王益俊 王會民 陳方成 李 軒△

男性更年期綜合征(PADAM)是指男性由中年向老年過渡的階段,由于人體機能衰退,內分泌功能紊亂,從而出現的以性能力下降為主的一系列臨床表現。男性性功能下降與雄激素水平隨年齡增長而下降相關,故此病又被稱為雄激素部分缺乏綜合征或遲發(fā)性性腺功能減退癥。研究表明約40%男性會受到男性更年期的困擾[1]。隨著中國進入老年化社會,PADAM的發(fā)病率越來越高。李軒主任中醫(yī)師是東莞市名中醫(yī)師承項目指導老師及東莞市名中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目的指導專家,任中華中醫(yī)藥學會男科分會委員、廣東省中醫(yī)藥學會男性專業(yè)委員會常務委員等。李師針對PADAM腎虛肝郁、心脾不足的病因病機,以補腎疏肝法治療此病取得較好的臨床效果,總結如下。

1 病因病機及治則

1.1 以腎為本 治分陰陽男性更年期發(fā)生在男性身體機能由盛轉衰的階段,此階段先天之本腎的精氣開始衰竭導致衰老。機體腎之精氣的變化是一個動態(tài)的過程,《素問·上古天真論》云: “五八,腎氣衰……八八,則齒發(fā)去”。腎陰腎陽乃人體之本,男性處于“五八”至“八八”的年齡段,腎中所藏的精氣由盛而衰,腎之陰陽失調,導致五臟六腑功能不能正常發(fā)揮,產生一系列相關癥狀。正如《素問·陰陽應象大論》所云:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣……年六十,陰痿,氣大衰,九竅不利,下虛上實,涕泣俱出矣”。腎藏真陰真陽,腎陰和腎陽可以互根互用、相互滋生,以促進、協(xié)調各臟腑的陰陽平衡。但隨著機體的衰老,腎陰腎陽的動態(tài)平衡逐漸被打破,出現了腎陽虛或腎陰虛的證候,男性在臨床上往往出現陽痿、失眠、耳鳴、乏力、記憶衰退等癥狀。PADAM的主要病機為腎之陰陽失和,故李師認為治療此病應以補腎為本,臨證時當根據陰陽的偏衰而治之,以補腎陽或滋腎陰。偏于腎陰虛者,以六味地黃丸滋補肝腎;而偏于腎陽虛者,則可用右歸丸以溫補腎陽[2]。

1.2 肝為機樞 疏肝為要PADAM的始因在于腎精不足,腎水不能滋潤肝木,導致肝失疏泄,氣機郁滯,故肝郁氣滯為其主要病理機樞[3]。如《雜病源流犀燭》云:“肝和則生氣,發(fā)育萬物,為諸臟之生化;若衰與亢,則能為諸臟之殘賊”。肝主疏泄的功能正常,則氣機調達,腎封藏有由。肝疏泄失常,則氣機逆亂,腎封藏無由,各臟腑間功能失調,男性更年期的各種癥狀因此而生[4]。PADAM常見焦慮、抑郁癥狀,多因肝氣不舒,肝失條達所致[5]。張春和等[6]則認為肝氣郁滯貫穿了該病發(fā)生發(fā)展的全過程。綜合諸醫(yī)家經驗并結合個人對此病腎虛肝郁的病機認識,李師認為治療此病過程中,需要時時不忘疏肝,肝氣條達,則可疏先天腎精,滋養(yǎng)五臟六腑,可調后天脾運化的精微物質,灌溉四肢百骸,恢復人體的正常機能,臨證時可用逍遙散疏肝解郁。

1.3 健脾養(yǎng)心 益氣安神PADAM患者主要表現為明顯的精神心理或情志異常。情志異常和五臟功能失調相關,除肝腎外,心脾不足亦為情志失常的主要原因。脾為后天之本,居中土,主統(tǒng)氣血,脾胃運化水谷之精微,輸布于五臟六腑,但中老年男性隨著年齡增長,加之生活壓力逐漸加大,脾胃功能日漸降低,運化無力,后天無法彌補先天,致五臟失養(yǎng),因而產生功能下降的證候。脾腎為后天和先天之關系,健脾則能滋后天而養(yǎng)先天;而脾的運化作用則和肝臟的正常疏泄有關,肝失疏泄則會導致脾的運化失常,即所謂“見肝之病,當先實脾”。心主血脈神志,心氣心血不足致神失所養(yǎng)而出現憂思抑郁等癥狀。因而PADAM的治療也需要健脾養(yǎng)心、益氣安神。

2 補腎疏肝中藥多靶點治療機制

男性在由成熟向衰老過渡的階段內分泌開始失衡,生理環(huán)境以及心態(tài)均出現明顯的變化,從而出現更年期相關的臨床癥狀。大多數男性能夠平穩(wěn)地度過本階段而不會出現任何不適,但部分男性由于稟賦及后天調養(yǎng)不及等原因出現性能力下降、身困乏力等臨床癥狀和體征,極大地影響身心健康。PADAM歸屬中醫(yī) “臟躁、虛勞、郁證”的范疇,中醫(yī)古籍對該病的病因病機有大量的認識。

2.1 調控DHEA IGF-1 INSL3等促進睪酮分泌現代醫(yī)學認為,血清中睪酮含量隨著年齡的增長而逐漸減少,是引起PADAM的最重要因素,故目前臨床治療該病的最主要辦法就是補充睪酮。雖然補充外源性睪酮可以很快起效,但補充睪酮也會干擾造血系統(tǒng)、肝臟功能,并導致前列腺癌等問題,因此受到了限制。中醫(yī)辨治PADAM有著西醫(yī)無可比擬的優(yōu)勢。臨床觀察發(fā)現,PADAM患者在單獨口服補腎疏肝中藥以及十一酸睪酮后的血清睪酮濃度均增高,表明補腎疏肝中藥可以提高內源性睪酮分泌水平,并且中醫(yī)藥在改善患者體能、血管舒縮癥狀和精神心理狀況,以及提高性能力等方面,都優(yōu)于補充外源性睪酮[7,8]。經過對110例PADAM腎虛肝郁證患者以補腎疏肝中藥(觀察組)和補充睪酮治療(對照組)對比分析表明,補腎疏肝中藥組癥狀積分降低情況優(yōu)于補充睪酮治療組,觀察組血清總睪酮、DHEA水平升高優(yōu)于對照組[9]。IGF-1可以用作判斷男性更年期的另一指標[10],臨床研究表明,經補腎疏肝中藥治療后患者的血清TT、IGF-1含量明顯增高,LH、FSH水平下降明顯,但INSL3水平改變并不顯著;治療后,服用中藥組血清IGF-1的含量升高優(yōu)于服用睪酮組。推測補腎疏肝法改變PADAM的癥狀可能與中藥通過改變腎上腺、睪丸等內分泌功能導致的人體DHEAS水平增高,從而使血清睪酮含量增加有關;可通過促進IGF-1的分泌,延緩INSL3的水平下降,進而利用自內分泌及旁分泌方式提高睪酮的合成及產生,從而提高患者血清睪酮濃度,改變患者的臨床表現,進而改善患者性能力、情緒、心血管等機能,達到治療目的[9]。

2.2 調節(jié)性激素結合蛋白盡管PADAM的發(fā)生與睪酮水平下降相關已成為共識,但有研究發(fā)現,部分PADAM患者的血清睪酮水平并不低,甚至發(fā)現約半數癥狀明顯的患者的血清雄激素水平處在正常范圍[11]。對于睪酮水平正常的這部分PADAM患者只能進行對癥支持處理,而不宜補充睪酮,西醫(yī)多采用調整自主神經功能藥物 (如谷維素)或抗抑郁藥(如舍曲林)等治療,療效不理想且容易產生藥物不良反應。研究發(fā)現,對雄激素水平正常的PADAM患者,可以通過補腎疏肝法抑制性激素結合蛋白的增加,使血漿中具有生物活性的總睪酮含量提高,進而發(fā)揮治療作用[12]。所以,補腎疏肝法可以根據病機特點有效治療PADAM。

3 醫(yī)案1則

周某,男,53歲,私營業(yè)主。2021年9月15日初診。主訴:勃起困難半年,加重2周?；颊咦约航洜I公司,近年來公司運轉困難,半年前開始出現勃起困難,舉而不堅,堅而不久,較難完成性生活。近2周陰莖不能勃起,無法性生活來診。就診時訴無晨勃,伴疲乏、納差、失眠、多夢、耳鳴、煩躁、偶有心悸。舌淡暗,苔白,脈細弦。否認高血壓病、糖尿病、甲狀腺疾病、心腦血管疾病等病史。輔助檢測結果為:總睪酮(TT):10.06 nmol/L,雌二醇(E2):42.83 pmol/L,促卵泡生長素(FSH):4.71 U/L,促黃體生成素(LH):5.94 U/L。血糖5.2 mmol/L,甲狀腺功能、血脂四項檢查正常,心肌酶檢查無特殊。西醫(yī)診斷為男性更年期綜合征;中醫(yī)診斷:虛勞,辨證腎陰虧虛、肝氣郁結證。以滋腎養(yǎng)陰、疏肝解郁為治則。方用六味地黃丸合逍遙湯加減。藥用:熟地黃20 g,淮山藥20 g,山萸肉15 g,茯苓9 g,牡丹皮9 g,當歸12 g,九香蟲10 g,淫羊藿10 g,柴胡12 g,白術15 g,白芍12 g,合歡皮10 g,生甘草6 g。14劑,每日1劑,水煎2次共約300 ml,分早晚2次溫服。

2021年9月29日二診:服藥14日后陰莖可以正常勃起,仍欠堅硬,2天前勉強完成1次性生活,每周晨勃1次。疲乏減輕,胃口轉好,睡眠好轉,耳鳴減輕。無明顯心煩及心悸。舌淡紅,苔薄白邊有齒痕,脈細。前方加石菖蒲10 g。14劑,前法煎服。10月13日三診:精神氣色佳,可正常性生活,睡眠可,偶有夢。舌淡紅,苔薄白,脈緩。復查TT:13.66 nmol/L, E2:38.28 pmol/L, FSH:5.33 U/L, LH:4.72 U/L。繼服前藥1個月以鞏固療效。

按語:患者中年男性,正處于向老年過渡階段,腎氣始衰,不能滋養(yǎng)肝木,加之公司運轉不佳,思慮傷脾,故辨證為腎陰虧虛、肝郁氣滯兼脾虛之證,治以滋腎養(yǎng)陰、疏肝解郁而獲效。

4 結語

隨著中國逐步進入老年化社會,PADAM越來越受到醫(yī)務人員和社會工作者的重視。李師在診治PADAM的過程中,強調明辨病因病機,因證設方遣藥,調節(jié)臟腑功能,治療以補腎疏肝為主,兼顧心脾,取得顯著的療效。李師還帶領課題組用現代科學方法研究補腎疏肝法治療PADAM的機制,為中醫(yī)藥治療此病提供了循證依據。