裴創(chuàng)鑫 李 明

消化不良是由于胃動(dòng)力障礙所引起的一種臨床常見(jiàn)疾病,根據(jù)病因可主要分為2種[1]。一種為器質(zhì)性消化不良(Organic dyspepsia,OD),常由器質(zhì)性、系統(tǒng)性疾病引起,最多見(jiàn)的如消化性潰瘍、胃食管反流病、肝膽胰腺疾病等,臨床常見(jiàn)上腹脹、惡心嘔吐等癥狀。另一種為功能性消化不良(Functional dyspepsia,FD),常與內(nèi)臟高敏感性、胃酸分泌異常等多種因素有關(guān),臨床以上腹痛、上腹部燒灼感、餐后飽脹不適、早飽感等為主癥,具有難治性、反復(fù)性、廣泛性[2]。羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者出現(xiàn)以上一種或多種癥狀至少6個(gè)月,經(jīng)胃鏡、腹部彩超、幽門(mén)螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)等檢查后并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的異常表現(xiàn),即排除與之有關(guān)的器質(zhì)性疾病,且近3個(gè)月出現(xiàn)以上癥狀,方可診斷為FD[3]。目前FD的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明了,西醫(yī)常以緩解癥狀作為基本治療原則,調(diào)整胃腸動(dòng)力,常用西藥為抑酸藥、黏膜保護(hù)劑、消化酶抑制劑、益生菌制劑等,臨床療效欠佳,疾病易復(fù)發(fā)。中醫(yī)以調(diào)理氣機(jī)為主要治法,辨證論治,個(gè)體化治療,能夠有效減輕癥狀,減少?gòu)?fù)發(fā)。本文主要從臟腑氣機(jī)升降理論角度出發(fā),探討其病因病機(jī)、治療原則,為中醫(yī)診治FD提供思路。

1 臟腑氣機(jī)升降在FD發(fā)病中的意義

中醫(yī)臟腑氣機(jī)升降理論來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,蘊(yùn)于中醫(yī)學(xué)理論體系中,經(jīng)歷代醫(yī)家不斷探索和改進(jìn),該理論逐漸發(fā)展至完全成熟,對(duì)臨床實(shí)踐有著極大的指導(dǎo)意義?！端貑?wèn)·六微旨大論》中強(qiáng)調(diào)氣機(jī)運(yùn)動(dòng)對(duì)人體生命活動(dòng)有重要意義,記載:“非出入,則無(wú)以生、長(zhǎng)、狀、老、已;非升降,則無(wú)以生、長(zhǎng)、化、收、藏”。故無(wú)氣機(jī)出入,則沒(méi)有人體成長(zhǎng)、壯實(shí)、衰老與滅亡的發(fā)生;無(wú)升降,則沒(méi)有人體臟腑生理成長(zhǎng)、變化、收斂與閉藏。由此可見(jiàn),臟腑氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)是精血津液運(yùn)行輸布正常的關(guān)鍵[4]。

臟腑氣機(jī)升降理論中,以脾升胃降、肝升肺降、心升腎降為主[5],若氣機(jī)升降出入功能紊亂,則多見(jiàn)于陽(yáng)明氣血升降順逆的失調(diào)或上下生理平衡的改變,氣機(jī)失調(diào)影響機(jī)體新陳代謝、生命活動(dòng)的正常運(yùn)行,而易發(fā)疾病。張旭等[6]以氣機(jī)升降理論為基礎(chǔ),以“升清降濁”作為治療FD的基本原則,調(diào)理脾胃升降關(guān)系,以升脾陽(yáng)、降胃氣為主,輔以疏肝、宣肺,從而達(dá)到氣機(jī)升降有序,調(diào)和五臟六腑之效。張慧[7]總結(jié)其師李聚林教授經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為FD發(fā)病的基礎(chǔ)為中焦脾胃氣機(jī)失調(diào),升降關(guān)系紊亂,且與肝肺氣機(jī)密切相關(guān),提出疏肝調(diào)氣、和中宣暢、宣降肺氣等治療原則。王龍華等[8]提出從胃、肝、脾論治為基礎(chǔ),以升為健,以降為和,以通為要,以調(diào)為關(guān)鍵,并提出新的辨證思想與治療方法。陳文鑫等[9]通過(guò)分析周來(lái)興主任治療FD的臨床經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出升降同治、調(diào)脾胃以安五臟的學(xué)術(shù)思想,治療常以調(diào)胃肝脾心腎肺經(jīng)為主。劉瑞華等[10]通過(guò)1則驗(yàn)案闡述了臟腑氣機(jī)升降在FD發(fā)病中的重要作用?；诖?可見(jiàn)臟腑氣機(jī)升降理論與FD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

2 臟腑氣機(jī)升降失常與FD

2.1 脾胃之氣機(jī)升降異常與FD脾與胃一臟一腑,生化氣血,是人體生命活動(dòng)的重要環(huán)節(jié),作為機(jī)體升降之樞紐,來(lái)對(duì)應(yīng)人體的生理功能、病理機(jī)制的演變?！端氖バ脑础分醒?“脾升則肝腎亦升……故火金不滯”。即脾升胃降,肝腎氣機(jī)調(diào)達(dá),心肺氣機(jī)通暢,即為常人[11]?？梢?jiàn)五臟本身及五臟之間的升降,皆以脾胃的正常升降為前提,脾胃之氣機(jī)是調(diào)節(jié)臟腑功能的重要條件。脾升清陽(yáng),胃降濁陰,二者一升一降,納運(yùn)協(xié)調(diào),共司飲食的受納和布化,維持正常脾胃運(yùn)化功能。脾升胃降則氣機(jī)調(diào)達(dá),若脾胃升降關(guān)系失常,升清降濁無(wú)權(quán),則氣機(jī)郁滯,發(fā)為此病。脾升則健,若脾氣不升反降,機(jī)體清陽(yáng)之氣未能上升,沉降于下焦,則下焦陰濁之氣纏結(jié)出現(xiàn)泄瀉、胃下垂、完谷不化等癥;胃降則和,若胃氣不降反升,濁陰之氣未能下降,停滯于中焦,則臨床多見(jiàn)納呆、脘腹脹滿、噯氣、呃逆等癥狀。因此臨床在治療因脾胃氣機(jī)升降失調(diào)為發(fā)病基礎(chǔ)的FD時(shí),其主要治療原則為調(diào)理脾胃氣機(jī)升降,常用吳茱萸湯、四君子湯、半夏瀉心湯等方劑進(jìn)行加減,常用中藥為太子參、白扁豆、茯苓、黨參、黃芪、大棗、懷山藥、白術(shù)等健脾升氣;赭石、旋覆花、厚樸、萊菔子、清半夏等降胃和氣,使清陽(yáng)不為邪擾,濁陰歸于下。

2.2 肝肺氣機(jī)升降異常與FD《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云:“脾氣散精,上歸于肺……下輸膀胱”。葉天士言:“上焦氣機(jī)不暢……則周身氣機(jī)皆運(yùn)行不暢”。肺主宣發(fā)肅降,肺居于上焦,若肺氣不宣,則不能向上布散精微,影響脾胃及全身氣機(jī)運(yùn)行;若肺失肅降,則影響脾胃運(yùn)化水谷精微功能,氣血生化乏源,行氣不暢,引發(fā)此病[12,13]。肝主疏泄,若肝氣疏解調(diào)暢,則可助脾胃升降有序,促進(jìn)膽汁的分泌排泄,從而調(diào)整氣血運(yùn)行;若肝主疏泄功能異常,則影響脾胃功能,表現(xiàn)為消化不良等癥狀。肝氣過(guò)于疏泄,即肝的主升、主動(dòng)太過(guò),致肝氣發(fā)生亢逆,下降不及,橫逆犯胃,肝胃不和;肝氣疏泄不足,即氣機(jī)的疏通和暢達(dá)受到阻礙,則易肝氣郁結(jié),脾胃納運(yùn)無(wú)力?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》記載:“食氣入胃,散精于肝……經(jīng)氣歸于肺”,可見(jiàn)肝肺二臟升降關(guān)系影響著脾胃的生理病理。清代葉天士提出“肝左升,肺右降”學(xué)說(shuō),即肝氣升達(dá),肺氣肅降,一左一右,一升一降,升降有序,氣機(jī)通暢,陰陽(yáng)相合,氣血相通,脾胃得其調(diào)達(dá)則可安其位、司其職[14]。若肝肺氣機(jī)關(guān)系失常,肝失條達(dá)、肺失肅降,則易影響中焦氣機(jī),致消化功能失常,引發(fā)或加重此病,出現(xiàn)胃脘脹痛、攻竄兩脅,嘈雜、噯氣、惡心、嘔吐等癥。臨床常用木香順氣丸、柴胡疏肝散、四逆散、逍遙散等方劑進(jìn)行加減,常用中藥為白芍、姜黃、木香、柴胡、香附、佛手等疏肝行氣,紫菀、枇杷葉、杏仁、萊菔子、桔梗等行氣降肺,從而調(diào)節(jié)肝肺兩臟的氣機(jī)。

2.3 心腎氣機(jī)升降異常與FD《格致余論》云:“心為火居上,腎為水居下……故生意存焉”。心火炎上,腎水潤(rùn)下,心火降,溫腎水;腎水上,制心陽(yáng),機(jī)體的陰陽(yáng)平衡有賴于二者水火既濟(jì)、君相安位[15]。心為脾之母,屬陽(yáng)中之陽(yáng),溫煦脾土助脾運(yùn)化精微以生氣血;腎陽(yáng)起于命門(mén),少火生氣,溫煦脾陽(yáng),助脾胃運(yùn)化以腐熟水谷。只有心腎之間陰陽(yáng)水火平衡,心腎相交,中焦脾胃樞機(jī)才得以運(yùn)轉(zhuǎn)[16]。明代何柏齋曰:“火盛則脾胃燥, 水盛則脾胃濕, 皆不能化物, 乃生諸病”。可見(jiàn)脾胃與“水火二氣”的調(diào)節(jié)息息相關(guān)[17]。若心腎不交,心火上炎,不能下資以溫養(yǎng)腎陽(yáng);腎水停下,不能上達(dá)以制心火,則出現(xiàn)心火上盛、腎陽(yáng)虛化,從而出現(xiàn)口干、口苦、胃痛、惡心、納呆、胃脘嘈雜、反酸等癥。臨床以補(bǔ)心火以生胃土,補(bǔ)腎中水火以助脾胃升降為治療原則,常選用保元湯、還少丹、交泰丸等進(jìn)行臨床加減,常用中藥為干姜、高良姜、附子、巴戟天、肉桂補(bǔ)火助陽(yáng),熟地黃、山萸肉、懷山藥、女貞子、枸杞子補(bǔ)水生火。

3 驗(yàn)案

患者,女,45歲。2022年3月20日初診。主訴:胃脘脹痛1 年余,加重5 d。1年前患者因情志抑郁出現(xiàn)胃脘脹滿、胃痛、噯氣、偶有反酸燒心,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行治療(具體用藥不詳),經(jīng)治療后患者病情有所改善,后間斷出現(xiàn)胃脹、胃痛,患者自行服用雷貝拉唑鈉腸溶膠囊、健胃消食口服液進(jìn)行治療,療效欠佳,癥狀反復(fù)出現(xiàn)。5 d前患者因與家人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)致癥狀加重,遂來(lái)就診。現(xiàn)主癥:胃脘脹滿,噯氣則舒,兩側(cè)脅肋部脹痛,納食差,不思飲食,寐差,夜間易醒,醒后入睡可,大便兩日一行,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。查體見(jiàn)上腹脹滿,拒按,無(wú)反跳痛,腹部未觸及腫塊及腫大肝脾,腸鳴音5次/min;2022年3月16日檢查胃鏡示:胃黏膜未見(jiàn)明顯異常;腹部彩超示:未見(jiàn)明顯異常;化驗(yàn)回報(bào)示肝功能、腎功能、血糖、血脂均未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷:功能性消化不良。中醫(yī)診斷:胃痞,證型:肝郁脾虛證。以柴胡疏肝散為主方進(jìn)行加減,治以疏肝解郁、瀉熱和中。處方:柴胡10 g,麩炒白術(shù)10 g,佛手10 g,川芎10 g,蒲公英10 g,紫蘇子6 g,郁金6 g,玫瑰花10 g,黨參10 g,牡丹皮10 g,炒梔子10 g,茯苓20 g,炒雞內(nèi)金10 g,香附6 g,當(dāng)歸10 g,炙甘草6 g。7劑水煎服,日1劑,每日2次,餐后溫服。

2022年3月28日二診:諸癥較前均有好轉(zhuǎn),現(xiàn)餐后偶有胃脹,無(wú)其他不適。繼續(xù)服用上方7劑,囑患者調(diào)暢情志,保持心情愉悅,飲食規(guī)律有節(jié),后進(jìn)行電話隨訪,患者未訴其他不適,病瘥。

按語(yǔ):該患者身形較瘦,屬肝木之體,且平素情志不暢,時(shí)常出現(xiàn)胃脹、胃痛、噯氣等癥,易肝氣郁結(jié),影響脾胃運(yùn)行,中醫(yī)辨病為胃痞,此次患者因發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)后出現(xiàn)胃脹、噯氣、兩側(cè)脅肋部脹痛、納呆等癥,且久不能緩解,此為肝氣郁滯犯胃,聯(lián)系舌脈,中醫(yī)辨證屬肝郁脾虛證。西醫(yī)診斷依據(jù)為經(jīng)腹部查體及胃鏡、腹部彩超、化驗(yàn)等檢查后排除消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病,即可診斷為功能性消化不良。此病基本病機(jī)為肝氣郁結(jié)、肝胃不和通降失常。病位在脾胃,與肝相關(guān)。脾胃升降關(guān)系失常,致消化功能紊亂,故見(jiàn)胃脘脹滿;肝氣運(yùn)行不暢,橫逆沖胃,致氣機(jī)郁滯,胃失和降則出現(xiàn)噯氣頻、兩側(cè)脅肋脹滿不適;患者肝郁氣滯日久,氣郁化火,肝火損傷脾氣,致氣機(jī)逆亂,而發(fā)胃脹,納差等癥;胃不和則臥不安,故患者出現(xiàn)寐差,夜間易醒。方中柴胡以疏肝理氣、解郁消脹;玫瑰花、香附、川芎、郁金、佛手、理氣疏肝而安胃;蒲公英、紫蘇子以宣通氣滯,調(diào)暢氣機(jī);佐以梔子、牡丹皮清肝瀉火,黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草理氣行滯健脾;配以炒雞內(nèi)金消食健胃。諸藥合用,臨證加減,共奏疏肝健脾、瀉熱和中之功。全方體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治理念,治胃不忘調(diào)肝,共調(diào)理肝、脾、胃之氣機(jī)升降,以疏肝理氣、健脾消脹為主,在疏肝通降基礎(chǔ)上佐助脾胃升降,肝胃同治,標(biāo)本同治,二者兼顧,相得益彰。

4 小結(jié)

綜上所述,臟腑氣機(jī)升降理論是臨床辨證論治的重要法門(mén),對(duì)臨床如何遣方用藥有重要指導(dǎo)意義,人體生命活動(dòng)能否正常運(yùn)行有賴于臟腑氣機(jī)升降是否調(diào)暢, 若氣機(jī)升降失常,則易導(dǎo)致疾病的發(fā)生與發(fā)展。臟腑氣機(jī)升降失常是FD發(fā)生的重要病因,故治療FD的基本原則為調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)升降,遵循升降規(guī)律,同時(shí)在遣方用藥時(shí)注重臟腑整體聯(lián)系,使氣機(jī)升降有序,從而進(jìn)一步提升臨床療效。