陶瑞雪 張 琪 劉 凱 何美萍 張 楨▲

1.湖南中醫(yī)藥大學研究生院，湖南長沙 410000；2.重慶市中醫(yī)院肛腸科，重慶 400000；3.重慶醫(yī)科大學研究生院，重慶 400000

腹瀉型腸易激綜合征（diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）是一種以腹瀉為主要癥狀的慢性功能性腸病變[1]。受社會環(huán)境、飲食習慣、生活作息、心理狀態(tài)等因素影響，近年來本病發(fā)生率顯著上升，嚴重影響患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學認為IBS-D的發(fā)病是內(nèi)臟高敏性、炎癥后反應(yīng)、胃腸動力障礙、腸道菌群失調(diào)及腦腸軸功能紊亂等多因素綜合作用的結(jié)果，其潛在的病理生理學機制尚不確定，目前治療手段多采用解痙、止瀉及抗抑郁等對癥治療，但治療效果單一、遠期療效欠佳[2]。中醫(yī)將本病歸為“泄瀉”“腹痛”等范疇，根據(jù)個人體質(zhì)、體征辨證施治，效果顯著。故本文基于“無濕不成瀉”理論，探討化濕法通過調(diào)節(jié)腸道菌群治療IBS-D的中醫(yī)病機，以期為IBS-D的中醫(yī)治療提供理論依據(jù)。

1 “無濕不成瀉”的理論內(nèi)涵

“無濕不成瀉”是中醫(yī)理論中關(guān)于濕邪與腹瀉關(guān)系的重要概念。在中醫(yī)理論中，濕邪是一種致病因素，常與腹瀉等癥狀相關(guān)聯(lián)。濕邪是指外界濕氣侵襲體內(nèi)，或由于脾胃功能失調(diào)而產(chǎn)生的內(nèi)源性濕邪。濕邪主要表現(xiàn)為黏滯、凝聚、重滯之性質(zhì)，易阻滯脾胃運化功能，導致消化不良、精微不清等癥狀，進而引發(fā)泄瀉。古代將大便溏薄而勢緩者稱為“泄”，大便清稀如水而勢急者稱為“瀉”。近代以來統(tǒng)稱為“泄瀉”。泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至大便如水樣為主癥的病證。中醫(yī)認為，濕邪阻滯脾胃運化，影響水液代謝，導致水液停滯，從而引發(fā)腹瀉。濕邪性重，易致脾胃失調(diào)，導致消化功能減弱，食物不化，產(chǎn)生積滯，進一步加重腹瀉的發(fā)展。明代李中梓《醫(yī)宗必讀·泄瀉》云：“統(tǒng)而論之，脾土強者，自能勝濕，無濕則不泄，故曰濕多成五泄”。若脾胃運化功能正常，則可運化水濕，通過汗液、呼吸、尿液等途徑排出體外。反之，濕邪結(jié)聚于腸道，則出現(xiàn)大便溏薄，甚則清稀如水的癥狀?！峨s病源流犀燭·泄瀉源流》曰：“濕盛則饗泄，乃獨由于濕耳。不知風寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強無濕，四者均不得而干之，何自成泄？是泄雖有風寒熱虛之不同，要未有不源于濕者也”。風、寒、熱、虛四種因素均可使人致病，但脾土強盛運化水濕，人體不受濕濁所擾，則風、寒、熱、虛無法侵犯人體而形成泄瀉的病證。故無論哪種因素引起的泄瀉，均離不開濕濁。氣運學說：“太陰濕土”。濕濁的產(chǎn)生、祛除皆與脾的運化功能密切相關(guān)?！毒霸廊珪窂埥橘e指出：“泄瀉之本，無不由于脾胃”。故而進一步指出，泄瀉的主要病理因素為濕濁，其主要病位在于脾?！皾瘛迸c“瀉”相互影響，濕邪的存在會加重泄瀉癥狀，而泄瀉又會使體內(nèi)濕氣增加，形成了濕與瀉的惡性循環(huán)。因此，中醫(yī)治療泄瀉時，通常會重視化濕的治療，以防止?jié)裥斑M一步侵襲，從而達到治療腹瀉的目的。

綜上所述，“無濕不成瀉”強調(diào)了濕邪與泄瀉之間的密切關(guān)系，指出濕邪是泄瀉發(fā)生發(fā)展的重要致病因素之一。在臨床實踐中，需要辨證論治，綜合分析體內(nèi)濕邪的程度和影響，并采取相應(yīng)的治療措施，如運用化濕藥物以調(diào)和脾胃，促進水液代謝，從而達到治療腹瀉的目的。

2 “無濕不成瀉”是IBS-D發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

IBS-D患者臨床多表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、大便稀溏或完谷不化、腹脹痛或隱痛等癥狀，屬于中醫(yī)學“泄瀉”“腹痛”等疾病范疇。本病以腸道呈現(xiàn)出易激惹狀態(tài)為特征，病機為正虛邪實。正虛主要是指脾虛，《古今醫(yī)鑒》曰：“夫泄瀉者，脾胃為飲食生冷之所傷，或為暑濕風寒之所感，脾胃停滯，而為泄瀉也”。飲食生冷，內(nèi)傷脾胃；或外感風、寒、濕、暑邪，皆可影響脾胃功能?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄”。脾胃為氣機升降之樞紐，“脾主升清”是脾的生理特性之一，脾氣運化失常，則津液無從散布全身，而蓄積于體內(nèi)形成濕濁之氣，從而阻滯氣機運行。邪實為濕濁，濕濁結(jié)于大腸，影響大腸燥化功能，遂產(chǎn)生大便稀溏等癥狀。王清任在《醫(yī)林改錯》中指出：“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多”。若泄瀉日久，脾陽虛損，溫運無權(quán)，寒從中生，寒凝血淤，結(jié)于中焦，從而呈現(xiàn)出虛實夾雜的病性。

綜合以上觀點，可知脾胃功能在IBS-D的產(chǎn)生、發(fā)展、預(yù)后等不同階段發(fā)揮至關(guān)重要的作用，濕濁的產(chǎn)生為IBS-D致病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。脾不受邪，脾胃功能正常則濕邪無從產(chǎn)生。反之，脾胃受飲食、情緒、生活環(huán)境等因素刺激，脾胃功能受損，津液運行受阻，加之風、寒、熱、虛等多種因素影響，濕濁內(nèi)生，下注于大腸，大腸失司則大便稀溏；濕濁阻滯中焦，氣機不暢，不通則痛，因而患者出現(xiàn)腹痛等癥狀。

3 腸道菌群與IBS-D的關(guān)系

腸道菌群與人體共存，其數(shù)量龐大、種類繁多。在正常人體內(nèi)，腸道菌群在維持宿主和局部生態(tài)系統(tǒng)的健康和生理功能方面具有促進營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收、產(chǎn)生不同的有益化合物和激活腸道免疫系統(tǒng)等作用[3]。腸道菌群失衡是IBS-D發(fā)生并使其癥狀持續(xù)存在的潛在因素之一[4]。腸道菌群影響腸易激綜合征的發(fā)病機制，主要是由于腸道上皮通透性的改變使細菌易位，從而可能誘發(fā)腸道非特異性炎癥并引發(fā)局部和全身免疫反應(yīng)[5]。目前，西醫(yī)多采用糞便微生物群移植、口服合生元和益生菌膠囊等調(diào)節(jié)腸道菌群的方法治療IBS-D，具有一定臨床療效，然而引起IBS-D的特異性微生物群尚不明確，并且糞便微生物群移植法定植的途徑及制劑類型仍無共識。沈婷婷等[6]在糞菌移植的基礎(chǔ)上，聯(lián)合早期口服益生菌，證實此治療方法能夠進一步改善腸易激綜合征患者腸道菌群構(gòu)成和腸道功能，從而緩解患者臨床癥狀、改善其生活質(zhì)量。由此可見，腸道菌群失調(diào)和IBS-D息息相關(guān)，調(diào)節(jié)腸道菌群是其治療的重要手段。

4 “無濕不成瀉”與腸道菌群密切相關(guān)

濕濁為泄瀉的主要病理因素，其產(chǎn)生的主要原因是脾失健運。脾失健運與腸道菌群的平衡跟人體健康與疾病有著密切關(guān)聯(lián)。腸道菌群的平衡與脾胃功能之間相互影響，正如中醫(yī)所強調(diào)的脾胃為后天之本。在人體中，脾胃被視為消化吸收的主要器官，而腸道菌群則是其中不可或缺的一環(huán)。脾胃的運化功能健旺有助于保持腸道菌群的穩(wěn)定，從而維持身體的津液代謝和免疫功能。脾失健運所致的消化吸收能力下降可能擾亂腸道菌群的平衡狀態(tài)，導致有益菌群數(shù)量減少、有害菌群增多，進而引發(fā)消化不良、營養(yǎng)吸收不足等問題。這種腸道菌群的紊亂不僅會影響營養(yǎng)物質(zhì)的正常吸收，還可能導致毒素產(chǎn)生增加、免疫功能下降等情況，進而加重脾胃功能的紊亂。因此，脾失健運和腸道菌群的紊亂相互作用，構(gòu)成一個惡性循環(huán)，加劇人體健康問題的發(fā)展。有研究表明[7]，腸道菌群的異?？赡芘c消化不良、免疫失調(diào)等脾胃相關(guān)疾病密切相關(guān)。因此，脾胃功能與腸道菌群的平衡之間形成了一種相互支持、相互影響的關(guān)系，它們共同維持著人體內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定。另一方面，正常的脾胃功能和腸道菌群平衡也對預(yù)防濕邪的侵襲起著重要作用。濕邪在中醫(yī)理論中被認為是導致各種疾病的重要因素之一，而良好的脾胃功能和健康的腸道菌群則有助于調(diào)暢人體氣機，保持正常的氣血津液代謝，從而防止?jié)裥扒忠u，維護身體健康。因此，脾失健運與腸道菌群的平衡之間存在著密切的關(guān)系，它們共同維護著人體的健康平衡。深入研究脾失健運與腸道菌群失衡之間的關(guān)系將有助于更深刻地理解人體內(nèi)部環(huán)境的調(diào)節(jié)機制。這種研究不僅有助于揭示脾胃功能和腸道菌群之間的相互作用，還可以探索其中涉及的生物學和生理學機制。通過深入理解這一關(guān)系，進而可以為預(yù)防和治療相關(guān)疾病提供新的思路和方法，如可以開發(fā)針對腸道菌群失衡的治療策略，或結(jié)合調(diào)節(jié)脾胃功能和腸道菌群的綜合治療方案，以提高治療效果。此類研究不僅可以促進傳統(tǒng)醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學的交叉融合，也有助于推動健康管理和疾病治療的創(chuàng)新發(fā)展。

研究發(fā)現(xiàn)，IBS-D腸道菌群與中醫(yī)證候“濕濁證”之間具有高度相關(guān)性。濕濁阻滯氣機，三焦氣化不利，腎與膀胱代謝失司，郁而化熱，濕與熱結(jié)，迫于大腸，則為濕熱泄瀉。黃玉龍等[8]研究表明葛根芩連湯治療IBS-D脾胃濕熱證療效確切，其作用機制可能與調(diào)節(jié)腸道菌群相關(guān)。根據(jù)五行學說：“氣有余，則制己所勝，其不及，則己所不勝，侮而乘之”。木旺則乘土，以致肝郁脾虛之證。肝氣有余，過度制約脾，致使脾氣受損，運化失職，濕濁內(nèi)生，故非單治脾病，而當補脾瀉肝，祛濕止瀉是也。方慧等[9]綜述討論痛瀉要方作為臨床治療腸易激綜合征的經(jīng)典方劑，可通過改善腸道菌群紊亂、減輕腸道輕度炎癥、降低內(nèi)臟高敏感性、調(diào)節(jié)腦腸軸異常和緩解精神心理因素等途徑治療腸易激綜合征。彭思穎等[10]研究表明痛瀉要方上調(diào)菌門糞便微生物群擬桿菌的豐度，而變形桿菌、螺旋藻和疣狀菌的豐度降低?！稖責嵴摗吩唬骸皾袷t陽微”。濕為陰邪，易傷陽氣，脾陽受損，寒濕內(nèi)生，發(fā)為泄瀉。張晨陽[11]研究證實腸道菌群穩(wěn)態(tài)對寒濕困脾型泄瀉小鼠腸黏液屏障具有重要的影響作用，羅伊氏乳酸桿菌減少、陰溝腸桿菌的增加導致寒濕困脾型泄瀉小鼠腸黏膜穩(wěn)態(tài)失調(diào)。張景岳曰：“水惟畏土，故其制在脾”。故水濕代謝異常，當益氣補脾，化濕止泄。馬琪等[12]研究表明參苓白術(shù)散可以通過提高小鼠腸道菌群中有益菌的豐度、激發(fā)有益菌的生物活性來抑制致病菌的生長?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸澳I者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”。腎藏命門之火，能氣化津液，蒸騰水谷，有調(diào)節(jié)水液的功能。若腎氣不化，則關(guān)門不利，水液內(nèi)停，化生濕濁，損傷腎陽。故應(yīng)溫腎健脾，固澀止瀉。金晶等[13]推斷四神丸通過控制其對腸道菌群的識別，進而調(diào)控腸道菌群平衡。

5 從“無濕不成瀉”探討IBS-D的中醫(yī)治療方法—化濕法

《景岳全書》曰：“泄瀉之因，惟水火土三氣為最。夫水者，寒氣也；火者，熱氣也；土者，濕氣也，此瀉痢之本也”。泄瀉以濕濁為關(guān)鍵病理核心，無論寒熱皆與濕濁無法正常排出相關(guān)，故其治療以化濕為基本原則。李中梓提出著名的治瀉九法，“治法有九：一曰淡滲；一曰升提；一曰清涼；一曰疏利；一曰甘緩；一曰酸收；一曰燥脾；一曰溫腎；一曰固澀”，皆以圍繞濕的病理核心為診治要點，臨床多采用健脾、瀉肝、溫腎等辨證施治方法。

5.1 健脾益氣，化濕止瀉

《脾胃論·脾胃盛衰論》有“百病皆由脾胃衰而生也”，又有《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》“四季脾旺不受邪”。脾為之衛(wèi)，脾土健則保護機體免受外邪侵襲；脾胃為氣機升降之樞紐，脾主運化，脾健則水液疏布正常，氣機通暢。反之，外邪易感，進一步損傷脾土，脾運化功能失常，氣機阻滯，水液內(nèi)停，濕濁內(nèi)生。故有“治濕不治脾，非其治也”，應(yīng)當健脾益氣，化濕止瀉。王靜宇等[14]研究證實IBS-D脾虛濕盛證患者使用參苓白術(shù)散加減治療，臨床療效顯著。王萌等[15]研究證實健脾合劑可能通過調(diào)控絲裂原活化蛋白激酶信號通路等在治療IBS-D過程中發(fā)揮保護作用。

5.2 補脾瀉肝，祛濕止瀉

《醫(yī)學入門》曰：“肝與大腸相通”。五行相生相克，肝氣有余，過度制約脾，致使脾氣受損。表現(xiàn)為肝疏泄功能失常影響脾升清功能，清氣不升，滯留中焦，水谷不分，清濁不別，則出現(xiàn)IBS-D“痛瀉”的臨床癥狀。故對于此類IBS-D，應(yīng)治以補脾瀉肝，祛濕止瀉。周玉宏等[16]明確了疏肝安腸湯對于“肝郁”“脾虛”的核心療效，且研究發(fā)現(xiàn)疏肝安腸湯治療IBS-D起效快，癥狀改善明顯。風藥能燥濕、升陽、抗過敏，蓋風藥辛散輕靈，可順肝脾升發(fā)之特性，常選用柴胡、鉤藤、夜交藤、葛根等風藥治療本病，以迅速緩解IBS-D臨床癥狀[17]。

5.3 溫腎健脾，固澀止瀉

《景岳全書》云：“泄瀉不愈，必自太陰傳于少陰”，又“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，即令人洞泄不止也”。久瀉不愈，必傷及腎，腎陽與脾陽關(guān)系密切，腎陽虛弱則不能溫潤脾土，從而影響體內(nèi)津液正常疏布，產(chǎn)生濕濁。脾腎陽虛是泄瀉的重要病機，也是其遷延難愈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。《濟生方》治瀉：“補脾不如補腎，腎氣若壯，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和中焦自治”。故臨床上治以溫腎健脾，固澀止瀉。曹增等[18]根據(jù)IBS-D病因病機提出溫腎健脾調(diào)樞法，臨床選用四神丸化裁加減而成的溫腎健脾調(diào)樞方治療IBS-D，能夠提高臨床治愈率，降低復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量。胡朋等[19]應(yīng)用四神丸合附子理中湯加減治療IBS-D，能減輕患者臨床癥狀，改善患者腸內(nèi)菌群，提高臨床療效。陳歡等[20]總結(jié)溫腎健脾法治療IBS-D的作用機制可能與其降低內(nèi)臟敏感、調(diào)節(jié)腦腸互動、調(diào)控機體免疫及減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)。

“脾在志為思，思出于心，而脾應(yīng)之”。脾土受損，常損及心，故IBS-D患者常伴隨焦慮、抑郁等心理狀態(tài)異常。心主神志，故應(yīng)寧心安神，調(diào)節(jié)IBS-D患者心理狀態(tài)。王佳薇等[21]研究發(fā)現(xiàn)寧心安神法對心理應(yīng)激致腸易激綜合征大鼠的內(nèi)臟高敏感性有一定的調(diào)節(jié)作用。IBS-D患者久病致脾腎陽衰，寒從中生，加之濕濁阻滯氣機，泄瀉日久，則出現(xiàn)寒凝血瘀之證。故IBS-D癥狀長期無法緩解，久病不愈，水濕痰濁易阻滯腸絡(luò)，致氣機升降失調(diào)，血液運行不暢，瘀血阻滯腸絡(luò)，納運失常，水谷停滯，清濁不分，混雜而下致泄瀉。故以“血活津門無擋，水出瀉止”為理論基礎(chǔ)，以活血化瘀通絡(luò)法為治則，淤血去，陰寒除，中陽之氣隨之而升，故久瀉止[22]。這為臨床中醫(yī)治療IBS-D提供新思路。

6 結(jié)語

IBS-D一直是國內(nèi)外研究的熱點、重點疾病，因發(fā)病機制不清和缺乏準確的治療靶點，臨床上只能選擇常規(guī)藥物對癥治療，短暫緩解腹痛、腹瀉或兼夾癥狀，效果欠佳。又常因飲食刺激或精神心理等因素誘發(fā)，不能從根本上為患者消除困擾，嚴重影響患者日常生活。本文強調(diào)濕濁是IBS-D發(fā)生的主要病理因素，進而闡釋化濕法在治療IBS-D中的重要性。腸道菌群失衡被指出是IBS-D發(fā)病的重要特征之一，并探討化濕中藥及方劑對腸道菌群的作用，以此為基礎(chǔ)提出以腸道菌群為切入點進行治療IBS-D的觀點。然而，目前中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)腸道菌群及其代謝產(chǎn)物治療IBS-D的機制研究明顯不足。針對上述問題，需要更深入地探討中醫(yī)藥在這一領(lǐng)域的作用機制，以提供更科學、更有效的治療方法。具體而言，可以從以下幾個方面進行進一步的研究，①中醫(yī)藥對腸道菌群的調(diào)節(jié)作用機制：運用現(xiàn)代生物學、微生物學等技術(shù)手段，深入研究中藥對腸道菌群的調(diào)節(jié)作用機制。通過分析中藥對關(guān)鍵菌群的選擇性影響、對菌群代謝產(chǎn)物的調(diào)節(jié)作用等，揭示中醫(yī)藥調(diào)節(jié)腸道菌群的分子機制。②中醫(yī)藥與腸道菌群代謝產(chǎn)物之間的相互作用：研究中醫(yī)藥對腸道菌群代謝產(chǎn)物的影響，探討中藥對菌群代謝產(chǎn)物如短鏈脂肪酸等的調(diào)節(jié)作用。這有助于理解中醫(yī)藥通過調(diào)節(jié)腸道菌群代謝產(chǎn)物而影響腸道健康的機制。③建立公認的病證結(jié)合模型：結(jié)合臨床實踐，建立公認的IBS-D病證結(jié)合模型，包括不同證型的患者在腸道菌群方面的特點及與臨床癥狀的關(guān)系。這有助于更準確地指導中醫(yī)藥治療的個體化和精準化。④運用多組學研究技術(shù)和手段：運用多組學研究技術(shù)如轉(zhuǎn)錄組學、代謝組學等，全面分析IBS-D患者與健康人群的腸道菌群的結(jié)構(gòu)和功能差異，找出與疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)的關(guān)鍵菌群和代謝產(chǎn)物。通過上述研究，可以更加深入地理解中醫(yī)藥治療IBS-D的作用機制，為臨床實踐提供更科學、更有效的治療方案，并為中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)腸道菌群方面的應(yīng)用提供更可靠的科學依據(jù)。

綜上所述，需要進一步深入研究中醫(yī)藥調(diào)節(jié)腸道菌群治療IBS-D的機制，以期為患者提供更好的治療效果，為中醫(yī)藥在治療IBS-D方面的應(yīng)用提供更可靠的科學依據(jù)。