譚桂蓉,石卜月,宋麗君,趙松葉,向俊玲

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是發(fā)病率及死亡率均較高的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,據統(tǒng)計全球超12%的人群患COPD[1];在我國40歲以上人群發(fā)病率高達13.7%[2];預計至2030年其死亡率將上升至第3位,至2060年,全球每年將有540萬例死于該疾病[3],給家庭及社會帶來極大疾病負擔。COPD病人常經歷多種癥狀,包括咳嗽咳痰、呼吸困難、疲乏、焦慮、抑郁、失眠等[4],且癥狀之間相互關聯(lián),集群發(fā)生,加重單一癥狀帶來的負面效應。國內外調查顯示,COPD病人常因癥狀急性加重而致30 d再入院率高達2.6%～82.2%[5-6],癥狀發(fā)生率最高的時段集中在晨間[7],多重癥狀的出現限制了病人日常生活,嚴重影響其生存質量,因此癥狀管理十分重要。科學、可靠的評估工具是癥狀管理的基礎,在癥狀收集與評估中,病人自我報告癥狀比觀察者評估更具有敏感性,且更真實、可靠。本文比較國內外常用的COPD病人癥狀評估工具,包括各工具的測評內容、評分方式、優(yōu)勢及適用性等,為臨床醫(yī)務人員及病人提供合適的評估工具提供參考,為更好識別癥狀并動態(tài)監(jiān)測、制定精準癥狀管理策略提供借鑒。

1 COPD病人癥狀概述

癥狀(symptom)是指自身正常功能受到外界攻擊、威脅時個體對自身健康發(fā)生改變的感知情況[8]。國內外較早開展COPD癥狀的研究主要集中在單一癥狀,如呼吸困難、咳嗽咳痰、焦慮、抑郁、疲乏等單維度。隨著對癥狀認識的深入,近年來越來越多學者發(fā)現,COPD病人常表現為2個或2個以上癥狀,且相互關聯(lián),集群出現,加重單一癥狀影響[9-10]。在癥狀出現時間上也具有一定規(guī)律性,以晨間表現最明顯。

2 COPD癥狀評估工具

2.1 單維癥狀評估工具

2.1.1 改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難問卷(Modified British Medical Research Council Dyspnea Scores,mMRC)

呼吸困難是COPD病人典型癥狀,98%的病人都會出現呼吸困難[11]。mMRC是評估呼吸困難的常用工具[12],針對病人平地行走或上樓時呼吸困難的程度進行分級,分為0～4級。0級:劇烈活動時感到呼吸困難;1級:平地快步行走或爬緩坡時出現氣促;2級:由于氣短,平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息;3級:步行約100 m或數分鐘后需要停下來喘息;4級:因嚴重呼吸困難而不能離開家,或在穿衣時出現呼吸困難。該量表僅用一項評價指標,相對簡單、方便,能有效且敏感地反映病人呼吸困難程度,在臨床廣泛使用。但mMRC指標單一、不能全面評估病情,需結合其他指標共同評估。

2.1.2 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)

有研究顯示,50%的COPD病人易發(fā)生焦慮,且在急性加重期時86%的病人易產生抑郁[13]。常采用HADS量表對病人的焦慮、抑郁癥狀進行評估[14],該量表包括焦慮癥狀量表(其Cronbach′s α系數為0.89)和抑郁癥狀量表(其Cronbach′s α系數為0.86)兩個子量表,兩個子量表對焦慮抑郁的敏感性和特異性均>90%,但其結構效度有待進一步研究。每個分量表由7個條目組成,各條目分值范圍為0～3分,子量表總分為0～7分時表示無焦慮或抑郁,8～10分表示輕度焦慮或抑郁,≥11分表示明顯焦慮或抑郁。該量表是普適性量表,對COPD病人的特異性及敏感性有待進一步證實。

2.1.3 曼徹斯特COPD疲乏量表(Manchester COPD Fatigue Scale,MCFS)

疲乏是COPD病人常見的第二大癥狀,約60%的病人存在不同程度疲乏[15]。MCFS由Al-Shair等[16]于2009年研制而成,是評價COPD病人疲乏的特異性評估工具,對評估中度穩(wěn)定期病人的疲乏狀況具有較好的可靠性、重現性和有效性。該量表包含3個維度27個條目,涵蓋軀體(11個條目)、認知(7個條目)及心理(9個條目)3個方面,量表較簡短,病人易完成,其Cronbach′s α系數與重測信度均為0.97。該量表在國外應用較為普遍,且探究了MCFS與炎癥因子的關系,α腫瘤壞死因子(TNFα)水平越高,MCFS得分越高病人運動后疲勞也越嚴重[17]。而在國內應用較少,僅有學者將其漢化[18]。

2.2 多維癥狀評估工具

記憶癥狀評估量表(Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS)屬于多維度癥狀評估量表,由美國學者Portenoy等[19]于1994年研制,最早應用于評估與癌癥病人相關的生理和心理癥狀的頻率、強度及痛苦程度。2007年Jablonski等[20]將該量表應用于COPD,并將原量表的32個條目簡化為19條,形成修訂版記憶癥狀評估量表(RMSAS)。RMSAS從發(fā)生率、頻繁程度、困擾程度和嚴重程度4個維度進行評估,包括13個身體癥狀和6個心理癥狀,用于評估COPD病人過去1周內出現的癥狀。若病人無某一癥狀,則該項癥狀各維度得分均計為0分;頻繁程度與嚴重程度均采用Likert 4級評分法,從“很少”到“一直持續(xù)”計1～4分或從“輕度”到“非常嚴重”計1～4分;困擾程度采取Likert 5級計分法,從“完全沒有”到“非常大”計0～4分,條目得分越高表明癥狀出現越頻繁、程度越嚴重、困擾越大。RMSAS的Cronbach′s α系數為0.86,結構效度為0.78。目前我國應用較多的是由Cheng等[21]翻譯的中文版記憶癥狀評估量表(MSAS-Ch),其Cronbach′s α系數為0.79～0.87,重測信度為0.68～0.79,內容效度為0.94,具有良好的信效度。

2.3 COPD病人自我報告癥狀評估工具

2.3.1 COPD呼吸癥狀自我報告(The Evaluating Respiratory Symptoms in COPD,E-RS)

美國食品藥品安全管理局(Food and Drug Administration,FDA)與歐洲藥品管理局(European Medicines Agency,EMA)經過多團隊嚴謹的科學研究設計形成COPD急性加重自我報告結局(The exacerbations of Chronic Pulmonary Disease Tool-Patient-Reported Outcome,EXACT-PRO)[22]。E-RS是EXACT-PRO的衍生工具[23],用于定量分析COPD病人呼吸困難、咳嗽、咳痰量等呼吸道癥狀。E-RS測評呼吸困難(RS-breathlessness)5項、咳嗽與痰液量(RS-cough&sputum)3項、胸部癥狀(RS-chest symptoms)3項共11項內容,每個子量表評分依次為0～17分、0～11分、0～12分,總分0～40分。E-RS和3個亞量表的Cronbach′s α系數均>0.85,內部一致性系數均>0.80,并與圣喬治呼吸問卷(SGRQ)、FEV1占預計值百分比(FEV1%)、6 min步行距離(6MWD)等均有較好的相關性,說明E-RS是一種可靠、有效和反應靈敏的COPD呼吸道癥狀測量方法,適合于臨床研究。E-RS測量應用于3項隨機對照研究,以研究初始所測E-RS基線為準[23],當總量表和3個亞量表的得分,相比基線分別增加≥2.0分、≥1.0分、≥0.70分、≥0.70分時表現為癥狀惡化,為COPD穩(wěn)定期病人呼吸道癥狀的嚴重程度提供了量化值,但還需多中心、大樣本研究證實該結論的可靠性,且若在研究中僅評估某一子量表或選擇性地進行評估,可能會忽視某些癥狀,評估不全。

2.3.2 修訂版COPD病人自我報告結局量表(the Modified Patient-Reported Outcome Scale for COPD,mCOPD-PRO)

病人自我報告結局(PROMs)指沒有經過醫(yī)生或他人解釋,直接來自病人的、與病人健康狀態(tài)有關的信息,更具真實性,更有利于全方位了解病人的病情。Li等[24]應用經典測量理論和條目反應理論,制訂了m COPD-PRO量表對COPD病人癥狀進行評估,主要收集病人近2周內的相關信息,從生理、心理、環(huán)境領域3個維度進行,共27個條目,每個條目均采用Likert 5級評分法,癥狀嚴重程度從0分“根本沒有”或“感覺不到”到4分“總是有”或“非常明顯”進行計分,反向條目采用反向計分。量表總分為0～4分,得分越高表示癥狀越明顯?？偭勘砑?個維度的Cronbach′s α系數分別為0.954,0.930,0.929和0.673,內容效度指數為0.429～0.902,信效度良好。目前,國際上尚未形成標準化的COPD病人報告結局測量工具,mCOPD-PRO為基于我國 COPD病人開發(fā)的量表,在我國接受率及完成率均為99.5%。下一步可擴大樣本量,在國內外進行推廣,為更加明確COPD病人自我報告癥狀水平提供可靠工具。

2.4 COPD病人特殊時段癥狀評估工具

2.4.1 COPD晨間癥狀日記(COPD-Morning Symptom Diary,COPD-MSD)

COPD病人每日癥狀出現變異性,以晨間癥狀最為明顯,調查顯示,39.8%～94.4%的COPD病人出現晨間癥狀(EMS),且晨間癥狀越重,未來急性加重風險越高[7]。COPD-MSD由Globe等[25]于2016年編制,用于評估COPD病人晨間癥狀,為疾病特異性評估工具,適用于COPD全球倡議(GOLD)Ⅰ～Ⅳ級的病人。該量表包含咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸部癥狀、疲倦、夜間氣喘、睡眠等19個條目,其中6種活動引起呼吸困難的條目“完全沒有”到“因呼吸困難無法完成”評0～6分,其余條目“一點也沒有”到“非常嚴重”評0～5分,總分0～101分,分數越高表示癥狀越重,其內容涵蓋全面,且能評估EMS發(fā)生的頻率及嚴重程度。國內學者將該量表進行漢化,中文版COPD-MSD的Cronbach′s α系數為0.908,重測信度為0.927[26]。中文版COPD-MSD條目中有病人不易區(qū)分的癥狀,如分別對病人胸部緊束感、胸部不適感和胸悶的嚴重程度進行評估,其內涵有待進一步明確。

2.4.2 COPD夜間癥狀評估工具

COPD夜間癥狀對病人生活質量產生嚴重負面影響,Mocarski等[27]開發(fā)COPD夜間癥狀評估量表(Nighttime Symptoms of COPD Instrument,NiSCI),分別評估病人夜間6項癥狀及其嚴重程度(咳嗽、喘息、呼吸急促、胸悶、胸部充血、咳痰)、夜間醒來次數及急救藥物使用情況,要求病人次日清晨(07:00～11:00)完成夜間癥狀記錄。該量表Cronbach′s α系數為0.85,與SGRQ呈正相關。但該量表開發(fā)與驗證僅在白種人中進行,今后需加大樣本量驗證該量表在不同人群中的有效性。

3 應用效果

3.1 探討癥狀群及精準管理策略

近年來,國內外學者調查了COPD不同癥狀群及其亞組,其癥狀群主要包括呼吸相關癥狀群、疲勞-睡眠障礙癥狀群、情感癥狀群、焦慮相關癥狀群等[28]。隨后學者探討了癥狀群與生活質量的關系,發(fā)現癥狀群得分越高者,其生存質量越差[29]。通過建模分析,證實呼吸相關和咳嗽-失眠相關癥狀群對生活質量有直接的負面影響[30]。Hao等[31]亞組分析顯示,COPD癥狀群與生活質量相關性強,且呼吸功能癥狀群、睡眠質量癥狀群與生活質量密切相關。另外,有學者探索COPD癥狀隨時間變化規(guī)律,證實疲乏癥狀群、呼吸道癥狀群對病人病情急性加重、再入院或死亡具有一定預測效能[32]。楊珍嬌等[33-34]探討COPD病人癥狀群與炎癥指標相關性及各癥狀群的前哨癥狀,為醫(yī)護人員更早識別及預防癥狀進一步加重,精準管理癥狀提供了參考。以癥狀群作為管理切入點,可使多個癥狀同時減輕或改善。目前對于癥狀群的研究缺乏縱向及大樣本多中心研究,對癥狀群的精準管理策略缺乏,未來需基于循證理念構建精準化癥狀管理方案,優(yōu)化資源配置,真正發(fā)揮癥狀群管理優(yōu)勢,以減輕病人癥狀負擔,改善預后。

3.2 動態(tài)監(jiān)測癥狀,預警未來風險

COPD病人自我報告疾病相關癥狀、癥狀發(fā)生時間及身體功能,動態(tài)監(jiān)測其癥狀,為醫(yī)務人員提供了全面、系統(tǒng)的信息。一項調查2 293例病人的前瞻性多中心觀察性研究結果顯示,使用晨間及夜間癥狀測評量表調查病人癥狀,結果顯示,有48%的病人出現夜間癥狀,71%出現早晨癥狀,為癥狀管理提供了詳細數據[35]。Sun等[7]采用中文版COPD-MSD問卷收集癥狀,以30分為EMS的分界點,在1年隨訪中41%的病人出現≥1次加重,且晨起癥狀高的病人發(fā)生嚴重加重的頻率更高,預測了未來惡化風險。Cai等[36]調查236例COPD門診病人就診時、就診后1個月、3個月及6個月自我報告結局的軌跡規(guī)律,結果顯示,病人自我報告健康狀況較差,且受多種因素影響,可預警未來急性加重及惡化風險。病人自我報告癥狀比觀察者評估更具有敏感性,且更真實、可靠,同時為構建癥狀風險預警模型提供了數據支撐。未來可構建病人自我報告癥狀信息平臺,實現智能化追蹤,為積極開展早期干預,改善病人生活質量奠定基礎。

3.3 與信息化結合,實時動態(tài)監(jiān)測癥狀

隨著信息化時代的到來,利用“互聯(lián)網+”移動信息平臺進行癥狀管理逐漸成為熱點及趨勢,信息平臺包括遠程監(jiān)測平臺、電子日記、移動App等程序。電子日記是一種管理工具,具有較好的臨床數據收集功能,不受場所限制。病人每晚睡前完成1份電子日記,方法簡單,負擔小,每日評估,減少了回憶偏倚,可實現實時動態(tài)監(jiān)測其癥狀,預警疾病急性加重及病情惡化風險。但應精簡日記記錄項目,優(yōu)化填寫模式,根據病情設計個體化填寫內容及頻次,提高日記監(jiān)測的準確性及依從性。趙新穎等[37]利用移動醫(yī)療App將病人記錄的呼吸癥狀實時傳至醫(yī)務人員端,可早期識別病情變化。未來可應用信息平臺評估病人癥狀動態(tài)變化軌跡,實現早發(fā)現、早診斷、早治療,真正發(fā)揮其優(yōu)勢。移動信息平臺中結合圖片、文字、視頻等方式呈現,便于病人更好理解每個項目的含義,滿足不同人群需求。

4 小結

COPD病人所經歷的癥狀多且復雜,癥狀間相互協(xié)同,集群出現,加重單一癥狀帶來的負面效應,有效、可靠的癥狀評估工具對癥狀管理十分重要。本綜述總結了國內外常用的COPD病人癥狀評估工具及癥狀管理現狀,為全面、系統(tǒng)、精準管理提供了參考依據。未來研究可集中:1)完善癥狀評估工具,能更精準評估各癥狀。2)基于循證理念構建癥狀管理干預方案,優(yōu)化資源配置,發(fā)揮移動醫(yī)療管理優(yōu)勢,改善病人預后。3)建立風險預警模型,探討癥狀風險因子,為精準管理癥狀找到突破口。