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張曉丹教授從虛 郁 瘀論治月經(jīng)過少臨證經(jīng)驗(yàn)*

2024-06-08 17:57:55李久現(xiàn)李香玉張曉丹
光明中醫(yī) 2024年9期
關(guān)鍵詞:經(jīng)水經(jīng)血經(jīng)期

李久現(xiàn) 李香玉 張 娥 孫 爍 張曉丹△

月經(jīng)過少是婦科常見病、疑難病,多發(fā)于育齡期婦女。既往將月經(jīng)量少于20 ml,或行經(jīng)時(shí)間不足2 d,定義為月經(jīng)過少[1]。在《異常子宮出血診斷與治療指南(2022更新版)》中將月經(jīng)過少定義為女性自覺月經(jīng)量較以往明顯減少,表現(xiàn)為點(diǎn)滴出血、時(shí)間縮短,通常1次月經(jīng)總量不能浸透1張日用型衛(wèi)生巾[2]。思想觀念的開放導(dǎo)致藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)人群逐漸增多,加之現(xiàn)代社會日益加快的生活節(jié)奏使女性面臨著更大的壓力,熬夜、過度節(jié)食等不良生活習(xí)慣進(jìn)一步加重了女性的生理負(fù)擔(dān),導(dǎo)致月經(jīng)過少患者逐漸增多且日趨年輕化[3]。由于該病早期月經(jīng)周期基本正常,常被患者忽視,導(dǎo)致診治不及時(shí),進(jìn)一步發(fā)展為閉經(jīng)、卵巢早衰、生育障礙等,對女性的身心健康造成嚴(yán)重影響。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未把月經(jīng)過少作為獨(dú)立的病癥診斷,通常作為各種疾病的伴隨癥狀出現(xiàn)[4]。目前公認(rèn)的導(dǎo)致月經(jīng)過少的常見原因有子宮內(nèi)膜損傷、生殖內(nèi)分泌激素異常、中樞性因素以及不明原因的月經(jīng)過少[5],激素補(bǔ)充療法(HRT)作為治療月經(jīng)過少的主要手段,雖有一定的臨床療效,但停藥復(fù)發(fā)率高,且長期使用有一定不良反應(yīng)[6]。中醫(yī)古籍對月經(jīng)過少的記載已有千年,古稱“經(jīng)水澀少”,歷代醫(yī)家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明,中醫(yī)藥在治療月經(jīng)過少方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢和特色,且已形成較為完善的理論體系[7],在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下個(gè)體化辨證論治,具有多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn)[8]。張曉丹教授是第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)及科研工作近40年,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,尤其擅長運(yùn)用中醫(yī)藥治療月經(jīng)病,對月經(jīng)過少的中醫(yī)診治具有獨(dú)到的見解,筆者侍診左右,收獲良多,現(xiàn)將張教授治療月經(jīng)過少的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié),以饗同道。

1 腎虛肝郁為病機(jī)之本

女性月經(jīng)與腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸息息相關(guān),腎為先天之本,腎氣充盛,天癸應(yīng)期而至,沖任通盛是月經(jīng)來潮的基礎(chǔ),故而腎在女性的月經(jīng)產(chǎn)生與調(diào)節(jié)中處于主導(dǎo)地位。《傅青主女科》記載:“經(jīng)水出諸于腎”“經(jīng)本于腎”“滿則溢而虛則閉”,說明經(jīng)血源自于腎中。《素問·六節(jié)藏象論》曰:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也”。腎藏先天之精,精能生血,精血同源,同為月經(jīng)產(chǎn)生基礎(chǔ)。正如《醫(yī)學(xué)正傳·婦人科》云:“月經(jīng)全借腎水施化,腎水既乏,則經(jīng)血日以干涸”。經(jīng)血全由腎中精氣所化生,若腎精不足,則經(jīng)血化生乏源,進(jìn)而導(dǎo)致月經(jīng)量減少。因此,腎精是經(jīng)水來潮的物質(zhì)基礎(chǔ),而腎精、腎氣虧虛是月經(jīng)過少的基本病機(jī),補(bǔ)腎填精是臨床常用于調(diào)經(jīng)的治療大法?,F(xiàn)代臨床研究也表明,腎虛為月經(jīng)過少最常見的證型[9]。

女子以肝為先天,肝主疏泄,易郁、易怒,肝氣條達(dá),氣血暢通,則月經(jīng)正常;肝氣郁結(jié),沖任阻滯,易導(dǎo)致經(jīng)少或經(jīng)閉。《素問·本病論》云:“肝為將軍之官,謀慮出焉”。張景燾在《香曷塘醫(yī)話》謂:“婦人善懷而多郁”?!杜埔肌しN子》有:“婦人無子,皆由經(jīng)水不調(diào)。經(jīng)水所以不調(diào)者,皆由內(nèi)有七情之傷”之說?!杜平?jīng)綸》提到:“婦人以血為海……每多憂思忿怒,郁氣居多”。女子一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均以血為用的特點(diǎn),決定了女子肝血易耗損,陰血耗傷,血海不充,沖任不足繼而引起月經(jīng)過少?!镀諠?jì)方》云:“婦人室女以肝氣為主,肝乃血之府庫,肝既受病,經(jīng)候衍期,或多或少,或閉斷不通”。肝經(jīng)循行與沖任督三脈相通,與胞宮密切相連[10]。故而肝失條達(dá)、肝氣郁結(jié)易導(dǎo)致經(jīng)水過少?!陡登嘀髋啤酚涊d:“肝為腎之子,肝郁則腎亦郁矣”。腎藏精,肝藏血,精血同源,肝腎同源,腎之陽氣可助肝木生發(fā),肝之疏泄可配合腎精閉藏,精血相資,經(jīng)血有源,月經(jīng)正常;反之,肝腎不足,沖任虧虛,血海不能滿盈,則月經(jīng)量少[11]。

基于以上論述,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),張教授認(rèn)為女子月經(jīng)過少關(guān)鍵在于“虛、郁”,根源在于“腎虛肝郁”,提出補(bǔ)腎疏肝大法用于治療月經(jīng)過少的學(xué)術(shù)思想,臨床療效頗佳?,F(xiàn)代文獻(xiàn)用藥規(guī)律研究表明,月經(jīng)過少臨床最常見的證型為腎虛肝郁證,其次為腎虛血瘀證、脾腎兩虛證、氣滯血瘀證等[12]。

2 氣滯血瘀為病機(jī)之標(biāo)

《女科證治準(zhǔn)繩·調(diào)經(jīng)門》記載:“經(jīng)水澀少,為虛為澀,虛則補(bǔ)之,澀則濡之”,指出此病病機(jī)有虛實(shí)兩端。月經(jīng)過少或因腎虛精虧而至經(jīng)血生化乏源,或因?qū)嵭白铚鴮?dǎo)致沖任不暢,陰血難以下行入胞宮,臨床上往往是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜。若腎陽不足則胞宮失于溫煦,血寒則凝,瘀血形成;或因腎氣不足,經(jīng)血運(yùn)行無力,導(dǎo)致血滯成瘀,均可造成瘀阻胞宮,經(jīng)水澀少。張教授認(rèn)為隨著經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展,人們生活節(jié)奏加快,女性面臨工作、生活的雙重壓力,肩負(fù)更多的家庭和社會責(zé)任,常有焦慮、抑郁、煩躁、易怒、失眠等肝氣郁結(jié)的表現(xiàn),情志不遂則氣機(jī)失調(diào),肝郁氣滯則血瘀內(nèi)生,瘀阻胞絡(luò),胞脈胞絡(luò)不通則經(jīng)水過少。因此,氣滯血瘀是導(dǎo)致月經(jīng)過少的重要病機(jī)。腎虛肝郁會導(dǎo)致瘀血內(nèi)生,瘀阻脈絡(luò),血行不暢,肝腎失于血液的濡養(yǎng),會進(jìn)一步加重腎虛肝郁,因此腎虛肝郁為血瘀產(chǎn)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié),血瘀也是腎虛肝郁的重要致病因素,二者相互影響,互為因果?;诖?張教授認(rèn)為腎虛肝郁兼血瘀是月經(jīng)過少的主要病機(jī),臨床治療圍繞該病機(jī)辨證施藥,屢獲良效?,F(xiàn)代醫(yī)家的臨床研究也證實(shí),腎虛、肝郁、脾虛為此病的根本病機(jī),氣滯、血瘀為標(biāo),補(bǔ)腎疏肝為基本治法[13-15]。

3 治療特色

3.1 順應(yīng)藏瀉 周期用藥張教授治療月經(jīng)病善于順應(yīng)月經(jīng)周期藏瀉規(guī)律,根據(jù)月經(jīng)周期陰陽轉(zhuǎn)化、氣血虧虛的變化,周期用藥,辨證施方,屢屢奏效[16,17]。張教授認(rèn)為月經(jīng)過少屬本虛標(biāo)實(shí)之證,腎虛肝郁為本,氣滯血瘀為標(biāo),在治療方面既不可過于滋補(bǔ)使瘀血留滯胞宮,又不能破血通經(jīng)而使正氣損耗,應(yīng)遵循補(bǔ)腎疏肝養(yǎng)血、活血祛瘀調(diào)經(jīng)的原則,力求標(biāo)本兼顧,補(bǔ)虛瀉實(shí)。行經(jīng)期血室開放,重陽轉(zhuǎn)陰,以疏肝理氣、引血下行為主,辨證用藥以桃紅四物湯加減,因勢利導(dǎo),以防滯血、動(dòng)血;經(jīng)后期血海空虛,陰長陽消,以益腎滋陰養(yǎng)血為主,辨證用藥以歸腎丸加減,加用鹿角膠、巴戟天以陽中求陰;經(jīng)前期血海漸盛,陽長陰消,以氣血通暢為主,歸腎丸合逍遙散加減,歸腎丸滋陰養(yǎng)血、填精益髓,逍遙散疏肝解郁、健脾養(yǎng)血,兩方合用使腎精充盛,沖任協(xié)調(diào),胞宮之血自然充盈。若肝郁化火,熱象較重者,則配入梔子、牡丹皮、黃芩、鱉甲等清熱養(yǎng)陰之品,以清瀉肝火。若有胸悶嘔惡、帶下黏膩等痰濕癥狀者,則酌情加入茯苓、蒼術(shù)、陳皮等健脾燥濕化痰之藥。如此,周而復(fù)始,順應(yīng)月經(jīng)周期用藥,往往收獲良效。

3.2 衷中參西 病證結(jié)合月經(jīng)過少病因復(fù)雜,子宮和卵巢為主要原因,包括宮腔手術(shù)操作損傷、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜結(jié)核、卵巢早衰、醫(yī)源性卵巢損傷等。張教授在臨床診治月經(jīng)過少時(shí),重視西醫(yī)病因篩查,主張必要時(shí)聯(lián)合西醫(yī)手段治療。若月經(jīng)過少繼發(fā)于宮腔操作手術(shù),則建議B超檢查或聯(lián)合宮腔鏡探查,排除宮腔因素致病,必要時(shí)給予宮腔粘連分離、宮內(nèi)節(jié)育器放置等輔助治療手段,術(shù)后給予小劑量阿司匹林、雌孕激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù),同時(shí)聯(lián)合中藥口服以祛瘀生新,清理宮腔殘留,后期重在補(bǔ)腎填精,修復(fù)內(nèi)膜,預(yù)防宮腔粘連復(fù)發(fā)。若子宮內(nèi)膜炎癥導(dǎo)致月經(jīng)過少,則聯(lián)合抗生素抗感染治療;若子宮內(nèi)膜結(jié)核所致月經(jīng)過少,則建議規(guī)范抗結(jié)核治療。對于卵巢因素導(dǎo)致的月經(jīng)過少,擅長使用中藥治療,辨證分型用藥。張教授認(rèn)為月經(jīng)過少臨床上最為常見的是腎虛肝郁兼血瘀型,治療常用補(bǔ)腎疏肝活血法,方藥以補(bǔ)腎藥物為主,并配伍疏肝理氣、活血調(diào)經(jīng)之品,同時(shí)配合調(diào)暢情志、調(diào)整生活方式等非藥物療法以固本調(diào)經(jīng)。由于月經(jīng)過少在臨床上往往虛實(shí)夾雜,辨證時(shí)當(dāng)分清主次虛實(shí)。若以虛證為主要表現(xiàn)者,則以補(bǔ)益為主,滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血;若以實(shí)證為主要表現(xiàn)者,則以攻法為主,疏肝理氣、活血化瘀;若主要表現(xiàn)為血瘀、痰濕等實(shí)證癥狀,實(shí)則因其本虛,運(yùn)化無力而致,此為本虛標(biāo)實(shí),加之此病病程較長,久用祛邪之法會損傷正氣[18],因此治療時(shí)應(yīng)時(shí)時(shí)顧護(hù)正氣,扶正祛邪。

4 典型案例

李某,女,42歲。2021年5月5日初診。主訴:月經(jīng)量少半年?,F(xiàn)病史:患者既往月經(jīng)規(guī)律,周期25~30 d,量中等,色紅,經(jīng)期3~4 d,無痛經(jīng)。近半年經(jīng)量逐漸減少,少于平素月經(jīng)量一半,色暗紅,有血塊,伴經(jīng)行腹痛,乳房脹痛,LMP:2021年4月9日。平素工作壓力大,熬夜多,自覺腰酸、乏力、耳鳴、心煩、急躁,口干,納可,眠差,二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅,苔薄白,有瘀點(diǎn),脈細(xì)澀。孕4產(chǎn)2。輔助檢查:B超提示:雙側(cè)卵巢卵泡數(shù)目減少;性激素六項(xiàng)未見異常;AMH:0.68 ng/ml。中醫(yī)診斷:月經(jīng)過少(腎虛肝郁兼血瘀證);西醫(yī)診斷:月經(jīng)失調(diào),卵巢功能減退。治法:補(bǔ)腎疏肝,活血調(diào)經(jīng)。方選歸腎丸合逍遙散加減。方藥:熟地黃30 g,山藥15 g,山萸肉15 g,當(dāng)歸15 g,茯苓15 g,枸杞子12 g,白芍15 g,柴胡12 g,菟絲子15 g,杜仲15 g,鹿角膠3 g,雞血藤30 g,牛膝15 g,川芎10 g,沙參15 g,炙甘草6 g。10劑,每日1劑,水煎服。

2021年5月20日二診:LMP:2021年5月10日,經(jīng)量較前略增多,色紅,血塊減少,經(jīng)期3 d,伴經(jīng)期腰痛,眠差,多夢,心煩、急躁、口干等癥略有緩解。處方①:上方加茯神30 g,蓮子心3 g,首烏藤30 g,續(xù)斷15 g。15劑,每日1劑,水煎服。處方②:桃仁12 g,紅花15 g,當(dāng)歸15 g,白芍15 g,熟地黃15 g,川芎10 g。5劑。囑患者先服用處方①,經(jīng)期服用處方②。

6月15日三診:LMP:2021年6月9日,經(jīng)量較前明顯增多,色紅,無血塊,輕微痛經(jīng),經(jīng)期4 d。睡眠好轉(zhuǎn),乏力、腰酸、心煩等癥均明顯好轉(zhuǎn)。處方①:熟地黃30 g,山藥15 g,山萸肉15 g,當(dāng)歸15 g,茯苓15 g,枸杞子12 g,白芍15 g,柴胡12 g,菟絲子15 g,杜仲15 g,鹿角膠3 g,雞血藤30 g,牛膝15 g,川芎10 g,沙參15 g,炙甘草6 g,15劑,每日1劑,水煎服。處方②:桃仁12 g,紅花15 g,當(dāng)歸15 g,白芍15 g,熟地黃15 g,川芎10 g。5劑。囑患者先服用處方①,經(jīng)期服用處方②。

7月12日四診:LMP:2021年7月6日,經(jīng)量恢復(fù)如常,色紅,無血塊,無明顯痛經(jīng),經(jīng)期4 d。繼續(xù)守上周期處方序貫給藥,鞏固治療1個(gè)月。2021年10月電話隨訪患者,訴停藥后月經(jīng)規(guī)律,經(jīng)量正常,無不適癥狀。

按語:此例患者月經(jīng)量少半年,其病機(jī)為腎陰虧虛、肝氣郁結(jié),腎陰不足而致經(jīng)血化源不足,加之肝氣不舒,沖任不暢,血海失于滿盈而致月經(jīng)量少。同時(shí)肝氣郁結(jié),氣機(jī)不暢,氣滯則血瘀,瘀阻胞宮胞脈,則月經(jīng)量少。臨證方選歸腎丸合逍遙散加減,以補(bǔ)腎疏肝、活血調(diào)經(jīng),經(jīng)期給予桃紅四物湯,通經(jīng)活血。患者眠差,故加入茯神、蓮子心、首烏藤寧心安神?;颊呓?jīng)期腰痛,加入續(xù)斷,以補(bǔ)腎強(qiáng)腰。如此周而復(fù)始,服藥治療3個(gè)月經(jīng)周期后,經(jīng)量恢復(fù)正常。

5 結(jié)語

張教授認(rèn)為月經(jīng)過少是女性生殖健康的警鐘,因多數(shù)患者月經(jīng)周期正常,不伴隨其他不適癥狀,早期容易被忽視,導(dǎo)致失治、延治、誤治,逐漸發(fā)展為閉經(jīng)、不孕、卵巢功能衰竭,因此,月經(jīng)過少及早診治具有重要的意義。近些年月經(jīng)過少發(fā)生率逐漸升高,除子宮內(nèi)膜損傷、宮腔粘連等器質(zhì)性病變外,與現(xiàn)代女性社會壓力增大、不良飲食習(xí)慣、不規(guī)律作息等有密切關(guān)系,張教授在診治該病的過程中,緊緊圍繞虛、郁、瘀的病機(jī)特點(diǎn),精準(zhǔn)辨證施方,分清標(biāo)本虛實(shí),遵循補(bǔ)腎疏肝、活血調(diào)經(jīng)的治療原則,同時(shí)重視健康宣教,在疾病初現(xiàn)端倪之際,及時(shí)進(jìn)行矯正、干預(yù),體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”“既病防變”的學(xué)術(shù)思想,力求及早控制病情,恢復(fù)正常月經(jīng)和生育健康。

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