王昕欣 杜國強

股外側皮神經(jīng)炎,即股外側皮神經(jīng)卡壓,又名感覺異常性股痛,是指股外側皮神經(jīng)在穿過髂腹股溝部位時,因各種原因,受到周圍組織病變的卡壓,而出現(xiàn)其支配區(qū)域,即大腿前外側感覺異常,如麻木感、蟻行感、寒涼感、針刺樣或燒灼樣疼痛等為主要癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,是臨床中最常見的皮神經(jīng)炎之一[1]。其特點為:病發(fā)多單側,病初疼痛呈間斷性,后期疼痛逐漸持續(xù),伸髖、久立、久行可加重或誘發(fā),無肌肉萎縮,髂前上棘下方壓痛陽性,Tinel征陽性,觸覺、痛覺、溫覺均可減弱[2]。

對于初起或癥狀不甚嚴重者,多以非手術方法,如理療、針灸、推拿、中藥熏蒸或塌漬、封閉針、小針刀等;無效或疼痛劇烈者,可選取神經(jīng)松解術等手術治療[3]。其中,針灸治療是此病的優(yōu)選方案,療效顯著[4]。筆者在臨床實踐中,針對股外側皮神經(jīng)炎疼痛并非十分劇烈患者,選取局部阿是穴,以齊刺法進針,燒山火行針,聯(lián)合常規(guī)針刺風市取得不錯療效,分析如下。

1 中醫(yī)對股外側皮神經(jīng)炎的認識

1.1 歷史沿革此病以大腿外側局部癥狀為突出表現(xiàn),依據(jù)其癥狀,可歸屬為“痹證、皮痹、筋痹、肌痹”等范疇?！端貑枴け哉摗穼Ρ宰C有著詳盡的分析,如“風寒濕三氣雜至,合而為痹也”,即風、寒、濕是致病的主要外邪因素,邪氣各有側重,痹證表現(xiàn)也不一,可分為“風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹”三痹;而時節(jié)、季節(jié)不同,又可分為“春遇此者為筋痹”“至陰遇此者為肌痹”“秋遇此者為皮痹”等五痹;而五痹日久,“內(nèi)舍五藏……五藏皆有合”“各以其時,重感于風寒濕”,又可引起五臟痹,是謂邪盛發(fā)病、久病正虛。但若正氣充足,即榮衛(wèi)之氣順從條達:“榮者……和調(diào)于五藏,灑陳于六腑,乃能入于脈,故循脈上下”“衛(wèi)者……循皮膚之中,分肉之間,熏于肓膜,散于胸腹”,而“不與風寒濕氣合”,亦不會發(fā)生痹證。即所謂正氣存內(nèi),邪不可干。

而在痹證發(fā)病基礎之上,股外側皮神經(jīng)炎其臨床表現(xiàn),基本符合肌痹、筋痹、皮痹特點,《素問·長刺節(jié)論》曰:“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹”“病在肌膚,肌膚盡痛,名曰肌痹,傷于寒濕”,說明寒濕是主要致病因素,局部疼痛為主要表現(xiàn)?！端貑枴け哉摗吩?“其不痛不仁者,病久入深,榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡時疏,故不痛,皮膚不營,故為不仁”,《素問·逆調(diào)論》載:“營氣虛則不仁”,《諸病源候論》云:“風不仁者,由榮氣虛,衛(wèi)氣實,風寒入于肌肉,使血氣行不宣流”,《濟生方》言:“皮痹之為病……皮膚無所知覺”,則描述了局部皮膚麻木不仁乃因榮衛(wèi)失養(yǎng)所致,《醫(yī)林繩墨·痹》對此認識更為全面,其曰:“不痛不癢而麻木者。此屬氣虛、痰濕、死血之為病也……手麻氣虛,手木濕痰或死血病,其足亦然”“痹證日久,邪留絡脈而不去,血泣不流,死血形成,則新血不生,肌膚失榮而致皮膚麻木不仁”,其從氣血不養(yǎng)、痰濕內(nèi)蘊、瘀血阻滯等方面闡述肌膚麻木不仁的成因。而若風寒濕壅滯、榮衛(wèi)受阻,可見疼痛、麻木并現(xiàn),即《靈樞·壽夭剛柔》言:“寒痹之為病也,留而不去,時痛而皮不仁”,《針灸甲乙經(jīng)》載:“髀病引膝股外廉痛,不仁”。《張氏醫(yī)通》曰:“皮痹者……邪在皮毛,癮疹風瘡,搔之不痛,初起皮中如蟲行狀”,則描述了局部皮膚感覺異常如蟻行感等癥狀。因此,此病若見局部肌膚麻木為主,當以皮痹論治,若以髖部肌膚疼痛為主,則與肌痹相符,而若影響髖部活動,導致行走不能,又當歸為筋痹。

1.2 病因病機分析局部感受風寒濕邪,股外側皮神經(jīng)炎為局部病變,多為患肢不慎受風寒所致,或久居陰寒、濕冷、風涼之地,如現(xiàn)代人長期吹空調(diào)、風扇等,致局部肌膚受風、寒、濕邪痹阻經(jīng)脈,氣血運行不暢,導致發(fā)病。五勞所傷,《素問·宣明五氣》曰:“久臥傷氣,久坐傷肉……久行傷筋”,平素久臥,尤其是側臥,側臥則大腿外側受壓,局部氣血被迫瘀滯,久坐則大腿轉折處局部氣血運行失于通暢,久行則勞髀累筋,因此局部氣血受阻、肌膚失榮失養(yǎng),可見疼痛、麻木、不仁等。既往局部牽拉、金石外傷者,氣血運行本就不暢者。因此,其病機可歸納為:風、寒、濕邪客入經(jīng)絡,加之局部氣血運行不暢,致經(jīng)脈痹阻、氣血壅滯、肌膚失養(yǎng),以發(fā)此病。

1.3 治則治法“以針治之”是針對此病的主要治療方法,《素問·痹論》曰:“五藏有腧,六府有合,循脈之分,各有所發(fā),各隨其過,則病瘳也”,其針刺治療原則,是據(jù)病邪所在部位,上下揣摩,循經(jīng)取相應腧穴針刺,則病可愈,《靈樞·周痹》中也有類似觀點,其言:“故刺痹者,必先切循其下之六經(jīng),視其虛實,及大絡之血結而不通,及虛而脈陷空者而調(diào)之,熨而通之。其瘛堅,轉引而行之”。并且《靈樞·刺要論》指出:“病有浮沉,刺有淺深,各至其理,無過其道,過之則內(nèi)傷,不及則生外壅,壅則邪從之。淺深不得,反為大賊,內(nèi)動五臟,后生大病”,即應當根據(jù)疾病的輕重,指導針刺的深淺,既不能太過,亦不能不及。

1.4 分而治之《素問·長刺節(jié)論》曰:“筋痹,刺筋上為故,刺分肉間,不可中骨也,病起筋炅,病已止”,筋痹者,選刺患病的筋上,針刺以熱感為度。“肌痹,傷于寒濕,刺大分、小分,多發(fā)針而深之,以熱為故,無傷筋骨,傷筋骨,癰發(fā)若變,諸分盡熱,病已止”,肌痹取肌肉會合之處進針,即九刺之分刺,針刺多且深,以局部熱為度?！鹅`樞·官針》曰:“毛刺者,刺浮痹皮膚也”,提出了九刺之淺刺治療皮痹的基本治法。其后的十二刺論述中具體闡述上述相關針法的操作要領:“恢刺者,直刺傍之,舉之前后,恢筋急,以治筋痹”“齊刺者,直入一,傍入二,以治寒氣小深者?；蛟蝗?三刺者,治痹氣小深者也”“揚刺者,正內(nèi)一,傍內(nèi)四,而浮之,以治寒氣之博大者”“直針刺者,引皮乃刺之,以治寒氣之淺者”“浮刺者,傍入而浮之,以治肌急而寒者”“傍針刺者,直傍刺各一,以治留痹久居者”等。即根據(jù)疾病深淺、新舊的不同,筋痹、肌痹、皮痹等采取不同的局部多針刺法。其中,痹證初起侵襲較淺者,范圍大者取揚刺,范圍小者取直針刺,肌肉攣急者取浮刺,此類一般為皮痹;寒邪侵襲較深但影響范圍小的取齊刺,可歸為肌痹;筋痹之筋攣拘急者取恢刺;痹證日久、遷延不愈者,可取傍針刺等。

2 醫(yī)案舉隅

劉某,男,64歲。2022年11月5日初診。主訴:右大腿外側麻木、疼痛1年余,加重1個月?；颊?年余前因著涼后出現(xiàn)右大腿外側麻木、疼痛,曾于當?shù)卦\所先后口服中藥、艾灸、中藥外敷及針刺等治療,癥狀時有反復,近1個月因再次著涼,上述癥狀發(fā)作加重。查體:右髂前上棘直下約1.5寸處觸及索條狀物,按揉時明顯出現(xiàn)放射樣疼痛、麻木感,局部Tinel征陽性。結合患者癥狀,西醫(yī)診斷:股外側皮神經(jīng)炎;中醫(yī)診斷:痹證(寒濕痹阻證)。治則:散寒祛風;取穴:阿是穴、風市。操作:取患肢局部條索處為阿是穴,齊刺法進針,取燒山火手法行針,以局部熱為得氣,并以常規(guī)手法針刺患側風市。針畢,患者即自覺病處發(fā)熱,麻木、疼痛減輕,行走無礙,囑局部保暖,并如是重復針刺共3日,病愈。

按語:該患者為股外傷皮神經(jīng)炎,根據(jù)其癥狀可歸為“肌痹”范疇,肌痹之表現(xiàn)根據(jù)感受風、寒、濕邪程度不同而癥狀迥異。臨床觀察,此類患者除局部出現(xiàn)疼痛,麻木,針刺、蟻行感等異常感覺外,患側局部皮膚常較健側及余處皮膚明顯增厚、粗糙,多與風寒之邪侵襲經(jīng)絡,致氣血運行不暢、經(jīng)脈壅滯相關;選其皮膚明顯增厚、粗糙、條索等局部皮膚反應點為阿是穴,即經(jīng)脈風寒濕壅滯、氣血失榮之處;患者肌痹,當“刺大分、小分”:肌肉會合之處進針,即九刺之分刺,根據(jù)臨床觀察,在大腿處,當針刺入腧穴1.2～1.4寸時更易產(chǎn)生針感,并向下傳導,故先直刺入穴一針,再沿經(jīng)脈走行縱軸上下約1寸處各斜刺入一針,此即齊刺法之“直入一,傍入二”的局部多針刺法;同時,病“傷于寒濕”,針感當“以熱為故”,故采用燒山火的行針手法,取其“治頑麻冷痹”功效(《金針賦》);另外,病多因風、寒而起,寒邪治以燒山火,風邪則取臨近之風市為配穴,風市為足少陽膽經(jīng)穴,乃風氣集散之地,《針灸大成》言:“主中風腿膝無力……麻痹”,尤善祛外風,為治療風邪要穴,故配之以祛風。

3 總結

總之,從《黃帝內(nèi)經(jīng)》出發(fā),股外側皮神經(jīng)炎應當從痹證論治,風、寒、濕邪是其主要致病因素,根據(jù)臨床表現(xiàn),分為“皮痹、肌痹、筋痹”等類型。皮痹新病可取揚刺、直針刺、浮刺,肌痹可取齊刺,筋痹取恢刺,久痹則取傍針刺。針感以熱為度,尤其是寒邪為主時。而筆者在臨床實踐中,因接觸患者大多以肌痹為主,風邪、寒邪表現(xiàn)以疼痛、麻木及走竄、蟻行感等異常感覺為多見,故多治以散寒、祛風,取局部皮膚增厚、粗糙、條索、痛感明顯等反應點為阿是穴,以齊刺、揚刺等多針刺法為主,選燒山火為行針手法,強調(diào)針感以熱為度,并經(jīng)驗輔之以風市為配穴,疏風祛邪,力求散寒祛風以蠲痹、行氣活血以榮膚。從現(xiàn)代醫(yī)學角度闡述,有學者研究發(fā)現(xiàn),通過齊刺環(huán)跳,大鼠的坐骨神經(jīng)功能指數(shù)、熱縮足反射潛伏期有顯著改善,海馬白細胞介素-1β、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α及膠質(zhì)纖維酸性蛋白的表達顯著下降,反映了其中樞鎮(zhèn)痛機制可能與下調(diào)海馬炎癥因子表達,抑制星形膠質(zhì)細胞活化有關,從而降低中樞痛覺敏化程度[5]?！夺樉难屃x》記載風市,其言:“風指氣,又指風邪;市,集市,貨物集散之處;指穴處易為風邪所聚集,亦為驅(qū)散風邪之地”。因此,選取齊刺法針刺阿是穴,以燒山火為手法,聯(lián)合常規(guī)針刺風市治療,達到蠲痹、祛風、止痛之功效。經(jīng)驗之談,尚不完備,不足之處,煩請同道專家指摘。