潘文晴 張莉 范彩麗

Research progress on application of pre?rehabilitation in preventing dislocation of prostheses after hip arthroplasty

PAN Wenqing， ZHANG Li， FAN Caili

School of Nursing， Zunyi Medical University， Guizhou 563000 China

Corresponding Author ?ZHANG Li， E?mail： zhli8523@163.com

Keywords??pre?rehabilitation；?hip arthroplasty；?dislocation；?influencing factors；?nursing

摘要??通過對預(yù)康復(fù)的概念，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的危害、相關(guān)因素，預(yù)康復(fù)在預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的干預(yù)措施等進(jìn)行綜述，為臨床早期識別髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位以及開展相關(guān)臨床護(hù)理干預(yù)提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞??預(yù)康復(fù)；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；假體脫位；影響因素；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.019

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（hip arthroplasty）是治療各種原因引起的髖關(guān)節(jié)功能減退或喪失的重要手術(shù)，可有效改善髖關(guān)節(jié)功能，緩解關(guān)節(jié)疼痛，提高病人生活質(zhì)量^[1?2]。隨著我國人口老齡化加劇，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)量呈逐年遞增且病人呈年輕化態(tài)勢^[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，髖關(guān)節(jié)置換病人在術(shù)后早期受多種因素影響極易發(fā)生假體脫位^[4?5]。研究顯示，初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位率約為5.6%，翻修術(shù)后第1年的脫位率可高達(dá)75%^[6?7]。假體脫位不僅加重病人的身體創(chuàng)傷，同時(shí)也給病人家庭及社會帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)^[8]。近年來，預(yù)康復(fù)理念發(fā)展迅速，并被運(yùn)用于不同領(lǐng)域的外科手術(shù)^[9]，以優(yōu)化術(shù)前管理，改善術(shù)后康復(fù)效果，降低術(shù)后并發(fā)癥。本研究主要論述預(yù)康復(fù)在預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位中的應(yīng)用，旨在為臨床護(hù)理干預(yù)提供參考依據(jù)^[10]。

1 ?預(yù)康復(fù)的概述

預(yù)康復(fù)理念是在術(shù)前優(yōu)化的基礎(chǔ)上提出的術(shù)前管理新策略，即在術(shù)前階段對個(gè)體營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、心理等進(jìn)行干預(yù)，以增強(qiáng)個(gè)體功能儲備，優(yōu)化其應(yīng)激能力，減少術(shù)后并發(fā)癥^[11]。隨著預(yù)康復(fù)理念不斷發(fā)展，其在預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體脫位的價(jià)值愈加凸顯。Ljungqvist等^[12]結(jié)合多篇研究證實(shí)在不同領(lǐng)域外科手術(shù)中，術(shù)前干預(yù)可以縮短老年病人及虛弱人群的住院時(shí)間，降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。Punnoose等^[13]研究也指出，在骨科大手術(shù)前進(jìn)行預(yù)康復(fù)可有效促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。國內(nèi)也有多名學(xué)者提出，預(yù)康復(fù)可改善病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥^[14?15]，包括術(shù)后假體脫位^[16?17]。Wang等^[18]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前進(jìn)行預(yù)康復(fù)干預(yù)的病人其血小板、白蛋白、血紅蛋白水平高于傳統(tǒng)干預(yù)病人，而接受傳統(tǒng)干預(yù)的病人，其白細(xì)胞、血沉、D?二聚體水平均低于術(shù)前進(jìn)行預(yù)康復(fù)干預(yù)病人。劉子嘉等^[19]通過檢索多篇文獻(xiàn)，進(jìn)一步提出術(shù)前4～8周是實(shí)施預(yù)康復(fù)的最佳時(shí)間。

2 ?人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的危害

2.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位易復(fù)發(fā)，且提高術(shù)后病人死亡率

Blanco等^[20]通過回顧多中心研究證實(shí)假體脫位的復(fù)發(fā)率與其死亡率呈正相關(guān)，且在研究中指出髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1年內(nèi)假體脫位復(fù)發(fā)率為26.15%，且在1年內(nèi)發(fā)生多次假體脫位的病人死亡率達(dá)到60.6%。

2.2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位病人EuroQol健康指數(shù)量表（EQ?5D）和髖關(guān)節(jié)殘疾和骨關(guān)節(jié)炎結(jié)局量表（HOOS）評分較低

Hermansen等^[21]研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期假體脫位病人的EQ?5D評分及HOOS評分均明顯低于未脫位病人，且即使脫位發(fā)生較晚，HOOS評分仍處于較低水平。EQ?5D包括EQ?5D和效用指數(shù)值集，問卷分為健康狀況描述系統(tǒng)和視覺模擬量表（VAS）兩部分，根據(jù)問卷健康狀況描述系統(tǒng)的應(yīng)答數(shù)據(jù)，可使用效用指數(shù)值集換算出EQ?5D健康效用值得分。根據(jù)特定效用指數(shù)值集計(jì)算的效用指數(shù)代表了受試者的健康狀況在相應(yīng)人群眼中的好壞程度^[22]。HOOS是評估髖關(guān)節(jié)疾病評估的可靠工具，該量表包括疼痛、癥狀和僵硬、功能和日常生活、生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)和娛樂活動(dòng)5個(gè)維度，各維度100分表示髖關(guān)節(jié)功能正常，0分表示髖關(guān)節(jié)最大限度的功能障礙。HOOS總分為各維度得分之和，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期假體脫位病人的EQ?5D評分及HOOS評分均明顯低于未脫位病人，說明術(shù)后早期脫位病人的健康狀況及髖關(guān)節(jié)功能較未脫位病人差^[23?24]。

2.3 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人假體脫位與關(guān)節(jié)翻修密切相關(guān)，極大增加醫(yī)療成本

陳斌斌等^[25]基于2015—2017年我國北京、上海、廣東等11個(gè)省市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽樣數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)多為假體脫位病人的唯一選擇，且翻修術(shù)后病人住院天數(shù)延長約5 d，平均住院費(fèi)用增加約17 531.74元。與初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)平均成本高出25%，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間更長。研究發(fā)現(xiàn)，因術(shù)后假體脫位而行翻修術(shù)的病人平均總費(fèi)用為（10 895±5 476）英鎊^[26]。綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位對病人生命質(zhì)量危害大，翻修術(shù)后住院時(shí)間延長、費(fèi)用更高。

3 ?髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的相關(guān)因素

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生假體脫位的因素呈多樣化，國內(nèi)外學(xué)者觀點(diǎn)有所差異。朱東明等^[27]通過檢索1970年1月—2019年9月相關(guān)文獻(xiàn)得出，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位相關(guān)因素主要有年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、神經(jīng)肌肉病變、腰骶部疾病、髖關(guān)節(jié)變性病因、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、術(shù)后體位管理及運(yùn)動(dòng)等。假體選擇被認(rèn)為是影響術(shù)后假體脫位的重要因素之一，王曉東等^[28]研究發(fā)現(xiàn)，雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)假體可提供良好的初始穩(wěn)定性及中期穩(wěn)定性，骨長入快，假體脫位率低，術(shù)后運(yùn)動(dòng)范圍恢復(fù)良好，適用于65歲以上及有高術(shù)后脫位風(fēng)險(xiǎn)的較年輕的病人。孔天天等^[29]認(rèn)為，生物型假體比骨水泥型假體髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更好，假體穩(wěn)定性較高，并發(fā)癥發(fā)生率低。李建國等^[30?34]則認(rèn)為，相較于非骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)，骨水泥型人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對于高齡股骨頸骨折病人的手術(shù)效果更好，具有臨床癥狀改善快、預(yù)后好、相關(guān)并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于老年股骨頸骨折的治療。馬超等^[35]認(rèn)為，骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、生物型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均可應(yīng)用于老年移位型股骨頸骨折的臨床治療，但骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)近期療效優(yōu)于生物型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，而生物型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期療效優(yōu)于骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。謝偉等^[36]比較老年股骨頸骨折應(yīng)用骨水泥型、生物型或混合型假體行全髖關(guān)節(jié)置換的治療效果，發(fā)現(xiàn)混合型髖關(guān)節(jié)假體在老年全髖關(guān)節(jié)置換應(yīng)用中具有良好的治療效果。Koch等^[37]認(rèn)為，陶瓷頭和鈦套是修訂人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全替代方案；王宏亮等^[38]也發(fā)現(xiàn)，第四代納米復(fù)合陶瓷假體可最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，術(shù)后未見明顯并發(fā)癥。白景棠等^[39?41]指出，術(shù)前低白蛋白血癥與術(shù)后假體脫位發(fā)生率高有關(guān)。Kostewicz等^[42]認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期（3個(gè)月內(nèi)）假體脫位的主要因素包括病人依從性不強(qiáng)、術(shù)區(qū)瘢痕、抵抗力不足、過度運(yùn)動(dòng)等；晚期假體脫位主要與病人運(yùn)動(dòng)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)、代謝、心臟病等導(dǎo)致其發(fā)生繼發(fā)性損傷有關(guān)；此外，該研究還認(rèn)為體力活躍病人、乙醇和藥物濫用史病人、精神病病人、髖周肌肉力量薄弱病人、髖關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)畸形或雙側(cè)病理性髖關(guān)節(jié)病人、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、肥胖病人等發(fā)生術(shù)后假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)更高。綜上所述，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生假體脫位的因素較為復(fù)雜，且不同因素之間可能相互影響。

4 ?預(yù)康復(fù)對預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體脫位的影響

國內(nèi)外醫(yī)護(hù)人員作為髖關(guān)節(jié)置換病人治療的實(shí)施者、手術(shù)的開展者，也是風(fēng)險(xiǎn)因素的把控者，以風(fēng)險(xiǎn)因素為導(dǎo)向，從預(yù)康復(fù)不同角度做出了不一樣的探索。術(shù)前護(hù)理人員通過預(yù)康復(fù)對病人實(shí)施功能鍛煉（髖周功能鍛煉和呼吸功能鍛煉）、體重管理、營養(yǎng)支持、健康教育等能夠有效增強(qiáng)髖周肌肉力量、提高下肢肌肉質(zhì)量、改善體內(nèi)血液成分，從而防止術(shù)后感染，緩解疼痛，提高病人依從性，延長髖關(guān)節(jié)術(shù)后假體的壽命，減少術(shù)后假體脫位的發(fā)生。

4.1 術(shù)前肌肉力量、呼吸等功能訓(xùn)練可預(yù)防術(shù)后假體脫位

有學(xué)者認(rèn)為，髖部神經(jīng)肌肉病變、臀中肌廣泛損傷及翻修等極易發(fā)生假體脫位的病人術(shù)后機(jī)體活動(dòng)能力較低，應(yīng)術(shù)前通過準(zhǔn)確評估，加強(qiáng)外展肌收縮鍛煉，重建其功能，從而避免術(shù)后假體脫位^[43]。早期負(fù)重訓(xùn)練、規(guī)范化功能鍛煉可促進(jìn)病人的血液循環(huán)，從而減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生^[44]。也有學(xué)者強(qiáng)調(diào)，應(yīng)以提高肌肉力量和關(guān)節(jié)功能的訓(xùn)練為主，如股四頭肌、臀大肌、臀中肌等長收縮、踝泵運(yùn)動(dòng)等^[45]。楊玉玲等^[46?47]進(jìn)一步證實(shí)牽拉聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)可有效改善肌肉力量及運(yùn)動(dòng)耐力，進(jìn)而預(yù)防假體脫位。此外，Musumeci等^[48?50]發(fā)現(xiàn)，肌肉鍛煉本身可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增強(qiáng)肌肉質(zhì)量。Zhang等^[51?52]也認(rèn)為，術(shù)前肌力鍛煉可提高步行穩(wěn)定性，預(yù)防跌倒相關(guān)的假體脫位。王莉麗等^[53]認(rèn)為，外科手術(shù)前進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練可提高病人術(shù)后活動(dòng)耐力。朱亮等^[54]研究也證實(shí)，髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)前在運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加呼吸功能鍛煉，可提高其整體機(jī)能，改善術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐力，從而降低脫位的發(fā)生率。

4.2 術(shù)前體重管理在預(yù)防術(shù)后假體脫位中起重要作用

體質(zhì)指數(shù)過高或過低均會提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染發(fā)生率^[55?57]、影響假體周圍骨骼質(zhì)量^[58?59]，從而增加假體脫位發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，針對不同人群設(shè)定體重管理目標(biāo)，將體質(zhì)指數(shù)控制在20～30 kg/m²，可有效減少手術(shù)部位感染的發(fā)生、降低術(shù)后假體脫位的發(fā)生率^[60]。

4.3 營養(yǎng)支持可通過改善病人衰弱從而防止術(shù)后假體脫位

胡雁真等^[61?63]認(rèn)為，術(shù)前營養(yǎng)不良是病人骨質(zhì)疏松、肌力下降、病人衰弱的原因之一，術(shù)前通過實(shí)施飲食護(hù)理可改善病人全身營養(yǎng)狀況，減少手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后脫位發(fā)生率。此外，術(shù)前正確評估髖關(guān)節(jié)置換病人白蛋白水平并及時(shí)處理，有利于減少術(shù)后假體脫位風(fēng)險(xiǎn)^[39?41]。陳愛珍等^[64]認(rèn)為，煮熟的雞蛋清聯(lián)合袋裝牛奶食譜可改善低白蛋白血癥。治療原發(fā)疾病，同時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持，使病人血漿白蛋白>35 g/L，前白蛋白>200 mg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白>2.5 g/L，以改善病人營養(yǎng)狀態(tài)^[65]。

4.4 輔助工具

有效的輔助工具可幫助病人術(shù)后體位擺放，與早期假體脫位關(guān)系密切。病人平臥或側(cè)臥時(shí)使用下肢多功能枕可有效防止髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后因過度屈曲、內(nèi)收、外旋和外旋而引起假體脫位^[66]。下肢多功能牽引器的使用能夠有效改善病人術(shù)后下肢血運(yùn)^[67]。運(yùn)用“Ｕ”型防垂足墊可以使患肢呈外展中立位，防止脫位^[68]。我國多位學(xué)者認(rèn)為，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用腋式拐杖助行能夠提高假體穩(wěn)定性，減輕疼痛，提高病人的預(yù)后質(zhì)量^[69?72]。趙麗等^[73]則認(rèn)為，框架式助行器腋式拐杖和框架式助行器在提高髖關(guān)節(jié)功能狀況方面療效無差異，但在降低人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后病人早跌倒率、減少股骨柄假體下沉、提高假體穩(wěn)定性、減輕髖關(guān)節(jié)疼痛和提高生活質(zhì)量方面，框架式助行器可具有更好的療效。在臨床中，針對病人個(gè)人情況合理選擇輔助器械，可以防止髖關(guān)節(jié)過度外旋、屈曲，降低術(shù)后跌倒率。

4.5 多途徑、多元化健康教育可預(yù)防術(shù)后假體脫位

健康教育與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人跌倒呈正相關(guān)關(guān)系。正確的術(shù)前預(yù)康復(fù)可通過術(shù)前健康教育及心理護(hù)理提高病人的認(rèn)知水平及依從性，使病人術(shù)后更好地配合鍛煉及治療^[74?75]。有研究者將口令操應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換病人功能鍛煉的宣教中，增加健康宣教的通俗性^[76]。王月虹等^[77]將回授法結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談健康教育模式應(yīng)用于全髖置換術(shù)后病人的康復(fù)訓(xùn)練中，可提高病人的康復(fù)訓(xùn)練依從性和關(guān)節(jié)功能。微視頻宣教結(jié)合居家隨訪已被證實(shí)可提高髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度，降低其術(shù)后假體脫位的發(fā)生率^[78]。模擬居家環(huán)境下自我護(hù)理模式能夠提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的出院準(zhǔn)備度，提高其自我護(hù)理能力，預(yù)防術(shù)后假體脫位^[79?80]。吸煙是傷口愈合延遲和連續(xù)感染的主要原因^[81]，因此，術(shù)前戒煙教育對預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后感染及假體脫位同樣重要。

5 ?總結(jié)與展望

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后受多種因素影響，術(shù)后易發(fā)生假體脫位，這給病人帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)也給臨床護(hù)理帶來了極大挑戰(zhàn)。術(shù)前預(yù)康復(fù)能提高病人身體機(jī)能，降低術(shù)后假體脫位的發(fā)生。隨著預(yù)康復(fù)理念迅速發(fā)展，臨床預(yù)康復(fù)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)也日益引起學(xué)者的關(guān)注，如何在借鑒國內(nèi)外先進(jìn)理念，立足責(zé)任制整體護(hù)理模式基礎(chǔ)上與臨床預(yù)康復(fù)團(tuán)隊(duì)相結(jié)合，探索適合我國髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的預(yù)康復(fù)護(hù)理模式值得進(jìn)一步思考。

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（收稿日期：2023-07-04；修回日期：2024-05-20）

（本文編輯?曹妍）