謝 欣 喻 斌

反流性咽喉炎(Laryngopharyngeal reflux disease,LPRD)為胃十二指腸內(nèi)容物反流的直接或間接作用引起的上呼吸消化道組織的一種炎癥疾病,臨床主要表現(xiàn)為咽干、咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞、反復(fù)清嗓、咳嗽等;發(fā)病機(jī)制與胃十二指腸反流物損傷上呼吸消化道黏膜、刺激迷走神經(jīng)以及精神因素等相關(guān)[1]。LPRD既往常被定義為胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)的食管外癥狀[2],近年多認(rèn)為其是2種獨(dú)立疾病,其中LPRD主要因?yàn)槭彻苌侠s肌松弛,而GERD主要由食管下括約肌松弛引起[3],且與食管相比,咽喉對(duì)反流物更敏感。西醫(yī)治療以抑酸藥物為主,首選質(zhì)子泵抑制劑等,服藥期間癥狀改善明顯,但停藥后癥狀反復(fù),甚則影響心理健康[4, 5]。中醫(yī)基于辨證論治原則,目前治療此病多從肝脾論治[6, 7],在診療上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。喻斌教授系湖南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病專業(yè)委員會(huì)主任委員,湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科主任,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士生導(dǎo)師,從事脾胃病專業(yè)臨床工作、教學(xué)及科研30余年,在中醫(yī)藥防治消化系統(tǒng)疾病方面臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。LPRD屬于中醫(yī)學(xué)“喉痹、喉喑、梅核氣”等范疇,喻教授擅長(zhǎng)運(yùn)用肺胃相關(guān)理論,從胃氣上逆、累及肺系著手,辨證論治,臨床療效顯著。筆者在跟診學(xué)習(xí)過程中,發(fā)現(xiàn)喻教授常運(yùn)用肺胃相關(guān)理論,將結(jié)合古籍、文獻(xiàn)對(duì)其論述。

1 肺胃相關(guān)理論

1.1 解剖結(jié)構(gòu)藏象學(xué)說認(rèn)為人體這一有機(jī)整體由經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)將五臟六腑、四肢百骸、皮肉筋脈、七竅二陰聯(lián)系在一起而成?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺”?！端貑枴て饺藲庀笳摗芬嘣?“胃之大絡(luò),名為虛里,貫膈絡(luò)肺”。肺胃在經(jīng)絡(luò)上彼此相通,為其生理功能、病理聯(lián)系奠定基礎(chǔ)。

1.2 功能聯(lián)系

1.2.1 母子相生在五行學(xué)說中,胃屬土、肺屬金,母子相生。肺為清虛之臟,喜潤(rùn)惡燥,燥邪最易傷肺、損耗肺津。《臨證指南醫(yī)案》云:“陽(yáng)明燥土,得陰始安”。胃主受納腐熟水谷,亦喜潤(rùn)惡燥,胃得陰液滋養(yǎng)是其發(fā)揮正常功能的基礎(chǔ)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱”。即胃的水谷精微通過脾的散精作用向上輸布于肺,肺得以滋養(yǎng),而肺又通過宣發(fā)肅降將津液散布于胃及諸多臟腑,胃得以濡養(yǎng)。

1.2.2 肺胃同降氣機(jī)即氣的運(yùn)動(dòng),其升降出入是維持人體生命活動(dòng)的重要條件?！杜R證指南醫(yī)案》云:“肝從左而升,肺從右而降,升降得宜,則氣機(jī)舒展”。說明肝肺是全身氣機(jī)調(diào)暢的重要環(huán)節(jié)。脾胃居中,脾宜升則健,胃宜降則和,為氣機(jī)升降之樞紐。肺以宣為用,以降為順,以肅降為主;胃以通為順,以降為和。肺胃均主降,肺胃同降,相互作用,有助于全身氣機(jī)通暢。肺氣下行可助胃氣通順和降,傳送糟粕;胃氣通降,可以助肺氣下行。

1.2.3 水液代謝肺為華蓋,為水之上源,主通調(diào)水道。脾主運(yùn)化,胃主受納,對(duì)水谷精微消化、吸收、轉(zhuǎn)輸,同為后天之本?！端貑枴へ收摗吩?“脾主為胃行其津液者也”。即胃受納腐熟水谷后依賴脾氣作用轉(zhuǎn)化為精微并輸送全身。脾氣亦可化水液為津液,轉(zhuǎn)輸至周身,濡養(yǎng)臟腑組織器官,過剩者上輸于肺,經(jīng)肺氣宣發(fā)肅降及腎氣氣化作用,化為汗液和小便排泄于體外。脾胃運(yùn)化水濕依靠肺氣宣降的協(xié)作,而肺氣宣降又賴以脾胃運(yùn)化調(diào)節(jié)。

1.3 咽喉與肺胃的關(guān)系

《傷寒金匱發(fā)微》曰:“咽喉為肺胃之門戶”?！吨貥怯耔€》亦云:“咽者嚥也,主通利水谷,為胃之系,乃胃氣之通道也。喉者空虛,主氣息出入呼吸,為肺之系,乃肺氣之通道也”。 咽喉雖有別,但古代醫(yī)籍常并稱。喉下接氣道,與肺相通,為肺系之所屬。肺主氣,司呼吸,而喉為呼吸之氣出入的通道,又是發(fā)音器官,兩者相互配合,共同完成“行呼吸、發(fā)聲音”的功能。肺喜潤(rùn)惡燥,通過宣發(fā)輸布水谷精微和津液,潤(rùn)澤組織器官,肺陰上承滋養(yǎng)咽喉?！夺t(yī)林改錯(cuò)》曰:“咽者,飲食入胃,即胃管上口是也”。咽下接食道,與胃相通,為胃系之所屬?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“脾足太陰之脈……屬脾,絡(luò)胃,上膈,挾咽,連舌本,散舌下”。足太陰脾經(jīng)上循咽喉夾舌本。脾胃運(yùn)化水谷,散精潤(rùn)養(yǎng)咽喉,且咽是食物進(jìn)入的必要通道,二者協(xié)作,保證正常的吞咽、消化功能。

2 從肺胃相關(guān)理論論治反流性咽喉炎

2.1 病因三因?qū)W說為中醫(yī)病理學(xué)病因?qū)W說之一,喻教授認(rèn)為L(zhǎng)PRD的病因亦不外乎為內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因。先天脾胃功能不足,脾胃運(yùn)化功能失調(diào),一則直接影響脾升胃降,胃氣不降反升;二則影響肝膽疏泄,影響全身氣機(jī)。飲食不節(jié),飲食偏嗜,易損傷脾胃,中虛氣逆;情志不暢,肝失疏泄,橫逆犯胃,影響胃氣降濁。

2.2 病機(jī)

2.2.1 肺胃氣逆《脈經(jīng)》言:“脾虛……病苦泄注,腹?jié)M,氣逆,霍亂,嘔吐,黃疸,心煩不得臥,腸鳴”。素體脾胃虛弱,無力升降,脾氣不升,胃氣不降,中虛氣逆,肺胃本同降,胃氣上逆,則累及肺系,肺失于肅降,肺氣亦上逆,出現(xiàn)咳嗽甚至喘息。

2.2.2 痰氣互結(jié)脾氣健運(yùn),運(yùn)化水液功能正常,肺氣宣降,正常輸布水谷精微和津液,能防止?jié)?、痰、飲等病理產(chǎn)物生成。脾胃虛弱,運(yùn)化失常,水濕不化,凝結(jié)成痰,影響及肺,則肺失宣降而咳喘;肺氣宣降失司,不能通調(diào)水道,水津內(nèi)停,濕困脾胃,又可導(dǎo)致脾胃運(yùn)化水濕功能失調(diào)。正如《素問·至真要大論》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾”,闡明了脾虛生濕、脾虛水腫的發(fā)生機(jī)制?！蹲C治匯補(bǔ)·痰證》亦云:“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”。 痰濕內(nèi)生,阻滯氣機(jī),痰氣交阻于咽喉則出現(xiàn)咽喉異物感、梗阻感,吐之不出,吞之不下。情緒不暢,肝郁氣滯于咽喉部;且肝失疏泄,乘脾犯胃,脾胃運(yùn)化失司,津液代謝障礙,聚濕生痰,亦可痰氣互結(jié)而不適。

2.2.3 肺胃陰虛脾胃虛弱,一則氣血生化乏源,陰液虧虛;二則胃受納的水谷難以由脾轉(zhuǎn)化為精微并上輸于肺,肺失于滋養(yǎng),散布功能亦減退,難以濡養(yǎng)各組織器官,胃陰不足;三則胃陰虧虛,燥熱虛火上炎于肺,灼傷肺陰。肺胃陰虛,津失上承,咽喉失于濡潤(rùn)而咽干;陰虛內(nèi)熱,火熱炎上,則咽部灼熱感、咽痛。

2.2.4 肺胃熱盛胃為多氣多血之腑,飲食偏嗜,嗜食肥甘厚味、辛辣等,不僅易損傷脾胃,而且內(nèi)外濕邪夾雜,滋生濕熱,結(jié)聚中焦,或因痰濕、食積等蘊(yùn)阻中焦,郁久可化為火熱,均可引起中焦胃熱。肺為嬌臟,位于上焦,火性炎上,中焦胃熱上逆,傷及肺臟,肺胃熱盛,則煎熬陰液致使咽喉失養(yǎng),亦可咽干咽痛。

2.3 治則治法

2.3.1 降肺胃之氣逆虛則當(dāng)補(bǔ),氣逆當(dāng)降?！杜R證指南醫(yī)案·肺痹》曰:“上焦不行,下脘不通,周身氣機(jī)皆阻。肺藥頗投,謂肺主一身之氣化也,氣舒則開胃進(jìn)食”。《傷寒論》言旋覆代赭湯有降逆化痰、益氣和胃之功效。臨床上喻教授喜用旋覆花、赭石藥對(duì)。諸花皆升,旋覆獨(dú)降,旋覆花歸肺、脾、胃、大腸經(jīng),奏下氣降逆之功,赭石質(zhì)重而沉降,善鎮(zhèn)沖逆,二者相輔相成,降肺胃之氣逆;法半夏祛痰散結(jié)、降逆和胃;注重顧護(hù)陰液,改人參為太子參,增強(qiáng)益氣健脾、生津潤(rùn)肺之效。氣逆得降,咳嗽等癥狀自消?，F(xiàn)代研究表明,旋覆代赭湯能通過多條信號(hào)通路抑制炎癥相關(guān)反應(yīng)、促進(jìn)黏膜修復(fù)[8, 9]。臨床上隨癥加減,若伴腹脹,加厚樸、檳榔、佛手行氣消滯;兼有疼痛,合用延胡索、川楝子止痛;納少,予雞內(nèi)金、六神曲、五谷蟲健脾消食;夜寐欠佳,用合歡皮、百合寧心安神,更甚者加煅牡蠣;大便干結(jié),加用萊菔子、決明子潤(rùn)腸通便。

2.3.2 肺胃同治 化痰行氣痰結(jié)當(dāng)化,氣郁當(dāng)舒。喻教授善用半夏厚樸湯加減?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》云:“婦人咽中如有炙臠,半夏厚樸湯主之”。半夏辛溫入肺胃,化痰散結(jié)、降逆和胃,厚樸下氣除滿,茯苓健脾滲濕,濕去則痰無由生,紫蘇葉理肺疏肝,共奏行氣散結(jié)、降逆化痰之功。咽喉異物感甚者,亦可合用溫膽湯,陳皮與枳實(shí)、半夏與竹茹皆為一溫一涼,相伍則理氣化痰之力有所增,更助半夏厚樸湯之功。痰多色黃質(zhì)稠者,加用瓜蔞皮、浙貝母清熱化痰;神疲乏力、情緒不暢者,常配合柴芍六君子湯疏肝健脾;口干口苦者,加用黃連、吳茱萸取左金丸之意。

2.3.3 清肺胃熱 滋肺胃陰 利咽止痛肺為嬌臟,胃為陽(yáng)明燥土,均喜潤(rùn)惡燥?；馃嵋讉蚝臍?無論肺胃實(shí)火或肺胃陰虛內(nèi)生虛火,皆會(huì)導(dǎo)致或加重灼傷陰液。《素問·上古天真論》謂之:“法于陰陽(yáng)”,即天人合一、順應(yīng)自然是養(yǎng)生防病的原則。治療疾病應(yīng)當(dāng)調(diào)整陰陽(yáng),實(shí)則瀉之,實(shí)火當(dāng)清瀉;虛則補(bǔ)之,虛火當(dāng)滋潤(rùn),正合“壯水之主,以制陽(yáng)光”所言。

喻教授喜用藥對(duì),常用石膏、知母清肺胃實(shí)火,木蝴蝶、冬凌草清肺利咽、瀉火止痛,玄參、麥冬清熱滋陰、利咽潤(rùn)燥,沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃、生津潤(rùn)燥。咽喉得養(yǎng),咽干咽痛等癥自消。石膏大寒之品,知母質(zhì)潤(rùn),兩者合用使瀉火而不傷陰。木蝴蝶性涼,味苦、甘,冬凌草味性微寒,皆入肺、胃、肝經(jīng),前者善清肺利咽、疏肝和胃,后者可清熱解毒、活血止痛。臨床研究證實(shí),木蝴蝶與其他中藥配伍使用,對(duì)急、慢性咽、喉炎等療效顯著[10]。諸多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),冬凌草的有效成分冬凌草甲素在抗菌消炎方面療效顯著,可用于治療咽喉腫痛等病癥[11]。《血證論》曰:“胃津上輸于肺,肺清而火自平,肺調(diào)而氣自順”。玄參、麥冬取增液湯之意,滋陰降火、生津潤(rùn)燥。沙參、麥冬皆歸肺、胃經(jīng),乃治療肺胃陰虛核心藥對(duì),可清肺胃之熱、滋肺胃之陰、潤(rùn)肺胃之燥。

3 驗(yàn)案1則

蔣某某,女,49歲,家庭主婦。2022年7月15日初診。因咽喉部異物感3個(gè)月就診。患者訴3個(gè)月前與丈夫爭(zhēng)吵后出現(xiàn)咽喉部異物感,吐之不出,吞之不下,伴咽干、咽喉部燒灼感,偶反酸,口干口苦,噯氣、矢氣頻,食納少,夜寐尚可,小便調(diào),大便3～4日一行,羊屎粒狀。舌淡紅,苔黃膩,脈弦。中醫(yī)診斷:梅核氣(氣郁痰阻證),西醫(yī)診斷:反流性咽喉炎。治以行氣散結(jié)、降逆化痰,方用半夏厚樸湯加減,具體方藥如下:法半夏10 g,厚樸10 g,木蝴蝶10 g,冬凌草15 g,茯苓10 g,麥冬15 g,紫蘇葉10 g,吳茱萸3 g,黃連6 g,旋覆花10 g,赭石15 g,瓜蔞皮15 g,浙貝母15 g,決明子10 g,萊菔子10 g,雞內(nèi)金10 g,六神曲10 g,甘草5 g。共10劑,囑患者每日1劑,水煎服,早晚溫服。

2022年7月26日二診:患者訴咽喉部異物感等諸癥較前好轉(zhuǎn),入睡困難,上方加用合歡皮15 g,煅牡蠣15 g。繼服10劑。8月5日三診:患者訴諸癥基本緩解,偶情緒不暢時(shí)復(fù)發(fā),乏力,精神一般,夜寐稍欠佳,舌淡紅,邊有齒痕,苔白膩,脈沉。方用柴芍六君子湯加減,具體方藥如下:柴胡10 g,白芍15 g,陳皮10 g,法半夏10 g,木香10 g,砂仁10 g,太子參15 g,茯苓15 g,白術(shù)10 g,雞內(nèi)金10 g,合歡皮15 g,百合15 g,煅牡蠣15 g,甘草5 g。服10劑。1個(gè)月后隨訪患者訴病愈。

按語(yǔ):本案患者為中年女性,處于更年期,與丈夫爭(zhēng)吵,情緒不暢,肝氣郁結(jié)于咽喉部;且肝失疏泄,乘脾犯胃,脾胃運(yùn)化失司,津液失于輸布,凝結(jié)成痰,痰氣交阻而咽喉部異物感。咽喉為肺胃之門戶,痰氣互結(jié)郁久化熱,肺胃熱盛傷陰,咽喉出現(xiàn)灼熱感、咽干。半夏厚樸湯出自《金匱要略》,選其奏行氣散結(jié)、降逆化痰之功;咽干、咽喉部燒灼感,用木蝴蝶、冬凌草清肺胃熱而利咽,熱易傷陰,合用麥冬滋陰潤(rùn)燥,旋覆花、赭石降逆化痰,瓜蔞皮、浙貝母清熱化痰,決明子、萊菔子潤(rùn)腸通便,雞內(nèi)金、六神曲健脾消食,口干口苦加用黃連、吳茱萸清熱瀉火,甘草調(diào)和諸藥。二診伴入睡困難,選用合歡皮、煅牡蠣安神。三診患者諸癥基本緩解,偶情緒不暢時(shí)復(fù)發(fā),肝氣郁滯,肝失疏泄,肝木易乘脾土致脾胃虛弱,且久病多虛,因而出現(xiàn)乏力、精神一般等不適,結(jié)合舌脈,更方為柴芍六君子湯加減,疏肝健脾。

喻教授論治LPRD,擅長(zhǎng)運(yùn)用肺胃相關(guān)理論辨證論治,主要從肺胃氣逆、痰氣互結(jié)、肺胃陰虛、肺胃熱盛4方面論治,分別治以降逆益氣,化痰行氣,滋養(yǎng)肺胃、生津潤(rùn)燥,清肺瀉火、利咽止痛,臨床療效顯著。