唐靜 章馨 陶云 王娟

Nursing of a case of pernicious placenta previa complicated with DIC after bilateral iliac artery balloon occlusion combined with cesarean section

TANG Jing，ZHANG Xin，TAO Yun，WANG JuanWomen′s Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing Women and Children′s Healthcare Hospital，Jiangsu 210004 ChinaCorresponding Author WANG Juan，E-mail：249854476@qq.com

Keywords ?pernicious placenta previa;internal iliac artery balloon;cesarean section;disseminated intravascular coagulation;nursing

摘要 ?總結(jié)1例兇險(xiǎn)性前置胎盤行雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的護(hù)理。通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的聯(lián)合診治及護(hù)理，病人病情平穩(wěn)出院。隨訪半年，病人狀況良好。

關(guān)鍵詞 ?兇險(xiǎn)性前置胎盤；骼內(nèi)動(dòng)脈球囊；剖宮產(chǎn)；彌散性血管內(nèi)凝血；護(hù)理

doi： ?10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.032

兇險(xiǎn)性前置胎盤易導(dǎo)致胎盤粘連、胎盤植入、大出血，威脅母嬰生命安全，是產(chǎn)科危急重癥之一 ?［1-2］ 。兇險(xiǎn)性前置胎盤若發(fā)生出血，易引發(fā)休克及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） ?［3］ 。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)是一種介入治療方式，應(yīng)用于臨床兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的防治。盡管該手術(shù)方式已得到越來越廣泛的應(yīng)用，但其效果尚存在一定爭議。有研究指出，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)術(shù)后可能會(huì)引起動(dòng)脈栓塞、腹壁下血腫、感染，嚴(yán)重者可引起DIC，進(jìn)而導(dǎo)致全身重要臟器功能障礙，威脅病人生命。本研究總結(jié)了1例兇險(xiǎn)性前置胎盤行雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁下血腫并發(fā)DIC病人的護(hù)理?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

病人，女，39歲，2022年2月5日因“停經(jīng)37 ?+1 周，中央性前置胎盤，胎盤植入？瘢痕子宮，妊娠糖尿病”收住入院，葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）提示：空腹血糖 5.50 mmol/L ，服糖后1 h血糖9.10 mmol/L、2 h血糖7.16 mmol/L。彩超顯示中央性前置胎盤狀態(tài)。一般情況：體溫36.6 ℃，脈搏86/min，呼吸18/min，血壓122/74 mmHg。產(chǎn)科檢查：宮底高度劍突下三橫指，先露頭，未定，左枕前，胎心137/min。未捫及宮縮，宮口未開，胎膜未破，無陰道流血，雙下肢無水腫。2022年2月7日因“中央性前置胎盤，胎盤植入，瘢痕子宮”在氣管插管全身麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置管，置入球囊，入手術(shù)室后行一側(cè)橈動(dòng)脈置管，術(shù)中娩出一女活嬰，重2 900 g，新生兒Apgar評(píng)分：出生后1 min和5 min均為10分，羊水清，量約500 mL。子宮收縮差，予按摩子宮，縮宮素靜脈輸注，卡貝縮宮素注射液100 μg靜脈輸注，卡前列素氨丁三醇注射液250 μg宮體肌注后在宮腔填塞紗條1根壓迫止血，術(shù)中出血約910 mL，尿量220 mL。術(shù)畢拔除雙髂內(nèi)動(dòng)脈球囊導(dǎo)管及雙股動(dòng)脈鞘管。2022年2月7日14：30心率95～108/min，自訴腰酸，查看病人貧血貌，面色眼瞼微白，腹部傷口滲血，右腹股溝皮膚有藍(lán)紫色瘀斑，腹部傷口上方有5 cm×5 cm腫塊，查血紅蛋白65 g/L;血漿凝血酶原時(shí)間14.3 s，凝血酶 原標(biāo)準(zhǔn)化比值1.26，活化部分凝血活酶時(shí)間32.8 s， 血清腦鈉肽（BNP）1 071 pg/mL，產(chǎn)后24 h出血量共 7 579 ?mL。術(shù)后診斷：兇險(xiǎn)性前置胎盤、腹壁下血腫、產(chǎn)后出血、DIC。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

術(shù)后病人腰酸，查體后緊急床邊B超顯示“腹壁下血腫”，即刻在全身麻醉下行腹壁下血腫清除術(shù)（二次手術(shù)），予拆除子宮原縫線，取出宮腔紗條，再次宮腔填塞紗條1根后關(guān)閉子宮，宮體注射卡前列素氨丁三醇注射液250 μg，吸除腹腔積血。組建多學(xué)科聯(lián)合診治（MDT）團(tuán)隊(duì)，遵醫(yī)囑加快輸液補(bǔ)充血容量，采集血標(biāo)本，輸注人纖維蛋白原，暫停鎮(zhèn)痛泵；予地塞米松10 mg靜脈推注，氨甲環(huán)酸靜脈輸注，加壓輸血：懸浮紅細(xì)胞27 U，血漿3 625 mL，冷沉淀20.25 U，血小板 2 U ，人纖維蛋白原5 g。予面罩吸氧6 L/min，小劑量呋塞米持續(xù)泵入改善肺功能，預(yù)防短期大量輸血的心肺損傷，保證出量超入量，術(shù)后置管6根，同時(shí)給予抗感染及補(bǔ)鉀、鐵劑對(duì)癥治療。術(shù)后1 d予那曲肝素鈣注射液抗凝預(yù)防血栓，病人少量飲水，乳果糖口服促進(jìn)腸蠕動(dòng)，術(shù)后2 d進(jìn)食，嘔吐500 mL消化液樣液體，禁食并靜脈補(bǔ)液后胃部不適感未緩解，遵醫(yī)囑給予奧美拉唑靜脈輸注后緩解，術(shù)后3 d病人肛門排氣，自解大便1次。由重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）轉(zhuǎn)回普通病區(qū)治療，術(shù)后10 d病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 組建多學(xué)科聯(lián)合診治團(tuán)隊(duì)，實(shí)施充分的術(shù)前準(zhǔn)備

組建MDT小組，包括婦產(chǎn)科、兒科、內(nèi)科、麻醉科、介入科、超聲科及輸血科的醫(yī)護(hù)人員。由2名N3級(jí)護(hù)士開展連續(xù)性護(hù)理，全程參與MDT病例討論，制訂精細(xì)的護(hù)理計(jì)劃。經(jīng)過MDT團(tuán)隊(duì)討論后，實(shí)施雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈封堵聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，麻醉科充分評(píng)估后采用氣管插管全身麻醉方式，備好新生兒復(fù)蘇用物，通知兒科醫(yī)生到場，并做好新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備工作，病人術(shù)中宮腔填塞紗條1根壓迫止血，術(shù)畢拔除雙髂內(nèi)動(dòng)脈球囊導(dǎo)管及雙股動(dòng)脈鞘管。

2.2 早期識(shí)別出血征象，重視病人主訴感受

病人早期生命體征平穩(wěn)，僅自訴腰酸。腰酸也需考慮是否為腹腔內(nèi)出血的早期癥狀，入室后多人協(xié)助調(diào)整布中單和沙袋的位置，保持床單元平整，關(guān)注腰酸的癥狀有無緩解或加重。護(hù)士嚴(yán)密觀察腹部有無壓痛反跳痛；評(píng)估顯性及隱性出血，檢查宮縮情況和宮底高度，按摩子宮，判斷有無宮腔積血、有無隱匿性軟產(chǎn)道損傷。病人術(shù)后心率95～108/min，自訴腰酸無緩解，按壓宮底拒按，查看腹部傷口上方有5 cm×5 cm腫塊，打開多頭帶查看腹部傷口滲血，右腹股溝皮膚有藍(lán)紫色瘀斑（皮下血腫、腹股溝血腫），自訴不能自解小便，護(hù)士查看尿管有血尿引出，病人術(shù)后2 h陰道流血量22 mL，術(shù)后3 h ICU轉(zhuǎn)出前稱重陰道流血量為180 mL。遵醫(yī)囑加快輸液速度，保暖、休克臥位，采集血標(biāo)本，協(xié)助醫(yī)生行床邊B超，加壓輸液及輸血，暫停鎮(zhèn)痛泵；緊急送手術(shù)室。

2.3 合理安排液體復(fù)蘇，積極糾正DIC

病人術(shù)畢復(fù)查血紅蛋白65 g/L，血漿凝血酶原時(shí)間14.3 s，凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比值1.26，活化部分凝血活酶時(shí)間32.8 s。病人產(chǎn)科DIC評(píng)分13分，應(yīng)啟動(dòng)大量輸血程序（massive transfusion protocol，MTP），按MTP確定輸入血液成分種類及數(shù)量。學(xué)界目前強(qiáng)調(diào)固定比例的紅細(xì)胞-新鮮冰凍血漿-血小板輸入。初始輸血的比例推薦1∶1∶1（10 U紅細(xì)胞懸液+1 000 mL新鮮冰凍血漿+1 U機(jī)采血小板） ?［4］ 。輸注過程中嚴(yán)密監(jiān)測以下指標(biāo)：1）意識(shí)、心率、平均動(dòng)脈壓等；2）尿量情況；3）全身皮膚黏膜有無出血、滲血；4）做好局部保暖（預(yù)防低體溫加重凝血功能異常）；5）跟蹤實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，預(yù)防電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。病人輸血量較大，可對(duì)輸血的肢體進(jìn)行保暖以預(yù)防靜脈痙攣。保持身體溫暖，采用專門設(shè)計(jì)的加壓輸血器，由專人護(hù)理。采取低血壓復(fù)蘇措施后，病人平均動(dòng)脈壓維持在55～65 mmHg。

2.4 嚴(yán)密觀察出血情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測病情變化

密切觀察病人陰道流血量，腹腔引流液及腹壁血腫的變化，病人術(shù)后第1天腹腔引流液125 mL，色暗紅，術(shù)后第2天腹腔引流液200 mL，色淡紅，引流量明顯增多，考慮與病人術(shù)后活動(dòng)增加、體位改變、使用腹壓等因素有關(guān)。護(hù)理措施：1）護(hù)士每小時(shí)觀察引流液的量、顏色、性狀，引流管有無阻塞或脫落；2）保持引流通暢，每班次由上至下捏擠引流管可防止堵塞，快速擠壓后兩手同時(shí)松開，反復(fù)操作，可減輕病人的疼痛；3）病人每次活動(dòng)后均需檢查引流管，防折疊、扭曲導(dǎo)致引流不暢。孕婦腹壁血腫范圍未見擴(kuò)大，病人術(shù)后2 d肛門已排氣，無腹痛、腹脹、腹膜刺激征等癥狀，腹腔引流液色淡紅。

2.5 加強(qiáng)多管道管理，嚴(yán)防管道并發(fā)癥

病人術(shù)后置管6根：吸氧管1根、尿管1根、腹腔引流管1根、皮下引流管1根、橈動(dòng)脈置管1根、右頸內(nèi)靜脈置管1根。非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分9分（高危），21：00至次日07：00為高危時(shí)段。發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)主要與夜班護(hù)士數(shù)量比白班少、護(hù)士警惕性下降、未掌握導(dǎo)管維護(hù)方法、病人睡眠時(shí)肢體缺乏有效的約束等有關(guān)。因此，要做好各類導(dǎo)管護(hù)理。1）有效固定：頸靜脈置管可采用雙貼膜固定法，封閉了貼膜與貼膜、貼膜和對(duì)應(yīng)皮膚之間以及導(dǎo)管引出段與貼膜之間的間隙，平躺時(shí)不超過腋中線；引流管采取無張力固定，防止?fàn)坷?）防止堵塞：采用足夠的沖洗液按1～3 mL/h的速度持續(xù)沖洗管道。3）更換頻率與注意事項(xiàng)：頸靜脈置管雙貼膜7 d更換1次，撕膜時(shí)輕柔，用生理鹽水濕潤敷料；每周更換引流袋2次，更換前夾閉引流管。4）防止感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，做好手衛(wèi)生，每日更換床單、被套，遵醫(yī)囑使用抗生素，4 h監(jiān)測1次體溫變化，監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原結(jié)果。病人監(jiān)護(hù)期間各管道通暢，未發(fā)生非計(jì)劃拔管，未發(fā)生感染。

2.6 嚴(yán)防血栓形成

病人妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表血栓評(píng)分3分，高危。1）補(bǔ)充水分及運(yùn)動(dòng)：建議哺乳期女性每天攝入2.6 L液體 ?［5］ ；適量飲水，保證正確的踝泵運(yùn)動(dòng)及床上活動(dòng)；2）機(jī)械預(yù)防：彈力襪主要用于術(shù)后即刻預(yù)防下肢充血；3）藥物預(yù)防：2月8日遵醫(yī)囑予那曲肝素鈣4 100 U皮下注射，實(shí)行一問（每班詢問病人有無胸悶、氣喘，雙腿是否有酸脹、疼痛感）、二看（每班查看病人腿圍是否一致，雙腿相差2 cm以上有臨床意義）、三做到（指導(dǎo)、協(xié)助病人穿血栓彈力襪，每天做5～8組踝泵運(yùn)動(dòng)；觀察病人用藥后有無出血傾向）、四跟蹤（每班跟蹤輔助檢查的結(jié)果，特別是D-二聚體的變化，病人每日入量約2 000 mL）。病人D-二聚體呈下降態(tài)勢（術(shù)后1 d＞40.00 mg/L，術(shù)后2 d 13.26 mg/L，術(shù)后3 d 5.76 mg/L），術(shù)后3 d B超顯示，雙下肢未見血栓形成。

2.7 大量輸血并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

有學(xué)者提出，對(duì)于產(chǎn)后失血性休克可采用限制性液體復(fù)蘇，其目標(biāo)是避免收縮壓快速升高導(dǎo)致的血凝塊破裂脫落，以及凝血因子、血小板和纖維蛋白原稀釋導(dǎo)致的凝血功能障礙 ?［6］ 。對(duì)于非控制性失血性休克，應(yīng)限制液體復(fù)蘇量（30～80 mL/kg），保障機(jī)體血壓維持在較低水平（平均動(dòng)脈壓≥40 mmHg），直至徹底止血。BNP濃度用于監(jiān)測液體復(fù)蘇效果具有重要臨床意義。1）護(hù)士合理控制輸血速度，合理安排輸血順序，嚴(yán)密觀察病人的心率、血壓、中心靜脈壓、尿量等；2）保持室溫26～28 ℃，血液在室溫中自然復(fù)溫；給予病人保暖被褥，采用直腸測溫；3）觀察病人有無出血傾向，監(jiān)測出血、凝血指標(biāo)；4）補(bǔ)充電解質(zhì)，防止低鈣、高鉀引起手足抽搐、 心律失常等并發(fā)癥；5）監(jiān)測血?dú)夥治?，及時(shí)補(bǔ)充碳酸氫鈉，防止代謝性酸中毒。病人術(shù)后1 d血氧飽和度90%，面罩吸氧（6 L/min）后維持在96%～ 98%；繼續(xù)輸注懸浮紅細(xì)胞2 U同時(shí)予呋塞米以7 mL/h的速度持續(xù)泵入，預(yù)防短期大量輸 血所致的心肺損傷，輸血后復(fù)查：血紅蛋白100 g/L，血小板53×10 9 /L， 血清鉀水平3.13 mmol/L，BNP 234 pg/mL，予口服及靜脈補(bǔ)鉀，同時(shí)予抗炎縮宮素治療。 保證每日出量超出入量，術(shù)后1 d超出1 217 mL，術(shù)后2 d超出1 040 mL， ?術(shù)后 3 d超出237.6 mL，病人BNP逐漸趨于正常（術(shù)后1 d為1 071 pg/mL，術(shù)后2 d為1 146pg/mL， 術(shù)后3 d為281 pg/mL）。

2.8 促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)

病人胃腸功能障礙的原因：病人經(jīng)歷2次手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)口大，疼痛感強(qiáng)烈，活動(dòng)減少，術(shù)中麻醉藥及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用，手術(shù)創(chuàng)傷-促胃腸功能激素分泌抑制 ?［7］ ；病史原因：病人管路多限制了其活動(dòng)，病人血鉀低導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢。護(hù)理措施：1）活動(dòng)指導(dǎo)，每班指導(dǎo)病人踝泵運(yùn)動(dòng)1次或2次，指導(dǎo)病人定時(shí)翻身，夜間保證2 h翻身1次；2）咀嚼口香糖，白班指導(dǎo)病人咀嚼口香糖，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù) ?［8］ ；3）少量飲水，每班鼓勵(lì)病人少量多次飲水；4）口服乳果糖：術(shù)后1 d口服乳果糖（促進(jìn)腸蠕動(dòng)）。術(shù)后2 d病人反復(fù)自訴有饑餓感，測血糖為6.6 mmol/L，遵醫(yī)囑予進(jìn)食，病人訴肛門未排氣，聽診腸鳴音每分鐘1次或2次，夜間多次飲水，共500 mL，進(jìn)食稀飯50 mL，反復(fù)嘔吐約500 mL消化液樣液體，暫禁食，予靜脈補(bǔ)液；病人訴饑餓感不緩解，反復(fù)詢問是胃部不適感，遵醫(yī)囑 予奧美拉唑靜脈滴注后緩解，術(shù)后3 d病人訴肛門排氣，自解大便1次。

2.9 加強(qiáng)心理護(hù)理及健康指導(dǎo)，做好出院隨訪

本例病人由其丈夫陪同入院，其丈夫進(jìn)行生活照護(hù)，圍產(chǎn)期全程給予心理護(hù)理是治療成功的關(guān)鍵所在。入院時(shí)，對(duì)病人及其丈夫進(jìn)行心理測評(píng)，病人焦慮自評(píng)量表得分為66分，評(píng)為中度焦慮，其丈夫得分57分，評(píng)為輕度焦慮。根據(jù)病人及其家屬的心理狀態(tài)請心理咨詢門診會(huì)診，采用一系列積極心理干預(yù)措施幫助病人及其家屬重建健康心理，醫(yī)護(hù)人員以合適的言行舉止給病人及其家屬留下良好的第一印象，建立信任感，針對(duì)性地向病人及其家屬講清病情、圍產(chǎn)期注意事項(xiàng)，以及當(dāng)前母嬰情況，提高治療依從性。建立較好的社會(huì)支持系統(tǒng)，住院期間產(chǎn)婦及其丈夫情緒穩(wěn)定，主動(dòng)配合治療與護(hù)理，出院前再對(duì)其心理狀態(tài)評(píng)分，病人及其丈夫焦慮程度減輕。

2.10 產(chǎn)褥期護(hù)理

1）出院前全面評(píng)估病人及其家屬對(duì)血糖監(jiān)測、血常規(guī)、血壓監(jiān)測、低血糖反應(yīng)應(yīng)對(duì)措施等疾病知識(shí)的掌握程度；2）向病人及其家屬宣教控制體重與血糖、合理休息、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、食用含鐵豐富的高維生素、高蛋白飲食，避免跌倒，指出產(chǎn)褥期盆底功能訓(xùn)練的必要性等；3）要求病人遵醫(yī)囑服用補(bǔ)血藥物，不得自行增減藥量或停藥，定期內(nèi)分泌科和內(nèi)科復(fù)診，產(chǎn)后42 d后于本院產(chǎn)科復(fù)診；4）病區(qū)糖尿病?？谱o(hù)士每周電話隨訪病人1次，提供出院隨訪服務(wù)。

3 小結(jié)

醫(yī)護(hù)人員在病人術(shù)前成立MDT團(tuán)隊(duì)，制定周密的手術(shù)方案，護(hù)理人員早期發(fā)現(xiàn)腰酸等出血征象，及時(shí)查體，重視病人主訴，配合醫(yī)生合理安排液體復(fù)蘇，避免了大量輸血后并發(fā)癥的發(fā)生，細(xì)致地做好各類導(dǎo)管管理，有效規(guī)避了非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)，勤宣教與勤巡視也防止了下肢靜脈血栓或肺栓塞的發(fā)生，促進(jìn)病人的胃腸功能盡早恢復(fù)，使其重建健康的心理，提供出院后延續(xù)護(hù)理照護(hù)及隨訪，增加治療的信心和依從性，提高了病人的健康水平及生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-05-26；修回日期：2024-04-22）

（本文編輯 賈小越）