脈細數(shù)為陰虛瘀熱之象。四診合參,辨證屬脾腎氣虛、熱瘀傷陰證,病性屬本虛標實,中醫(yī)治以補益脾腎、滋陰清熱活血?！端貑枴ぴu熱病論》曰:“邪之所湊,其氣必虛”。正虛是伏邪致病的前提,故用黃芪、太子參、山藥補氣滋陰。黃芪善入脾肺,可補一身之氣,有補氣健脾、益衛(wèi)固表之效,為補氣之良藥。太子參益氣健脾、生津潤肺,可滋陰補氣。山藥平補肺脾腎三臟。伏邪,為外感六淫或內(nèi)傷因素伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪。劉完素提出“六氣皆從火化”,伏邪日久易化熱,熱邪易耗傷陰液,治療當顧護陰液,“留得一分津液,便有一分生機”。予熟地黃、山萸肉及二至丸女貞子、墨旱蓮滋陰補腎,予丹參、桃仁、赤芍活血祛瘀,佐以金櫻子固精縮尿,積雪草清熱解毒,首烏藤養(yǎng)血安神,予大黃清熱瀉火,祛瘀通經(jīng),排毒泄?jié)?用蟲類藥水蛭破血通經(jīng),消腎絡(luò)癥瘕。二診時患者陰虛血瘀及失眠癥狀改善,于上方中去太子參、女貞子、墨旱蓮、丹參、桃仁、赤芍、首烏藤,以防滋膩及活血太過而傷正,患者仍有腰酸、下肢乏力故加當歸補血活血不傷正,菟絲子、黨參、枸杞子、牛膝補肝腎引血下行,佐以芡實益腎固精。三診時患者患病日久偶有陽虛怕冷的癥狀,余癥狀緩解,舌淡紅,苔薄白有裂紋,脈沉遲。繼于上方去積雪草、當歸、金櫻子加茯苓健脾,肉桂、烏藥、淫羊藿溫腎散寒,佐以陳皮理氣健脾。本例患者使用中藥從伏邪論治,患者的尿蛋白轉(zhuǎn)陰,血肌酐顯著下降,可資借鑒。旨在提高對此病的認識,爭取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,避免誤診、漏診。